脳と脊髄の膿瘍：治療と予後

脳および脊髄の膿瘍の治療

脳膿瘍の治療は、保存的および外科的であり得る。治療の方法は、主に、膿瘍の発生段階、そのサイズおよび局在に依存する。

脳炎ハース（持続既往歴 - 2週間）を形成する工程において、また、小さな（直径<3センチメートル）のための保守的な治療を示す膿瘍。通常の戦術は経験的抗生物質療法である。いくつかの外科医は、病原体の診断および単離の最終検証のために定位生検を好む。

手術の絶対適応は頭蓋内圧亢進と脳の転位を引き起こし、膿瘍を信じて、そして（脳室系への膿の休憩しばしば致命的になり）脳室系の近くに位置しています。異物の近くに外傷性膿瘍があると、外科的介入もまた、そのような炎症過程が控えめに治癒することができないため、選択の方法となる。手術の適応症も真菌性膿瘍であるが、この状況の予後は治療方法に関係なく極めて好ましくない。

生存および深部構造（脳幹、視覚丘、皮質核）に膿瘍があると、直接的な外科的介入は禁忌である。そのような場合、選択方法は、腔をすすぎ、抗菌薬を導入することによって、膿瘍を穿刺し、その空に穿刺して単回または反復（カテーテルを数日間設置する）する定位固定法であってもよい。

重度の体性疾患は、局所麻酔下で定位手術を行うことができるため、外科的介入に対する絶対禁忌とはみなされない。

非常に重篤な状態（終末昏睡）の患者、外科的介入は禁忌である。

脳と脊髄の膿瘍の薬物治療の原則

経験的（播種の前または病原体を同定することが不可能な場合）には、抗生物質療法は病原体の最大可能スペクトルをカバーしなければならない。したがって、以下のアルゴリズムが使用される。

• 以下の薬物を同時に処方した歴史において、脳神経外傷または神経外科的介入を伴わない患者：
  • バンコマイシン（成人 - 1日2回/ in、子供 - 15 mg / kg 1日3回）;
  • セファロスポリンIII世代（例えば、セフォタキシム）;
  • メトロニダゾール（大人 - 2〜4回の注射については1日あたり30mg / kg、子供は1日3回10mg / kg）。
• 外傷後膿瘍メトロニダゾールの患者はリファンピシンに置き換えられ、1日1回体重1kgあたり9mgの用量で投与される。
• 免疫不全（HIV以外）の患者では、脳膿瘍の最も有望な原因物質はCryptococcus neoformansであり、Aspergillus spp。またはカンジダ種（Candida spp。一日あたり15ミリグラム/ kgの漸進的な用量漸増を静脈日に3mg / kgの-この点で、それらは静脈日またはリポソームのアンホテリシンB当たり0.5~1.0ミリグラム/ kgの用量でアムホテリシンBが割り当てられています。神経イメージング法のデータによる膿瘍の消失の場合、フルコナゾールは400mg /日経口で最大10週間投与され、患者は200mg /日の一定の維持用量に移行する。
• HIV患者では、脳膿瘍の原因となる可能性が最も高いのはToxoplasma gondiiであり、このような患者の経験的治療では、ピリメタミンを用いたスルファジアジンが使用されている。

病原体の培養物が得られた場合、抗生物質グロブリングを考慮して治療法を変更する。滅菌播種では経験的抗生物質療法を続ける。

集中的な抗生物質療法の期間は少なくとも6週間であり、その後6週間経口抗菌薬を処方することが推奨される。

グルココルチコイドの使用は、重症度とも十分な抗生物質療法による膿瘍の線維性カプセルのより迅速な回帰の低下につながるが、それ以外は原発巣を越えて炎症プロセスの広がりを引き起こす可能性があります。したがって、グルココルチコイドの任命は、脳の浮腫および脱落の増加のみで正当化されるが、他の場合には、議論が必要である。

脳および脊髄の膿瘍の外科的処置

大脳大脳膿瘍の大部分を治療する主な方法は、今やシンプルな、または供給と排水である。この方法の本質は、膿が排出され、抗菌薬が導入される膿瘍の空洞にカテーテルを設置することである。可能であれば、より小さい直径の第2のカテーテルを数日間キャビティに設置し、それを通して洗浄溶液の注入を行う（0.9％塩化ナトリウム溶液が通常使用されるが、抗菌薬の添加効果は証明されていない）。排液の膿瘍は、必須の抗生物質療法（最初に経験的であり、その後、孤立した病原体の抗生物質に対する感受性を考慮している）を意味する。

別の方法は、膿瘍内容物の定位吸引であり、排液を施さない。この方法の利点は、二次感染の危険性が低く、医療従事者の資格要件がより寛大であることである（流入および流出システムの機能監視は特別な知識と注意を要する）。しかし、この方法を使用する場合、約70％の症例で繰り返される吸引が必要である。

複数の膿瘍では、主に排液、臨床像において最も重要なもの、または合併症（脳の脱臼、心室系への膿の浸透など）のために最も危険なものに焦点を当てている。

硬膜下膿瘍または膿胸排液が使用される場合、供給および抽出システムは使用されない。

膿瘍を開かずに、膿瘍除去とともに膿瘍を完全に除去する操作は、現在、高い外傷性の状態のために使用されていない。例外は、免疫不全の患者で発症する真菌性およびノカルジアオイ（Nocardia asteroides、より少ない頻度でNocardia brasiliensis）膿瘍である。このような状況での膿瘍の根本的な除去は、やや生存率を改善する。

硬膜外膿瘍の外科的処置は、骨髄炎と同じである。

予測

脳の膿瘍の予後は多くの要因に左右されます。非常に重要なのは、病原体および抗菌薬に対するその感受性を決定する能力であり、指向性病原体治療を可能にする。この疾患の結果における重要な役割は、生物の反応性、膿瘍の数、治療手段の適時性および妥当性である。

脳膿瘍の致死率は約10％、障害は約50％です。生存患者のほぼ3分の1がてんかん症候群を発症する。

硬膜下膿瘍は、病巣の病原性が高いことまたは患者の抵抗が非常に低いことを示すため、病巣の限局性がないことから、脳膿瘍よりも予後不良である。硬膜下膿瘍の致死率は約50％です。免疫不全患者の真菌性膿胸では、100％に近づく。

硬膜外膿瘍および膿胸は、通常、良好な予後を有する。感染は無傷の固形髄質をほとんど貫通することはなく、骨髄炎の焦点を合わせることによって硬膜外膿瘍を排除することができる。

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