胸椎および腰椎の合併症のない骨折

腰椎および胸椎の単純圧迫楔状骨折は、おそらく最も一般的なタイプの脊髄損傷であり、上部腰椎および下部胸椎に局在します。

胸椎および腰椎の単純楔状圧迫骨折の原因は何ですか?

これらの椎体損傷は、暴力による屈曲メカニズムの結果として発生します。その性質上、安定損傷とみなされます。

椎体の軽度のくさび形の圧迫は全く無害であり、脊椎の上部と下部の位置を変えることで簡単に補正できるという一部の著者の意見は誤りです。

多くの場合、これらの損傷が最も多く発生する腰胸移行部における椎体のごく軽微な圧迫でさえ、長期的には疼痛症候群や脊髄前外側部の圧迫といった重篤な合併症を引き起こします。これらの合併症の原因は、隣接する椎間板の進行性変性であり、過去の損傷と、一見軽微に見える椎体の変形によって悪化します。

一見無害に見えるこれらの椎体の「軽微な」骨折には、最も深刻な治療が必要です。

椎体の圧迫骨折の症状

最も頻繁かつ典型的な訴えは、痛みの存在です。通常、痛みは損傷部位に厳密に局在し、動きに応じて増強します。時には痛みが拡散し、腰部や胸部に広がることもあります。この疼痛症候群は、損傷後の最初の数時間から数日間に最も顕著になり、その後は著しく軽減し、消失することもあります。

痛みは、歩行中に直立姿勢をとっているときに最も顕著に現れます。また、起伏のある地面を歩いたり、車を運転したりする際にも、痛みは増します。これらの痛みは、しばしば「背骨の強さ」への不安感や不快感を伴います。

椎体の圧迫骨折の診断

既往歴、負傷の状況、および暴力の適用場所を詳細に調査した結果、椎体のくさび形の圧迫骨折の存在とその発生部位の可能性が疑われます。

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検査

被害者はしばしば非常に活動的です。脊椎の既存の変形の程度は、時にはほとんど表現されないため、熟練した目でしか検出されません。腰部では、この変形は生理的前弯の平滑化によってのみ現れることがあり、痩せた対象者ではボタン状の棘突起が目立ちます。この棘突起の突出は、触診によってのみ判断される場合がよくあります。脊椎の胸部では、生理的後弯のいくらかの増加が判断され、ボタン状の棘突起の突出がよりはっきりと目立ちます。矢状面における脊椎の変形に加えて、棘突起の線の側方湾曲が存在する場合もあり、これは椎体の側方圧迫の存在を示しています。

軽度の脊椎変形は、骨折部位の軟部組織の腫脹によって隠されることがあります。この腫脹は受傷後数時間は現れませんが、後になって現れます。

被害者を診察すると、背部の長い筋肉の緊張がほぼ確実に検出されます。これは、目視で確認できる場合もあれば、損傷部位に限定されている場合もあれば、腰椎および胸椎全体に広がっている場合もあります。特に皮下組織が顕著な場合、局所的な筋肉の緊張は触診によってのみ確認できることもあります。

触診では、骨折した椎体の棘突起レベルで局所的な痛みが認められます。外傷後後期に脊柱後弯変形がみられる場合、骨折した椎体より上に位置する椎体の棘突起レベルで局所的な痛みが認められます。触診では棘突起間腔の拡大が認められ、骨折した椎体への圧迫が大きいほど、その拡大は顕著になります。また、触診では診察では検出されなかった脊椎の変形が明らかになることもあります。

脊椎への軸方向負荷に伴う疼痛症状は、通常、臥位では検出されません。臥位は必ずしも患者にとって安全とは限らないため、臥位で検出するほどの有用性はありません。

脊椎の可動性

多くの研究者が、脊髄損傷の場合、能動運動の可動域が制限されることを指摘しています。筋骨格系のあらゆる損傷と同様に、脊髄損傷の場合、脊髄の可動域が制限されることは疑いの余地がありません。しかしながら、急性脊髄損傷の患者を診察するこの方法は、不当であり、患者にとって危険を伴うため、臨床診療から排除されるべきです。

特に注目すべきは、脚の自動運動の検査です。ご存知のように、合併症のない脊椎損傷では、脚の自動運動は維持されます。椎体の圧迫骨折を負った患者に仰臥位で股関節を曲げ、膝関節を伸ばした脚を軽く開脚させると、骨折部に必ず痛みが生じます。この痛みの症状は、他の症状よりもはるかに長く続きます。

トンプソン症状は、単純な圧迫くさび骨折の診断に役立ちます。これは、座った状態での損傷レベルの脊椎の痛みが、被害者の手が椅子の座面に載って脊椎の負荷が軽減されると消えるという症状です。

合併症のない体部の圧迫骨折で観察されるその他の臨床症状には、反射性尿閉、後腹膜血腫の存在により生じる深部触診時の後腹壁の痛みなどがあります。

時には、同じ理由で、前腹壁に緊張が生じ、時にはそれが非常に顕著になり、「急性腹症」のような状態になることがあります。その場合は開腹手術が行われます。

脊椎造影検査

椎体の圧迫骨折において、X線検査は臨床検査に加える最も重要な検査法の一つであり、多くの場合、決定的な診断を下す上で重要な要素となります。脊椎造影検査は、主に後方および外側の2つの角度から行われます。外側脊椎造影検査は診断において決定的な役割を果たします。

椎体の圧迫楔状骨折は、典型的な放射線学的症状を特徴としており、疑わしい臨床診断を確認または否定できるだけでなく、既存の損傷を明確にして詳細に把握することもできます。

最も典型的なレントゲン写真の症状は、くさび形の頂点が中立方向を向いた椎骨のくさび形です。このくさび形の程度は非常に多様で、ほとんど知覚できない議論の余地のあるものから、絶対に疑いの余地がなく、明確で顕著なものまであります。腹側終板の潰れ、いくらかの肥厚、特に断裂により、骨折の診断は疑いの余地がなくなります。これらのデータは、側面脊椎造影図で決定されます：脊椎造影図（直接および側面）上で圧縮線に沿った椎体の骨梁の肥厚として表示される、椎体の骨構造の変化と凹凸；椎体の終板（多くの場合、頭側終板）の断裂。胸部では、頭側終板の損傷は段階的であることが多いです。終板（多くの場合頭蓋側）が破裂すると、外側脊椎造影検査でその陥入と連続性の破壊（急性シュモール結節）が示されます。 側面脊椎造影検査で明らかになる椎体の頭腹角の破裂。 椎間腔および隣接する椎間板領域の狭小化（多くの場合腹側部分で発生）。 棘突起間腔の増大（前面および側面脊椎造影検査で判明）。 脊椎の軸方向変形（多くの場合矢状面で発生、前額面での変形は少ない）。 椎体の側方圧迫の場合、側面脊椎造影検査では椎体のくさび形変形は検出できませんが、頭蓋終板での椎体の骨構造の圧縮は検出できます。 このような場合、前面脊椎造影検査で椎体の側方圧迫を判定できます。胸椎の圧迫骨折の場合、著しい出血により傍脊椎血腫が形成され、前方脊椎造影検査では膿瘍に似た紡錘形の傍脊椎影が形成されます。

場合によっては、斜位撮影による脊椎造影検査が有用となることがあります。圧迫が軽度で、椎体骨折の明確なX線画像所見が認められない場合、既存の損傷の臨床診断をX線学的に確定することが必ずしも可能とは限りません。このような場合は、6～10日後に再度X線検査を行うことが推奨されます。この頃には、骨折線に沿った骨吸収により、X線写真上での骨折の描出がより鮮明になります。

臨床データと放射線学的データに基づくと、典型的な症例では、腰椎および胸椎の圧迫楔状骨折の認識と診断は難しくありません。脊椎造影検査により、損傷の性質、特徴、および陰影を明確に詳細に把握することができます。特に胸椎部においては、椎体の軽度で軽微な圧迫の認識は深刻な困難を伴う場合があります。標的脊椎造影を含む追加の脊椎造影検査、場合によっては断層撮影検査、臨床データと放射線学的データの動態解析を行うことで、ほとんどの場合、真実に近づくことができます。

椎体骨折を示唆する関連する臨床データおよび既往歴があり、かつ説得力のあるX線画像所見がない場合は、骨折の診断に傾き、被害者を椎体骨折とみなして治療を行うべきである。その後、損傷がないことを確信的かつ疑いの余地なく証明できる証拠が得られた場合にのみ、暫定的な診断を放棄することができる。このような戦略は、損傷が診断されていない場合に生じる、望ましくない、そして時には重篤な晩期合併症から被害者を守ることになる。

胸椎および腰椎の単純圧迫骨折の治療

胸椎および腰椎の単純圧迫楔状骨折の治療においては、一般的な骨折の治療と同様に、最終的な目標は損傷した部分の解剖学的形状を修復し、その機能を回復させることです。多くの場合、適切な治療によって損傷した骨部分の解剖学的形状を修復することが、より完全な機能回復につながることは疑いの余地がありません。しかし残念なことに、この一見明白な見解は、単純圧迫楔状骨折の治療において最も頻繁に見落とされています。多くの外傷専門医は、1つの椎体の正しい解剖学的形状の喪失は患者にとって何の問題もなく、脊柱の他の部分の位置を変えることで容易に補えるという確固たる考えを持っています。この概念こそが、これらの損傷の治療においてそれほど珍しくない不十分な動きの主な原因の一つです。

腰椎および胸椎の単純圧迫楔状骨折の理想的な治療法は、損傷した椎体の解剖学的形状を復元し、椎体にかかる垂直荷重を除去し、達成された傾斜位置を確実に維持し、脊椎の上部および下部の機能を制限することなく、骨折の治癒に必要な期間、損傷した椎体を長期間固定することです。椎体の圧迫楔状骨折の一般的な既存の治療法は、これらの要件をすべて満たしていません。私たちが提案する「タイ」固定器を用いた方法は、言葉の完全な意味で理想的ではありません。

腰椎および胸椎の単純圧迫骨折を治療する既存の方法のうち、主なものは次のとおりです。

• 一段階の体位変換を行った後、石膏コルセットで固定する方法。
• 段階的なステージ再配置方法。
• 機能的メソッド;
• 外科的治療法
• クランプ型デバイスを使用した複合機能法。

一段階整復法。脊椎の伸展と過伸展によって骨折した椎体の解剖学的形状を復元する簡便性と可能性は、19世紀末にヘンレによって提唱されました。このアイデアの実践は、整復中に脊髄が損傷する恐れがあるため制限されていました。1927年、ダンロップとパーカーは、脊椎を伸展させることで骨折した椎体の解剖学的形状を復元できることを実際に実証しました。ワグナーとストップラー（1928年）は、複数の患者の骨折した椎体を真っすぐにすることに成功しましたが、矯正した位置を維持することができませんでした。 1929年にデイヴィス、そしてその後ボリラー、ワトソン・ジョーンズ、B・A・ペトロフ、I・E・カザケヴィッチ、A・P・ヴェリコレツキーらの著作が出版されて初めて、詳細に開発され、実証された一段階整復法が日常診療に導入されました。我が国では、この方法は普及していません。

シュネック法を用いて、局所麻酔下で一段階整復を行います。患者を横向きに寝かせます。触診により、局所の痛みに着目し、脊椎造影データと比較することで、損傷した椎骨の棘突起を特定します。腰椎が損傷している場合は、棘突起の線から患者が横たわっている側に 6 cm 後退し、針の挿入点をマークします。長さ 16 cm の注射針を、濡れた点を通して下から 35 度の角度で挿入します。針が進むにつれて、組織は 0.25% のノボカイン溶液で麻酔されます。皮下脂肪と筋肉の重症度に応じて、約 6 ～ 8 cm の深さで、針の先端が横突起の後面に接します。注射針をわずかに引き戻し、傾斜角度を変えずに、深く移動するときに横突起の上端に沿ってスライドするようにします。 8〜10〜12 cmの深さで、針の先端が折れた椎体の後外側表面に接します。 1％ノボカイン溶液5 mlを注射器で注入します。 注射器を針パビリオンから取り外します。 血液の混じった液体が針パビリオンから放出された場合、これは針が損傷領域の血腫に挿入されたことを意味します。 それ以外の場合は、針を取り外し、上記の方法に従って1つ上または下の椎体に再挿入します。 硬膜の穿刺や、破裂してノボカインがくも膜下腔に浸透する可能性のある場合に合併症を回避するために、折れた椎骨の領域には10 mlを超える1％ノボカイン溶液を注入しないでください。

胸椎の体を麻酔する場合、胸椎の棘突起はより垂直に位置し、その頂点は対応する体の下にあるため、注射針は上にある椎骨の棘突起のレベルで挿入されます。

骨折した椎体の麻酔は、損傷した椎骨と隣接する椎骨の間の棘突起間腔に0.25%ノボカイン溶液40mlを注入することでも得られます。麻酔液が血腫内に入ると、骨折部まで到達します。骨折した椎体の麻酔は、骨内麻酔によっても得られます。骨内麻酔とは、損傷した椎骨の棘突起に0.25%ノボカイン溶液10～50mlを注入することです。後者の場合、ノボカイン溶液は静脈血流によって速やかに運び去られるため、麻酔効果は極めて短時間で得られます。

麻酔が技術的に正しく行われれば、骨折した椎骨の領域の痛みはすぐに消えるか、大幅に軽減されます。

同時整復法

一期的整復は様々な方法で行うことができます。ボーラー法では、高さの異なる2台の整復台を用いて一期的強制整復を行います。整復台は一列に並べ、台の間に隙間を設けることで、患者の腰椎および胸椎の大部分に沿って胴体に自由にアクセスできるようにします。患者はうつ伏せの姿勢になり、脚と下半身が下側の整復台に、おおよそ上前腸骨棘の高さまで乗せられます。腋窩部と腕は肘から前方に曲げ、上側の整復台に横たわります。この姿勢では、患者の脊椎は整復台の間で垂れ下がり、「過伸展」しているように見えます。

被害者は15〜20分間この姿勢を保ち、その後、石膏コルセットを装着して、リクライニング中に達成された脊椎の位置を維持します。

ワトソン・ジョーンズ医師は、天井に固定されたブロックを介して牽引力を用いた一段階整復術を行います。この整復術では、患者をうつ伏せの姿勢で手術台に寝かせます。腰椎損傷の場合は、伸ばした脚の脛下部を専用のストラップで牽引し、上部腰椎または下部胸椎損傷の場合は、胸郭を専用のストラップで牽引します。また、過伸展した位置には、石膏コルセットを装着します。

強制的な一段階整復中に骨折した椎体がどの程度矯正されたかは、側面脊椎造影検査を使用して監視されます。

一段階の強制整復後、コルセットの着用期間の問題は非常に重要です。B.A.ペトロフ、ボーラーは、石膏コルセットによる固定期間は2～3か月で十分であると考えています。IEカザケビッチ、ワトソン・ジョーンズは4～6か月、カズミロヴィッチ（1959）は8～9か月です。骨折した椎体の治癒過程は非常に長く、10～12か月かかることはよく知られています。このため、石膏とその後の取り外し可能なコルセットによる外部固定は、少なくとも1年間は長期間行う必要があります。そうしないと、骨折した椎骨の二次圧迫が発生する可能性があります。石膏と取り外し可能な整形外科用コルセットの着用には、筋肉の萎縮と衰弱の発症を防ぐことを目的とした治療マッサージと体操が伴う必要があります。

この方法は、胸椎および腰椎体の単純な楔状圧迫骨折に対してのみ、正しい適応症に従って使用される限り、危険を及ぼすことはありません。

椎体の圧迫骨折に対するこの治療法の主な欠点は、長期間にわたるギプス固定と、その後に取り外し可能な整形外科用コルセットの装着が必要となることです。コルセットによる固定の弊害はよく知られています。具体的には、不衛生な状態、脊椎の損傷していない部分を固定する必要があるため脊椎が受動的弛緩状態になること、胸部および胸部臓器の機能制限、筋萎縮および筋力低下などが挙げられます。この治療法の最大の欠点は、骨折した椎体の二次的変形を予防できないことが多いことです。

骨折した椎体の段階的な整復法は、一度きりの整復ではなく、段階的に徐々に矯正していく方法です。様々な研究者が、パッド、特殊フレーム、サポートなどの様々な器具を提案しています。

最も簡便かつ効果的な方法は、AV Kaplanによる段階的体位変換法です。手順は以下のとおりです。入院後直ちに、患者は硬いベッドに仰臥位で寝かされます。腰の下に小さくて密度の高いボルスターを置きます。翌日、このボルスターをより高いボルスターに交換し、さらに1～2日後に、幅15～20cm、高さ7～10cmの大きなボルスターを腰の下に置きます。ボルスター上での「過伸展」により、骨折した椎骨は徐々にまっすぐになり、解剖学的完全性が回復します。この方法の著者によると、この方法は患者にとってより耐えやすく、徐々に適度な「過伸展」に慣れ、腸麻痺、尿閉、その他の合併症は発生しないか、むしろ発生頻度が低くなります。著者は、場合によっては段階的体位変換と傾斜面に沿った一回限りの牽引を組み合わせることを推奨しています。骨折した椎骨を段階的に矯正する間、身体を制御するために脊椎造影法が使用されます。

8日目から15日目にかけて、ギプスコルセットを装着します。「小さな」変位の場合は2～3ヶ月間、「大きな」変位の場合は4ヶ月間装着します。作業能力は4～6ヶ月で回復します。重労働に従事していた患者は、治療終了から1年以内に軽作業に移行します。

AV Kaplan (1967) は、近年、段階的な整復術の後、棘突起付近の骨折した椎骨を金属プレートで固定していると述べている。これは、段階的な整復術に続いて長期にわたるコルセット着用が必ずしも良好な結果をもたらすわけではないことを示唆している。

腰椎および胸椎の単純楔状骨折に対する機能的治療法は、我が国で特に広く普及しており、今日に至るまで多くの外傷病院において椎骨の圧迫骨折の治療に選択されている治療法となっています。

機能的方法は、マグナス（1929、1931）とハウマン（1930）の概念に基づいています。すなわち、腰椎または胸椎の圧迫楔状骨折は圧迫骨折であり、それ自体が骨折の治癒を早め、二次的な変位の可能性を排除するため、この椎体を矯正することは不適切であり、また、その可能性も低いというものです（クラップ）。VVゴルネフスカヤとEFドレービングによると、石膏コルセットは骨折した椎体の再生を遅らせ、筋萎縮を引き起こし、有益よりも有害です。

上記を踏まえ、本方法の著者らは、骨折した椎体を矯正することは有害であり、治療中に骨折した椎体の解剖学的形状の修復を求める必要はないと考えている。著者らの見解では、この種の損傷の治療において最も重要なのは、良好な「筋肉コルセット」の形成であり、これは治療運動によって達成される。著者らは、治療運動が骨折した椎体の再生プロセスを促進し、体系的な「牽引と適切な負荷」の影響下で骨折した椎体の海綿状物質が適切に再構築され、再構築プロセス中に骨梁が静的に有利な方向に配置されると考えている。

「筋肉コルセット」を作成するために、EFドレービングは4つの期間を含む、よく構造化された治療体操システムを開発しました。

この方法の要点は、患者を傾斜面のある硬いベッドに寝かせ、グリッソンループと腋窩部用リングを用いて牽引することです。最初の数時間から数日後にかけて、脊椎、背部、腹部の筋肉の強化と発達を目的とした治療運動を開始します。2ヶ月後、患者が立ち上がる頃には、明確な「筋肉コルセット」が形成され、脊椎がある程度過伸展した状態になります。

この方法は機能重視であること、簡便で利用しやすいこと、積極的な操作やコルセットの着用が不要なことから、急速に普及しました。35年間の実用化経験から、いくつかの重大な欠点が明らかになりました。例えば、治療中に正しいレジメンを維持できないことなどが挙げられます。A.V.ティモフィーヴィッチ（1954年）によると、機能的方法で治療を受けた患者の50%は必要なレジメンを維持できず、早期退院しました。推奨された外来治療を受けた患者はわずか10%でした。これは、損傷の急性期症状が過ぎ去ると、患者は健康を感じ、脊椎骨折のことを忘れ、治療の負担を負いたくないと考えるためだと説明できます。「筋肉コルセット」を形成することは必ずしも可能ではありません（特に高齢者や肥満者、併存疾患を抱える衰弱した患者の場合）。この方法の欠点は、長期間のベッド滞在などが必要になることです。しかし、この方法の最も重大な欠点は、折れた椎骨の解剖学的形状を復元できないことであり、これがその後の合併症の主な原因であると私たちは強く確信しています。

外科的治療法

文献に記載されている脊椎損傷の外科的治療法は、脊椎損傷の他の様々な臨床的形態の治療に関連するものであり、腰椎および胸椎体の単純性圧迫楔状骨折の治療とは直接関係がありません。近年になって、一部の著者が、腰椎および胸椎体の単純性圧迫楔状骨折の外科的治療法を提案しました。

クランプタイを使用した複雑な機能的方法

腰椎および下部胸椎の単純な圧迫くさび骨折を治療するための理想に近い方法は、骨折の治癒に必要な期間、骨折した椎骨の解剖学的形状を修復した後、脊椎の損傷部分を確実に固定でき、同時に「筋肉コルセット」の作成を妨げず、患者がベッドで安静にしたりコルセットを着用したりする必要がなくなる方法です。

当院が提案し、EA・ラミク氏とAI・コロレヴァ氏の協力を得て開発された、脊椎損傷部を「タイ」固定器を用いて一時的に内部固定する複合機能的治療法は、上記の課題の一部に対応します。この治療法の基本は、特殊な金属製の「タイ」固定器を用いて脊椎損傷部を一時的に内部固定することです。

骨折した椎骨を金属で固定することは新しいことではありません。ウィルキンス（1886年）は、骨折した椎骨弓をワイヤーで結紮した最初の人物です。ノヴァック（1952年）は、椎体の単純圧迫楔状骨折の治療に、ワイヤー縫合を初めて用いました。ハブリン（1961年）は、ワイヤー縫合の適用方法を改良しました。ラディオ（1959年）は、胸椎および腰椎の骨折脱臼を固定するために、窓付きのネジ式金属固定具を使用しています。

適応症: 下部胸椎および腰椎の閉鎖性単純圧迫楔状骨折。

治療過程は、通常3つの期間に分けられます。第1期間は、患者が入院した時点から外科的内固定術が行われるまでの期間です。

第一期の目標は、以前の傷害の急性の影響を排除し、被害者の全身状態を改善し、脊椎の軸方向の変形を矯正し、骨折した椎骨の解剖学的形状を復元することです。

この同じ期間は、その後の内固定のための準備期間です。平均期間は7～10日間です。

被害者が病院に入院し、診断が確定し、負傷箇所が明らかにされるとすぐに、負傷箇所に麻酔が施されます。

骨折した椎体の麻酔は、シュネック法に従って行われます。麻酔法は上記で説明されています。被害者は硬いベッドに横たわります。脊椎の損傷部の下に布製のハンモックを置き、その両端に金属製のケーブルを取り付けて、ベッド上の 2 つのバルカン フレームに固定したブロックの上に投げます。ケーブルから 3 ～ 5 kg の荷重が吊り下げられます。最初の 3 ～ 5 日間は、被害者の体重に応じて荷重を 12 ～ 18 kg に増やします。このような段階的なリクライニングにより、脊椎の軸方向の変形を矯正できるだけでなく、骨折した椎体の解剖学的形状を復元することもできます。ハンモックを使用してリクライニングを行うと、砂袋やその他の硬いリクライニング器具を使用するよりも、患者とスタッフの両方にとって便利です。

2日目からは、A・I・コロリョワとE・A・ラミクが開発した複合体操に基づいて、患者は治療的運動を開始します。これらの体操複合体は、E・F・ドレーヴィングのメソッドをベースとしており、患者の短い就寝時間と、それに続く立位での早期体操を考慮して改良されています。最初の2～3日間に計画された最初の複合体操は、主に一般的な衛生運動です。呼吸法に重点が置かれます。同時に、背筋群の強化を目的とした運動も徐々に取り入れていきます。最初の期間の終わりには、背筋と腹筋のより積極的なトレーニング、上肢の筋力トレーニング、「ハーフシザース」、その場での歩行などが導入されます。

複合機能治療の第 2 期間は、金属クランプを使用した手術によって脊椎の損傷部分の内部固定を行うために必要な短期間です。

クランプ「タイ」は、カップリングスリーブと2つのフックで構成されています。カップリングスリーブは長さ50mmの円筒形チューブで、内径は4.5mm、外径は6mmです。

麻酔は通常、0.25%ノボカイン溶液による局所層状浸潤麻酔と、骨折椎体への1%ノボカイン溶液の注入によって行われます。この麻酔は比較的容易ですが、特に反応の強い患者には気管内麻酔が推奨されます。このような場合、介入中の特定の時点で筋弛緩療法が行われます。この間、患者は呼吸管理下に置かれます。

汎用手術台が使用され、その上で患者はうつ伏せの姿勢になります。

解剖学的ランドマークを手がかりに、既存の前後脊椎造影図と比較することで、骨折した椎骨の棘突起の位置を特定し、その頂点に金属注射針を刺入してマーキングします。骨折した椎骨の棘突起を特定することは必ずしも容易ではないことを念頭に置いておく必要があります。通常、手術時には脊椎の軸方向の変形は解消され、圧迫に対する疼痛反応も消失しているためです。

脊椎損傷部の内固定術の手技は以下のとおりです。棘突起の頂点を結ぶ線に沿って正中線切開を行い、皮膚、皮下組織、および浅筋膜を層ごとに剥離します。棘上靭帯に覆われた棘突起の頂点を露出させます。損傷部位の脊椎変形の性質に応じて、右側または左側の棘突起外側表面から正中線から0.5cm離れた位置で腰仙筋膜を剥離します。筋膜剥離の側、そして最終的に「タイ」固定具を取り付ける側は、脊椎の側方への角度変形の有無によって決まります。角度変形がある場合は、変形の凸側に固定具を取り付ける方が有利です。角度変形がない場合は、どちら側に固定具を設置しても問題ありません。

皮膚切開の寸法は、椎骨4～5個分の長さにほぼ相当します。メス、鋏、脊椎ラスパタリーを用いて、背部の長い筋肉を、骨折した上部および下部の椎骨の長さに沿って、棘突起および弓状部の外側面から、一部は鋭く、一部は鈍く切り離します。避けられない出血は、熱い生理食塩水に浸したガーゼでタンポナーデを行うことで、比較的速やかに止血できます。創傷からは、3つの棘突起の基部と、棘間靭帯で満たされた棘間腔が確認できます。

クランプカプラのフックの1つをカップリングから外します。カップリングに接続されたままのクランプカプラのフックは、鋭く湾曲した先端を棘間腔に挿入し、骨折した椎骨の上に位置する椎骨の棘突起の上面を覆います。カップリングは、棘突起の基部に、その側面に沿って配置されます。前に外したもう1つのフックの先端を棘間腔に挿入し、骨折した椎骨の下に位置する椎骨の棘突起の下面を覆います。その先端のねじ山はカップリングに接触します。通常、固定対象となるのは、損傷した椎骨、上部の椎骨、下部の椎骨の3つです。これに応じて、クランプカプラのフックが取り付けられます。前後方向の投影でコントロールX線撮影を行い、外科医はクランプが正しく挿入されていることを確認します。

クランプの正確な位置を確認した後、外科医は1%ノボカイン溶液10mlを注入して骨折部位を麻酔します。当然のことながら、この処置は局所麻酔下で行われる場合にのみ行われます。

患者は伸展位をとります。腰椎骨折の場合は、足側をより大きく過伸展させます。胸椎下部が損傷している場合は、頭側をより大きく過伸展させます。この体位は、患者の脛または胸部に革製のカフで固定したケーブルと手術台の位置によって決まります。

過伸展位では、「タイ」固定器が脊椎の損傷部をねじり、矯正された位置に固定します。圧迫された椎骨が完全にまっすぐになっていない場合、固定器を緊張させることで椎体はさらにまっすぐになります。過伸展位では、脊椎の上部にある部分の主な荷重が脊椎の損傷していない後部にかかるため、骨折の治癒が早まります。

局所麻酔下で外科的介入を行う際、患者に過伸展位を与えることは患者にとって非常に不快なことであることを認識しておく必要があります。そのため、この姿勢を患者が維持する時間は最小限に抑える必要があります。

手術中は、入念な止血処置が行われます。手術創は層ごとに縫合され、皮下組織にゴムバンドが挿入され、24時間固定されます。その後、無菌包帯が当てられます。

操作を注意深く、一貫して、綿密に実行することである程度のスキルを習得すると、その実装は難しくなく、最小限の時間で済みます。

複合機能治療の3番目の期間は最も長く、実際には外科的介入が完了した瞬間から始まり、患者の回復とともに終了します。

第 3 期の目標は、被害者ができるだけ早くリハビリテーションを受け、有用な仕事に復帰できるようにすることです。

「タイ」固定器具の助けを借りて脊椎の損傷部分を強力かつ確実に固定することで、積極的な機能療法に最適な条件が整えられ、骨折の最速の治癒と「筋肉コルセット」の形成が促進されます。

脊椎損傷部は確実に内部固定されるため、術後14～16日で患者は立ち上がり、立位での能動的な治療運動を行うことができます。脊椎の損傷していない部分に機能制限がない場合、立位での早期治療運動の有効性は明らかです。

患者はシールド付きのベッドに仰臥位で寝かされます。両側に3～5kgの重りが付いたハンモックを、脊椎損傷部の高さの背中の下に置きます。術後数日間は、通常、鎮痛剤と抗生物質が投与されます。必要に応じて、適切な対症療法が行われます。

手術後1日目から、患者は治療のための運動を開始します。1日目～3日目の体操は10～15分程度で、一般的な衛生訓練と筋力強化訓練で構成されています。これらの訓練は主に静的および動的呼吸訓練（IM・サルキゾフ＝シラジニ式によるフルブレス、腹式呼吸）です。訓練は患者の状態を考慮し、個別に厳密に選択されます。

手術後2日目には、患者は慎重に横向きに寝返りを打つことができます。包帯を交換し、ゴム製のドレーンを外し、創傷を修復します。その後、無菌包帯を巻きます。

手術後4日目には、下肢と背筋の筋力強化を目的とした一連の運動を導入します。呼吸法は継続します。これらの体操により、患者は水平姿勢から垂直姿勢への移行に徐々に備えることができます。一連の運動は15～20分間で、1日に5～6回繰り返します。

7日目から、3セット目の体操が導入されます。このセットでは、背中と下肢の筋肉をさらに集中的に鍛えます。さらに、うつ伏せの姿勢での運動も含まれます。8日目から9日目には抜糸を行います。4日目から16日目には、患者は立ち上がることができます。この期間の体操は、4セット目にまとめられます。通常、前のセットの一連の運動から始まり、その後、患者は垂直姿勢に移されます。初日は、患者は通常、垂直姿勢に慣れ、ベッドサイドに立ち、病棟内を歩き回ろうとします。体操は、臥位での一連のダイナミックな呼吸運動で終わります。

被害者が直立姿勢に移行してから3～4日後、主に立位で体操を行います。これまでの複合運動における筋力強化運動に加え、下肢と骨盤、そして背筋群の運動も行います。運動間の休憩として、自由歩行と呼吸法を行います。この5番目の複合運動は35～40分間です。

通常、内固定手術後3週間目末から4週間目初めまでに、患者は良好な状態で退院し、外来治療に移行します。自宅では、主に第5関節群を中心とした治療運動を継続します。運動時間は1日3～4回、30～40分です。

手術後約2ヶ月を過ぎる頃には、激しい身体活動を必要としない仕事が許可されます。その後は、体系的かつ継続的な運動療法が強く望まれます。

これは、腰椎および胸椎下部の単純楔状圧迫骨折に対する複合機能的治療の一般的な手順です。当然のことながら、患者の個々の特性、損傷の性質と部位、年齢などに応じて、この手順は異なる場合があります。

記載した「タイ」固定器具を使用する複合機能的治療方法は、さまざまな種類の腰椎および胸椎体の単純な圧迫楔状骨折、特に、高さのさまざまな程度の低下を伴う腰椎および胸椎体の単純な圧迫楔状骨折、頭腹角の断裂を伴う腰椎および胸椎体の単純な圧迫楔状骨折、指間板の断裂を伴う腰椎の圧迫骨折（いわゆる穿通骨折）の治療に最適な方法です。

SS Tkachenko (1970) は、クランプ「タイ」を改良し、「特殊」と呼び、その適用方法も変更しました。この「タイ」の改良は、フックの傾斜角度をわずかに変更することにあります。私たちの見解では、これにより、捻転に対する「作用」の可能性がいくらか低下します。SS Tkachenko が推奨する介入方法については、より深刻な異論があります。フック「タイ」は棘突起に取り付けられ、半弓部では黄色靭帯が最初に剥離され、その根元付近で「弓部の一部の部分切除」が行われます。フック「タイ」は、弓部の部分切除中に形成された欠損部に挿入されます。こうして、異物の金属体が脊柱管腔内に挿入され、その中断に硬膜外組織が確実に反応します。これらすべての要因が脊髄と脊柱管の壁の関係にどのような影響を及ぼすかを言うのは困難です。

1 つの椎体が骨折した場合に 3 つではなく 4 つの椎骨を固定するという著者の推奨は、ほとんど正当化されません。

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胸椎の閉鎖性単純穿通骨折の治療における前方脊椎固定術

胸椎の閉鎖性圧迫楔状骨折は、激しい屈曲メカニズムによって発生します。頭側終板、またはまれに尾側終板が損傷した場合、椎間板も損傷を受けます。このような骨折は、より重度の「穿通骨折」に分類されます。

頭腹角断裂を伴う腰椎圧迫骨折も、本質的には「穿通骨折」です。しかし、これらの損傷では、強力な腰椎椎間板は損傷を受けないか、あるいは椎間板の瘢痕治癒によってある程度は補償されます。胸部では椎間板が脆弱であり、その損傷は通常、椎間骨軟骨症の発症を伴います。

前脊椎におけるあらゆる病理学的プロセスは、脊柱後弯症の発症を伴うことが知られています。これは特に胸椎に特徴的で、その解剖学的基準は中程度の生理的脊柱後弯症です。通常、胸椎体の圧迫骨折後、この脊柱後弯症は増強し、病的な様相を呈します。これは、骨折した椎体の高さがほぼ必然的に二次的に低下することによって生じます。一部の外科医は、1つの椎体のくさび状圧迫や、たとえ椎体の軸方向変形であっても、その機能に影響を与えず、病的な現象を引き起こさないと考えています。しかし、私たちの数多くの観察はこれを裏付けていません。1つの椎体のみの比較的小さなくさび状変形は、椎体の大きな軸方向変形を伴わずに、痛み、脊椎の機能不全、そして場合によっては障害につながる可能性があります。

既存の脊椎損傷治療法では、これらの病理学的現象の発生を必ずしも予防できるとは限りません。経験上、これらの症例では早期の後方脊椎固定術を行っても効果がない可能性があります。

胸椎前方固定術の適応は、若年患者における胸椎体の「穿通性」圧迫骨折です。

前方固定術の主な目的は、損傷した脊椎の前部の高さを正常に保ち、損傷した椎体の二次圧迫と脊椎の軸方向変形を防ぎ、損傷した椎間板における椎間骨骨軟骨症の発症を防ぐことです。禁忌がない場合、介入の最も好ましい時期は、受傷後5～7日です。鎮痛には、呼吸制御を伴う気管内麻酔が用いられます。

患者は手術台の左側を下にして、軽く仰向けに寝かされます。右腕は上に伸ばし、左足は膝と股関節を曲げます。

外科的アクセス。右側からの経胸膜アクセスを優先しますが、必要に応じて左側からのアクセスも行います。損傷の程度に応じてアクセスレベルを選択します。下部胸椎の場合は第9肋骨レベル、中部胸椎の場合は第6肋骨レベルです。

対応する肋骨に沿って、傍脊椎線から前腋窩線まで皮膚切開を行う。皮膚、皮下組織、および浅筋膜を層ごとに剥離する。切除する肋骨に沿って骨膜浅葉を剥離する。肋骨を骨膜下で分離し、頸部から前腋窩線までの長さに沿って切除する。骨膜深葉と壁側胸膜を剥離する。胸膜腔を切開して検査する。

胸膜内癒着が存在する場合、その性質に応じて鈍的または鋭的剥離によって癒着を剥離します。胸部創の縁はスクリューレトラクターを用いて広げます。肺を根元に向けて移動させることで、胸椎の前外側表面が視認可能となり、操作が可能になります。半透明の縦隔胸膜を通して、胸椎体前面に沿って走る肋間血管、大内臓神経の枝、そして隆起状に突出する椎間板が視認できます。脊椎の左側面には、脈動する胸部大動脈が明瞭に視認できます。右側面では、胸椎体後外側表面付近に、奇静脈が視認できます。損傷した椎骨は、腹壁の高さの低下、椎間板の狭小化、あるいは椎間板が特徴的な隆起形状を失っていることで容易に識別できます。胸膜下出血は、多くの場合、椎体の方向を確認するのに役立ちます。

損傷部位の特定が少しでも困難な場合は、損傷の疑いのある部位を注射針で事前にマークした上で、コントロールレントゲン撮影を行う必要があります。

縦隔胸膜は、内臓線のわずかに右側で、脊椎の長軸に沿った線状の切開によって切開されます。

縦隔胸膜の切開は、胸管との衝突を避けるため、正中線の右側に行う必要があります。縦隔胸膜は側方に剥離されます。必要に応じて、大動脈、椎体の左側面、および左側傍脊椎領域には右側からアプローチできます。縦隔胸膜の切開後、前縦靭帯とその上にある構造が露出されます。椎体の前面に沿って通過する肋間動脈と静脈を分離し、結紮および剥離します。大内臓神経の枝を分離し、側面に引き戻します。椎体の前外側面、前縦靭帯、および椎間板を露出します。脊椎の前面の露出長さは、損傷した椎骨の数によって異なります。

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