脳・脊髄膿瘍 - 治療と予後

脳および脊髄膿瘍の治療

脳膿瘍の治療には保存的治療と外科的治療があります。治療法は主に膿瘍の進行段階、大きさ、そして発生部位によって異なります。

脳炎病巣形成段階（既往歴は最大2週間）および小さな膿瘍（直径3cm未満）の場合は、保存的治療が適応となります。経験的抗菌療法が通常の治療法となります。一部の外科医は、最終的な診断確定と病原体の分離のために、定位生検を行うことを好みます。

外科的介入の絶対的な適応となるのは、頭蓋内圧亢進や脳脱臼を引き起こす膿瘍、および脳室系近傍に位置する膿瘍（脳室系への膿の侵入はしばしば致命的となる）です。異物近傍に位置する外傷性膿瘍の場合も、炎症過程は保存的治療では治療できないため、外科的介入が第一選択となります。真菌性膿瘍も外科的介入の適応となると考えられていますが、この場合の予後は治療法に関わらず極めて不良です。

重要な深部構造（脳幹、視床、皮質下核）に膿瘍がある場合、直接的な外科的介入は禁忌です。このような場合、定位固定法（膿瘍を穿刺し、空洞を1回または複数回（数日間留置したカテーテルを介して）洗浄し、抗菌薬を投与することで膿瘍を空にする治療法）が最適な治療法となる場合があります。

定位手術は局所麻酔下で行うことができるため、重度の身体疾患は外科的介入の絶対的禁忌とはみなされません。

極めて重篤な状態（末期昏睡）にある患者の場合、いかなる外科的介入も禁忌となります。

脳脊髄膿瘍の薬物治療の原則

経験的抗菌療法（培養結果が出る前、または病原体を特定できない場合）では、可能な限り広範囲の病原体をカバーする必要があります。そのため、以下のアルゴリズムが使用されます。

• 外傷性脳損傷または脳神経外科的介入の履歴のない患者には、以下の薬剤が同時に処方されます。
  • バンコマイシン（成人：1gを1日2回静脈内投与、小児：15mg/kgを1日3回）
  • 第三世代セファロスポリン（例、セフォタキシム）
  • メトロニダゾール（成人 - 1日2～4回に分けて30 mg/kg、小児 - 1日3回に分けて10 mg/kg）。
• 外傷後膿瘍の患者の場合、メトロニダゾールの代わりにリファンピシンを体重1kgあたり9mgの用量で1日1回経口投与します。
• 免疫不全患者（HIVを除く）における脳膿瘍の原因菌として最も可能性が高いのはクリプトコッカス・ネオフォルマンスであり、アスペルギルス属やカンジダ属もまれに原因となることがあります。そのため、アムホテリシンBを0.5～1.0 mg/kg/日の静脈内投与、またはリポソーム化アムホテリシンBを3 mg/kg/日の静脈内投与で投与し、徐々に15 mg/kg/日まで増量します。神経画像診断によって膿瘍が消失した場合は、フルコナゾールを400 mg/日経口投与で最大10週間投与し、その後、維持量として200 mg/日を投与します。
• HIV 患者の場合、脳膿瘍の最も可能性の高い原因物質はトキソプラズマ原虫であるため、そのような患者の経験的治療にはスルファジアジンとピリメタミンの併用が使用されます。

病原菌培養が得られた場合には、抗生物質耐性図を考慮して治療を変更します。培養が無菌であった場合は、経験的抗菌療法を継続します。

集中抗菌療法の期間は少なくとも 6 週間であり、その後、経口抗菌薬をさらに 6 週間処方することが推奨されます。

グルココルチコイドの使用は、膿瘍の線維性被膜の重症度を軽減し、その逆行を早めます。適切な抗菌療法と併用することで効果はありますが、そうでない場合は炎症過程が原発巣を越えて広がる可能性があります。したがって、グルココルチコイドの処方は、脳浮腫および脳脱臼が悪化している場合にのみ正当化されます。それ以外の場合は、この点について検討が必要です。

脳と脊髄の膿瘍の外科的治療

現在、脳内膿瘍のほとんどの治療法は、単純ドレナージまたは流入・流出ドレナージです。この方法の本質は、膿瘍腔にカテーテルを挿入し、そこから膿を排出し、抗菌薬を投与することです。可能であれば、より細い2つ目のカテーテルを数日間、膿瘍腔内に挿入し、そこから洗浄液を注入します（通常は0.9%塩化ナトリウム溶液を使用しますが、抗菌薬の添加効果は証明されていません）。膿瘍ドレナージは、必須の抗菌療法（まず経験的に、次に分離された病原体の抗生物質に対する感受性を考慮して）を意味します。

代替方法としては、ドレナージを設置せずに膿瘍内容物を定位的に吸引する方法があります。この方法の利点は、二次感染のリスクが低く、医療従事者の資格要件が緩いことです（流入・流出路の機能管理には特別な知識と細心の注意が必要です）。しかし、この方法を用いると、約70%の症例で繰り返しの吸引が必要になります。

膿瘍が複数ある場合は、臨床像で最も重大な病巣、または合併症（脳脱臼、脳室系への膿の侵入など）の観点から最も危険な病巣から最初に膿を排出します。

硬膜下膿瘍または膿胸の場合は、ドレナージが使用され、流入・流出システムは使用されません。

膿瘍をカプセルごと完全に除去する手術は、外傷が重篤なため、現在では行われていません。例外は、免疫不全患者に発生する真菌性膿瘍およびノカルジア症（ノカルジア・アステロイデス、まれにノカルジア・ブラジリエンシスによる）の膿瘍です。このような状況では、膿瘍を根治的に除去することで生存率がいくらか向上します。

硬膜外膿瘍の外科的治療は骨髄炎の場合と同じです。

予報

脳膿瘍の予後は多くの要因に左右されます。特に重要なのは、病原体を特定し、抗菌薬に対する感受性を判定する能力です。これにより、病原体特異的な治療が可能になります。疾患の転帰に重要な役割を果たすのは、体の反応性、膿瘍の数、治療の適時性と適切さです。

脳膿瘍による死亡率は約10%、障害率は約50%です。生存患者の約3分の1はてんかん症候群を発症します。

硬膜下膿瘍は、脳膿瘍よりも予後不良です。これは、膿瘍巣の境界が認められないことが、病原体の毒性が高いか、患者の抵抗力が極めて低いことを示しているためです。硬膜下膿瘍の死亡率は約50%です。免疫不全患者の真菌性膿瘍では、死亡率はほぼ100%に達します。

硬膜外膿瘍および膿胸は通常、予後は良好です。感染が硬膜を貫通することはほとんどなく、骨髄炎巣のデブリードマンによって硬膜外膿胸を除去できます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]