循環不全性脳症の治療

慢性脳循環不全の治療目標は、安定化、脳虚血の破壊過程の停止、進行速度の減速、機能補償の衛生機構の活性化、一次性脳卒中と再発性脳卒中の予防、主要な背景疾患および付随する身体的プロセスの治療です。

急性期（または増悪期）の慢性身体疾患の治療は必須とされています。なぜなら、このような背景から慢性脳循環不全の症状が著しく増加するからです。これらの症状は、代謝異常性脳症および低酸素性脳症と相まって臨床像を支配し始め、誤診、専門医のいない入院、そして不適切な治療につながります。

入院の適応

慢性脳血管不全症は、脳卒中や重篤な身体病変の発症によって病状が複雑化しない限り、入院の適応とはみなされません。さらに、認知機能障害のある患者を入院させ、通常の生活環境から引き離すことは、病状の悪化を招く可能性があります。慢性脳血管不全症の患者の治療は、外来診療および総合診療科で行います。脳血管疾患が循環性脳症のステージIIIに達した場合は、在宅ケアが必要となります。

脳血管不全の薬物治療

薬剤の選択は、上記の主な治療方針によって決まります。

慢性脳循環不全症における基礎療法の主な方向性は2つあると考えられています。一つは、心血管系の様々なレベル（全身、局所、微小循環）に作用して脳灌流を正常化すること、もう一つは、血小板による止血への関与です。これらの方向性はいずれも、脳血流を最適化すると同時に、神経保護機能も果たします。

根本的な病理学的プロセスに影響を及ぼす基本的な病因治療には、主に動脈性高血圧とアテローム性動脈硬化症の適切な治療が含まれます。

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降圧療法

適切な血圧を維持することは、慢性脳循環不全の症状を予防し、安定化させる上で重要な役割を果たします。文献には、血圧を正常化することで、血液中のガス組成に対する血管壁の適切な反応、高炭酸ガス血症および低炭酸ガス血症（血管の代謝調節）を回復させ、脳血流の最適化に影響を及ぼすという肯定的な効果に関する情報が記載されています。血圧を150～140/80 mmHgに維持することで、慢性脳循環不全患者の精神障害および運動障害の発症を予防できます。近年、降圧薬には神経保護作用、すなわち脳卒中や慢性脳虚血後の生存ニューロンを二次的な変性損傷から保護する作用があることが示されています。さらに、適切な降圧療法は、慢性の脳血管不全が背景にあることが多い一次性および再発性の急性脳血管障害の発症を予防するのに役立ちます。

脳構造の分断や、循環不全性脳症の主要な神経症候群の発症につながる顕著な「ラクナ状態」が発現する前に、早期に低血圧療法を開始することが非常に重要です。低血圧療法を処方する際には、血圧の急激な変動を避ける必要があります。慢性脳循環不全の発症に伴い、脳血流の自動調節機構が低下し、すでに全身血行動態への依存度が高まっているためです。この場合、自動調節曲線は収縮期血圧の上昇に向かい、動脈性低血圧（110 mmHg未満）は脳血流に悪影響を及ぼします。この点において、処方される薬剤は全身血圧を適切にコントロールする必要があります。

現在、様々な薬理学的グループに属する多数の降圧薬が開発され、臨床現場に導入され、血圧の確実なコントロールを可能にしています。しかしながら、心血管疾患の発症におけるレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の重要な役割、ならびに中枢神経系におけるアンジオテンシンII含量と脳組織の虚血量との関係に関するデータが得られたことを受け、今日では脳血管病変を有する患者の高血圧治療において、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系に作用する薬剤が優先的に使用されるようになっています。これらには、アンジオテンシン変換酵素阻害剤とアンジオテンシンII受容体拮抗薬という2つの薬理学的グループが含まれます。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬はどちらも降圧作用だけでなく、脳を含む動脈性高血圧の影響を受けるすべての標的臓器を保護する臓器保護作用も有します。PROGRESS試験（アンジオテンシン変換酵素阻害薬ペリンドプリル投与）、MOSES試験、OSCAR試験（アンジオテンシンII受容体拮抗薬エプロサルタン投与）は、降圧療法の脳保護作用を実証しました。これらの薬剤投与に伴う認知機能の改善は特に重視されるべきです。なぜなら、慢性脳血管不全の患者は皆、程度の差こそあれ認知障害を有しており、重症脳血管不全においては認知障害が支配的かつ最も劇的な障害要因となるからです。

文献によれば、アンジオテンシンII受容体拮抗薬が脳内で進行する変性過程、特にアルツハイマー病に及ぼす影響は否定できず、このことがこれらの薬剤の神経保護作用を著しく拡大させています。近年、特に高齢者における認知症の大半は、血管変性と認知機能の複合疾患として捉えられていることが知られています。また、アンジオテンシンII受容体拮抗薬には抗うつ作用があるとされており、これはしばしば情動障害を発症する慢性脳循環不全患者の治療において非常に重要な意味を持つことも注目すべきです。

さらに、アンジオテンシン変換酵素阻害剤は、心不全の兆候がある患者、糖尿病の腎炎合併症がある患者に適応されること、そしてアンジオテンシン II 受容体拮抗薬は血管保護、心臓保護、および腎臓保護効果を発揮できることが非常に重要です。

適応のある薬剤群の降圧効果は、他の降圧剤、特に利尿剤（ヒドロクロロチアジド、インダパミド）との併用により増強されます。特に高齢女性の治療においては、利尿剤の併用が適応となります。

脂質低下療法（動脈硬化症の治療）

動物性脂肪を制限し、植物性脂肪を主体とした食事に加え、動脈硬化性脳血管病変および脂質異常症の患者には、治療効果および予防効果を有する脂質低下薬、特にスタチン（アトルバスタチン、シンバスタチンなど）の処方が推奨されます。これらの薬剤は、脳血管不全の初期段階においてより効果的です。コレステロール値を低下させ、内皮機能を改善し、血液粘度を低下させ、頭部の主要動脈および心臓の冠状動脈における動脈硬化の進行を抑制し、抗酸化作用を有し、脳におけるβアミロイドの蓄積を遅らせることが示されています。

抗血小板療法

虚血性疾患は血小板と血管の止血機構の活性化を伴うことが知られており、慢性脳循環不全の治療において抗血小板薬の処方が必須となっています。現在、アセチルサリチル酸の有効性は最も徹底的に研究され、実証されています。腸溶性製剤は主に1日75～100 mg（1 mg / kg）の用量で使用されます。必要に応じて、他の抗血小板薬（ジピリダモール、クロピドグレル、チクロピジン）が治療に追加されます。このグループの薬剤の処方には予防効果もあり、心筋梗塞、虚血性脳卒中、末梢血管血栓症のリスクを20～25％低減します。

多くの研究により、基礎療法（降圧薬、抗血小板薬）だけでは血管性脳症の進行を予防するのに必ずしも十分ではないことが示されています。この点に関して、上記の薬剤群の継続的な服用に加えて、抗酸化作用、代謝作用、向知性作用、血管作動作用を有する薬剤を用いた治療コースが処方されます。

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抗酸化療法

慢性脳循環不全が進行するにつれて、血漿の抗酸化作用を含む、血漿保護作用が徐々に低下します。この点において、ビタミンE、アスコルビン酸、エチルメチルヒドロキシピリジンコハク酸塩、アクトベジンなどの抗酸化剤の使用は、病態生理学的に正当化されると考えられています。エチルメチルヒドロキシピリジンコハク酸塩（メキシドール）は、慢性脳虚血症の治療に錠剤として使用できます。初期用量は125mg（1錠）を1日2回服用し、徐々に増量して1日5～10mg/kgまで増量します（1日最大用量は600～800mg）。本剤は4～6週間使用し、2～3日かけて徐々に減量します。

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併用薬の使用

慢性脳循環不全の発症メカニズムの多様性を考慮し、上記の基礎治療に加えて、血液、微小循環、静脈流出のレオロジー特性を正常化し、抗酸化作用、血管保護作用、神経保護作用、神経栄養作用を有する薬剤が処方されます。多剤併用療法（ポリファーマシー）を回避するため、薬物相互作用の可能性を排除した、複数の薬剤をバランスよく組み合わせた複合効果のある薬剤が優先されます。現在、このような薬剤がかなり多く開発されています。

以下は、併用効果を持つ最も一般的な薬剤、その投与量および使用頻度です。

• イチョウ葉エキス（1日3回40～80 mg）
• ビンポセチン（1日3回5～10mg）
• ジヒドロエルゴクリプチン＋カフェイン（1日2回4mg）
• ヘキソベンジン + エタミバン + エトフィリン（1 錠中にヘキソベンジン 20 mg、エタミバン 50 mg、エトフィリン 60 mg を含有）または最初の 2 つの薬剤の 2 倍量を含有するフォルテ錠 1 錠（1 日 3 回服用）。
• ピラセタム + シンナリジン（ピラセタム400 mgとシンナリジン25 mg、1日3回1～2カプセル）
• ビンポセチン + ピラセタム（ビンポセチン 5 mg とピラセタム 400 mg、1 回 1 カプセルを 1 日 3 回）
• ペントキシフィリン（100 mgを1日3回、または400 mgを1日1～3回）
• トリメチルヒドラジニウムプロピオネート（1日1回500～1000 mg）
• ニセルゴリン（1日3回5～10mg）。

指示された薬は、個人の選択に応じて交互に、1 年に 2 回、2 ～ 3 か月のコースで処方されます。

脳の血流と代謝に影響を与える薬剤のほとんどは、脳血管不全の初期段階、すなわちステージIおよびIIの患者において有効性が実証されています。慢性脳循環不全のより重篤な段階（ステージIII）で使用すると、効果は得られますが、その効果ははるかに弱いです。

これらはすべて上記のような特性を備えているにもかかわらず、その作用には選択性があり、特定された臨床症状を考慮して薬剤を選択する際に重要となる可能性がある。

• イチョウ葉エキスは、前庭補償プロセスを促進し、短期記憶、空間認識力を向上させ、行動障害を解消し、また中程度の抗うつ効果もあります。
• ジヒドロエルゴクリプチン＋カフェインは、主に微小循環レベルで作用し、血流、組織栄養、そして低酸素症および虚血に対する抵抗力を改善します。この薬は、視力、聴力の改善、末梢（動脈および静脈）の血液循環の正常化、めまいや耳鳴りの軽減に役立ちます。
• ヘキソベンジン＋エタミバン＋エトフィリンは、集中力、統合的な脳活動を改善し、記憶、思考、パフォーマンスを含む精神運動機能と認知機能を正常化します。特に高齢者では、この薬の用量を徐々に増やすことをお勧めします。治療は1日1/2錠から開始し、2日ごとに1/2錠ずつ増量し、最終的には1日3回1錠まで増量します。この薬は、てんかん症候群および頭蓋内圧亢進症には禁忌です。

代謝療法

現在、神経代謝に影響を与える薬剤は数多く存在します。これらは、神経栄養作用を有する動物由来および化学由来の薬剤、内因性生物活性物質の化学的類似体、脳神経伝達物質系に作用する薬剤、向知性薬などです。

神経栄養作用は、セレブロリジンや牛大脳皮質ポリペプチド（動物由来ポリペプチドカクテル）などの薬剤によってもたらされます。脳血管病変に起因する認知障害の患者では、記憶力と注意力を改善するために、かなり高用量を投与する必要があることに留意する必要があります。

• セレブロリジン - 10～30 ml を点滴で静脈内に投与、1 コースあたり 20～30 回の注入。
• 牛の大脳皮質のポリペプチド（コルテキシン） - 10 mg を筋肉内に、1 コースあたり 10 ～ 30 回の注射。

国内医薬品のグリシンとセマックスは、内因性生物活性物質の化学的類似体です。主な効果（代謝の改善）に加えて、グリシンは軽度の鎮静効果をもたらし、セマックスは興奮効果をもたらすため、特定の患者に薬を選択する際にはこれらを考慮する必要があります。グリシンはグルタミン酸作動系に作用する置換性アミノ酸です。この薬は1日3回、200mg（2錠）を服用し、2～3ヶ月間服用します。セマックスは副腎皮質刺激ホルモンの合成類似体であり、0.1％溶液を1日3回、各鼻腔に2～3滴ずつ投与します。投与期間は1～2週間です。

「向知性薬（ヌートロピック）」という用語は、脳の統合活動を改善し、記憶と学習プロセスにプラスの影響を与える様々な薬剤を総称するものです。このグループの主要な代表薬の一つであるピラセタムは、高用量（1日12～36g）で処方された場合にのみ、顕著な効果を発揮します。高齢者がこのような用量を服用すると、精神運動興奮、易刺激性、睡眠障害を伴う可能性があり、また、冠動脈不全の悪化やてんかん発作の発症を引き起こす可能性があることに留意する必要があります。

脳血管不全の対症療法

血管性または混合性認知症症候群の発症には、脳の主要な神経伝達物質系（コリン作動性、グルタミン酸作動性、ドーパミン作動性）の伝達に作用する薬剤で基礎療法が強化されます。コリンエステラーゼ阻害剤が使用されます - ガランタミン8〜24 mg /日、リバスチグミン6〜12 mg /日、グルタミン酸NMDA受容体モジュレーター（メマンチン10〜30 mg /日）、α2ノルアドレナリン作動性活性を有するD2 / D3ドーパミン受容体作動薬ピリベジル50〜100 mg /日。適応となる最後の薬剤は、循環性脳症の初期段階でより効果的です。認知機能の改善に加えて、上記のすべての薬剤が、従来の抗うつ薬に耐性を持つ可能性のある感情障害の発症を遅らせ、行動障害の重症度を軽減できることが重要です。効果を得るには、少なくとも3ヶ月間薬を服用する必要があります。これらの薬は併用したり、別の薬に置き換えたりすることも可能です。効果が良好な場合は、効果的な薬を長期間服用することをお勧めします。

めまいは患者の生活の質を著しく低下させます。ビンポセチン、ジヒドロエルゴクリプチン＋カフェイン、イチョウ葉エキスなどの上記の薬剤は、めまいの症状を消失または軽減することができます。これらの薬剤が効果がない場合、耳神経科医はベタヒスチンを1日3回、8～16mg、2週間服用することを推奨しています。この薬剤は、めまいの持続時間と強度を軽減するだけでなく、自律神経障害や騒音の重症度を軽減し、運動とバランスの協調性を改善します。

患者が感情障害（神経症、不安、抑うつ）を発症した場合、特別な治療が必要になることがあります。このような状況では、抗コリン作用を持たない抗うつ薬（アミトリプチリンおよびその類似体）に加え、間欠的な鎮静剤投与や少量のベンゾジアゼピン系薬剤投与が行われます。

薬剤の主な発症メカニズムに基づく治療群分けは、非常に限定的であることに留意してください。特定の薬剤についてより詳しく知りたい場合は専門の参考書がありますが、このガイドは治療の方向性を決定することを目的としています。

脳血管不全の外科的治療

頭部主要動脈の閉塞性狭窄病変の場合、血管開存障害の外科的除去を検討することをお勧めします。再建術は、内頸動脈に対して最も多く行われます。これは頸動脈内膜剥離術、頸動脈再建術です。この手術の適応となるのは、血行動態的に有意な狭窄（血管径の70%以上を重複）または緩い動脈硬化性プラークの存在です。これらのプラークからは微小血栓が剥離し、脳小血管の血栓塞栓症を引き起こす可能性があります。

労働不能期間のおおよその目安

患者の障害は脳血管不全の段階によって異なります。

• ステージIでは、患者は就労可能です。一時的な障害が生じる場合は、通常、併発疾患が原因です。
• 循環性脳症のステージIIは、障害レベルII～IIIに該当します。多くの患者は就労を継続しますが、一時的な障害は併存疾患と慢性脳循環不全の症状の悪化の両方によって引き起こされる可能性があります（このプロセスは段階的に進行することが多い）。
• 脳血管不全ステージ III の患者は就労が不可能です (このステージは障害グループ I ～ II に該当します)。

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さらなる管理

慢性脳循環不全の患者には、継続的な基礎療法が必要です。この治療の基本は、血圧を適正化する手段と抗血小板薬です。必要に応じて、慢性脳虚血の発症および進行の他の危険因子を排除する物質が処方されます。

薬物以外の影響方法も非常に重要です。これには、適切な知的・身体的運動、社会生活への適切な参加などが含まれます。歩行開始障害、すくみ、転倒の危険性を伴う前頭葉歩行障害には、特別な体操が効果的です。生物学的フィードバックの原理に基づく重心動揺測定訓練は、運動失調、めまい、姿勢の不安定性を軽減するのに役立ちます。感情障害には、理性的な心理療法が用いられます。

患者向け情報

患者は、定期的な薬の服用と継続服用の両方について医師の勧告に従い、血圧と体重を監視し、喫煙をやめ、低カロリーの食事を摂り、ビタミンが豊富な食品を摂取する必要があります。

健康増進体操を実施し、筋骨格系（脊椎、関節）の機能を維持することを目的とした特別な体操運動を行い、散歩をする必要があります。

記憶障害を解消するために代償的な方法を用い、必要な情報を書き留め、日々の計画を立てることが推奨されます。知的活動（読書、詩の暗記、友人や家族との電話での会話、テレビの視聴、音楽や興味のあるラジオ番組の聴取など）を維持することも重要です。

実行可能な家事を実行し、可能な限り自立した生活を送るよう努め、転倒しないよう予防措置を講じながら身体活動を維持し、必要に応じて追加のサポート機器を使用する必要があります。

高齢者は転倒すると、認知障害の重症度が著しく上昇し、認知症の重症度に達することを覚えておく必要があります。転倒を予防するには、転倒の危険因子を排除する必要があります。

• 患者がつまずく可能性のあるカーペットを取り除く。
• 履き心地が良く、滑りにくい靴を履いてください。
• 必要に応じて家具の配置を変える。
• 特にトイレや浴室に手すりや特別なハンドルを取り付ける。
• シャワーは座った状態で浴びてください。

予報

循環性脳症の予後は病期によって異なります。同じ病期分類を用いて、病気の進行速度と治療効果を評価することができます。主な予後不良因子は、重度の認知障害です。これは転倒リスクの増加と並行して発生することが多く、頭蓋脳損傷や四肢（主に大腿骨頸部）の骨折といった外傷のリスクも伴い、これらは更なる医学的および社会的問題を引き起こします。

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