腰椎椎体圧迫骨折：原因、症状、診断、治療

腰椎の圧迫粉砕骨折は、腰椎の骨折の中でも独立した、より重篤な臨床的形態です。圧迫楔状骨折とは異なり、隣接する椎間板の損傷と椎体の個々の破片への破砕を必ず伴います。これらの損傷は、その性質上、安定損傷に分類されます。

腰椎の圧迫粉砕骨折は、腰椎全体の損傷の 14.7% を占め、腰椎の圧迫楔状骨折の 19.9% を占めています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

腰椎圧迫骨折の原因は何ですか?

これらの椎体の損傷は、厳密に定義された圧縮メカニズム、つまり圧縮力が垂直に作用し、椎体が垂直線上に配置されている場合に発生します。このような腰椎の配置は、腰椎が中程度の屈曲位にあり、脊椎のこの部分に特徴的な前弯が消失している場合に発生する可能性があります。ほとんどの場合、圧縮粉砕骨折は、第 1 および第 3 腰椎の領域に局在します。骨折は、腰部がわずかに屈曲した状態で伸ばした脚または臀部に落ちたとき、またはわずかに傾斜した姿勢にある被害者の肩または背中に大きな重量がかかったときに発生します。AG Karavanov (1946) は、飛行機の急降下中に無線砲手が受けた第 1 腰椎の同様の損傷について説明しています。このような骨折は、射出時にも発生する可能性があります。

長らく、腰椎の圧迫粉砕骨折は脊椎の過度の屈曲によって発生し、その発生には強度の定量的特徴のみが含まれると考えられてきました。1941年、ロブは椎間板の「爆発」力がこれらの損傷の原因であるという理論を初めて提唱し、実証しました。彼は、椎間板の爆発力は椎間板の高さに依存することを強調しました。圧迫粉砕骨折の発生メカニズムは、ロフ（1960年）によって詳細に研究され、当院ではEAコバレンコ（1965年）によって研究されました。

ローフによれば、垂直方向に伸展した腰椎に垂直方向の衝撃が加わると、まず頭蓋終板が大きく屈曲し椎体内へ突出し、線維輪がわずかに前方へ突出するが、髄核の形状は変化しない。その結果、椎内圧が上昇し、椎体から椎体傍間隙へ血液が漏出する。これに伴い、動脈圧が大幅に低下する（「ショック吸収」機構）。その後の衝撃作用により、頭蓋終板への圧力がさらに高まり、最終的に椎体の破裂に至る。髄核は椎体の欠損部に突入し、水圧作用の法則に従って椎体を複数の破片に引き裂く。この機構による椎体の圧縮の程度は、通常、無視できるほど小さい。なぜなら、衝撃の全力が椎体の破裂に使われるからである。

このように、腰椎の圧迫粉砕骨折は、発生メカニズムと形態学的変化の両方から、脊椎の特殊な損傷を表します。この損傷の特徴は、椎体が複数の別々の断片に重度に断片化することであり、通常、その中には前方と後方の2つの最大の断片があります。通常、隣接する椎間板が破裂し、損傷した椎間板の物質が2つの主要な断片の間に挟まれます。後方断片が脊柱管に向かってずれる可能性があり、重大な出血により脊髄の合併症が発生する可能性があります。椎体の骨物質への損傷の重度は、その再生能力に悪影響を及ぼします。このような骨折の治癒は、通常の椎体の圧迫楔形骨折の治癒よりもはるかに長く続きます。

腰椎圧迫骨折の症状

受傷状況と発症機序の解明により、腰椎圧迫粉砕骨折の存在が疑われる。主な臨床症状は、腰椎圧迫楔状骨折の臨床所見と類似しているが、その強度と重症度ははるかに顕著である。

被害者の訴えと客観的臨床検査のデータは、腰椎圧迫楔状骨折の場合と同様です。被害者の全身状態は重篤で、軽度のショック、皮膚および粘膜の蒼白といった症状が見られることが多いです。腹膜刺激症状、腸管麻痺、尿閉といった症状が顕著に多く見られます。これは、後腹膜出血の量が多いことで説明されます。これらの損傷では、内臓損傷が疑われるため、緊急開腹手術が行われることがあります。被害者の典型的な体位は、腰を曲げてうつ伏せにした横向きの姿勢です。

腰椎圧迫骨折の神経症状は、腰椎圧迫骨折患者の88.2%に認められます。保存的治療を受けた腰椎根部圧迫骨折患者においては、神経症状の悪化はほぼ避けられないことに留意することが重要です。急性期には神経症状が軽微であったり、全く現れなかったりする患者でも、長期的には重度の神経根障害や脊椎障害を発症することがあります。

腰椎圧迫粉砕骨折の診断

通常、2つの典型的な投影図から、被害の性質を包括的に把握できます。しかし、このケースでは、非常に典型的で独特な状況が浮かび上がります。

腰椎は正常よりもまっすぐです。これは、下部腰椎の椎間腔の明瞭さによって決定されます。これにより、あらゆるレベルで棘突起の位置が強調され、椎体の影に対してより中心に位置しています。骨折した椎体の外側縁小体は、隣接する腰椎の椎体の外側輪郭を超えて突出しており、骨折した椎体の断面は広く見えます。骨折した椎体に隣接する椎間腔の高さが低下していることが観察されます。椎体の高さの低下は認められません。横径の増加により、隣接する椎体よりも低く見えるだけです。

側面脊椎造影検査では、骨折した椎体の前後方向のサイズが大きくなっていることが示されています。その腹側表面は、残りの椎体の前縁を超えて伸びています。骨折した椎体の後方輪郭は脊柱管に向かって後方に変位しており、脊柱管の前壁を形成する直線を多かれ少なかれ変形させています。椎体の頭側および尾側の終板は中断されており、その完全性が損なわれています。骨折した椎体の前部片と後部片の間には隙間が見られ、脊椎造影検査では骨折面が示されます。骨折面と中心線が一致しないために、このような隙間が見えない場合があり、その場合は輪郭が不明瞭な不規則な形状の明瞭な領域として現れます。骨折した椎体の前部片は椎体の半分に等しい場合もありますが、3分の1を占めることも珍しくありません。原則として、脊椎造影検査では骨折した椎骨の小さな破片は確認できません。外側脊椎造影検査では、隣接する椎間腔の高さの低下が明確に示されます。場合によっては、前方骨片の高さの低下が観察されることもあります。

これは腰椎の圧迫粉砕骨折の最も典型的なレントゲン写真です。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

腰椎圧迫骨折の治療

圧迫粉砕骨折において靭帯装置、特に前縦靭帯と後縦靭帯を保存するという観点から、多くの研究者は、1 段階の強制整復とそれに続く 3 ～ 4 か月 (Holdswortli) ～ 9 ～ 12 か月 (AV Kaplan) の固定から成る保存的治療を支持する立場をとっています。

強制一段階整復の手法は、私たちが圧迫くさび骨折の治療で説明した手法と同様です。

コルセットの着用期間は、前縦靭帯の石灰化による自発的な前骨ブロックの発症時期によって決まります。

前方骨ブロックが自然に発生する保存的治療では、多くの場合、患者の回復にはつながりません。陳旧性椎体圧迫粉砕骨折に対する外科的介入の過程で得られた多くの知見が示すように、前方骨ブロックの発生時でさえも痛みやその他の合併症を引き起こす原因は、破れた椎体の断片の間に破れた椎間板の塊が介在することです。このような介在があると、骨折した椎体の前方断片のみが隣接する椎体と癒合します。機能的に最も責任を負う後方断片は可動性を維持します。可動性の断片と損傷した椎間板の残骸は、痛みやその他の晩期合併症の原因となります。したがって、これらの症例では後方脊椎固定術も効果がありません。

部分椎体置換手術

椎体の圧迫粉砕骨折がある場合、骨折した椎体の部分切除とそれに続く部分置換型の前方脊椎固定術が適応となります。

実施される外科的介入の目的は、破れた椎体の後部断片と隣接する椎体との間に前方骨ブロックを開始するための条件を作り出し、破れた椎間板の塊の既存の介在を排除し、損傷した椎間板の残骸を除去し、損傷した前脊椎の正常な高さを回復し、椎骨の後部要素の解剖学的関係を正常化することです。

介入が早ければ早いほど、技術的に容易かつシンプルになります。個々の症例における介入時期は、被害者の状態、以前の傷害の一般的な症状の発現程度、併発傷害の有無によって異なります。禁忌がない場合、外科的介入の最適な時期は、傷害発生から5～7日後です。

最良の鎮痛法は、筋弛緩薬を用いた気管内麻酔です。この鎮痛法によって得られる筋弛緩と自発呼吸の停止は、手術の技術的遂行を著しく促進します。失血は迅速かつ徹底的かつ綿密に補充することが必須です。

手術台上での患者の位置は、選択された手術方法によって異なります。

腰椎に対する既存の外科的アプローチは、後方および後外方、前方経腹膜、前方および前外方腹膜外アプローチの 3 つのグループに分けられます。

後方アプローチは、整形外科および外傷学において最も広く用いられています。このアプローチは、棘突起、横突起、関節突起、そして腰椎弓への操作に十分なスペースを確保します。

後外アプローチ（腰椎横断切除術）は、結核性腰椎炎の病変に対する根治的介入において、結核外科医によって広く用いられています。私たちの経験は、この外科的アプローチでは、操作のための十分なスペースが確保されず、視覚的に操作することもできないため、病変の掻爬や生検といった椎体への「軽微な」介入しかできないという見解を裏付けています。一部の外科医は前方経腹膜外科的アプローチを用いています。Hensell (1958) によると、このアプローチは、動的腸閉塞や腸間膜血管の血栓症といった合併症が頻繁に発生するため、広く普及していません。1932年、V.D. Chaklin は下部腰椎に対する左側前方外腹膜外アプローチを提唱しました。その後、このアプローチは上部腰椎にも適用できるように改良されました。ヘンセル（1958）は、傍正中切開を介して行われる前方腹膜外アプローチについて説明した。

最適な外科的アプローチは次のとおりです。

1. 前方腹膜外傍正中アプローチは、第 2 腰椎の尾部を含む腰仙椎と腰椎にアクセスするために使用されます。

VD・チャップリン法に基づく前方外腹膜外左および右アクセス法も、脊椎のこれらの部位に使用できます。VD・チャックリン法の欠点は、外傷性が高いことです。

2. 第 2 腰椎および第 1 腰椎椎間板（第 1 腰椎の体尾部を含む）の操作が必要な場合は、下部肋骨の 1 つを切除する左側腹膜外前方外アプローチが使用されます。

必要に応じて、この外科的アプローチは簡単に腹膜外経胸郭アプローチに変更することができ、腰椎と胸椎の両方を同時に操作することができます。

3. 第1腰椎において、第2腰椎の頭蓋部および第2腰椎体への処置が必要な場合、横隔膜切開を伴う経胸膜アプローチが行われます。一部の症例では、この外科的アクセスにより第3腰椎の頭蓋部への介入が可能になります。
4. 右側と左側の両方の下部胸椎、中部胸椎、上部胸椎への経胸膜手術アクセス。

椎体マニピュレーション。外科的アプローチの一つとして、骨折した椎体と隣接する損傷した椎間板を露出させる方法が用いられます。椎体マニピュレーションを容易にするためには、骨折した椎体、椎間板、その上にある椎体の尾側半分、椎間板、その下にある椎体の頭側半分を完全に露出させる必要があります。大血管は、前縦靭帯と椎前筋膜の間に挿入された幅広の湾曲したエレベータによって移動させ、保護します。血管の張力を定期的に解放し、正常な血流を回復させる必要があります。通常、傍椎体組織は、損傷時に流出した血液によって固定されています。前縦靭帯は縦方向に層状になることがありますが、横方向に断裂することはありません。通常、断裂した椎間板は本来の張りを失い、特徴的な隆起として突出することはありません。第3腰椎の高さで、横隔膜の左正中脚の繊維が前縦靭帯に織り込まれています。横隔膜脚を仮結紮糸で縫合し、切断します。腎動脈がその内側縁に沿って通ることを覚えておく必要があります。椎体の前面に沿って通る2対の腰椎動静脈を分離し、結紮および剥離します。前縦靭帯はエプロン状に剥離し、右基部で右に折り返します。その切開は、骨折した椎体の左側面、隣接する椎間板、上にある椎骨の尾側半分、および下にある椎骨の頭側半分に沿って、境界交感神経幹と平行に、わずかに内側になるように行います。前縦靭帯は椎体と密接に接続されており、椎間板の上を自由に移動していることを覚えておく必要があります。

前縦靭帯を分離し、右に折り畳むと、椎体の前外側表面が露出します。破片はピンセットで除去します。通常、骨折した椎体の前部には大きな破片が1つあり、その下に小さな破片、フィブリン塊、椎間板の塊が介在しています。骨片は非常に簡単に除去できます。骨片は線維組織によってのみ椎骨に接続されています。損傷の性質に応じて、骨折した椎骨の大部分または一部が除去されます。多くの場合、骨折した椎骨の外側部分と後部のみが残ります。破れた椎間板は完全に除去する必要があります。上にある椎骨の尾側板と下にある椎骨の頭側板が除去されます。損傷組織をすべて除去すると、長方形の欠損部が形成されます。この欠損部の壁は、骨折した椎骨の後部と側部、および隣接する椎骨体の尾側と頭側です。これらはすべて、出血した海綿骨によって形成されます。必要に応じて、骨折した椎骨の後部を切除することで前方除圧術を行うこともできます。

前方除圧術は、複雑骨折において必要となります。骨折した椎体の後骨片が後方にずれ、脊柱管を変形させ、脊髄を圧迫します。このような場合、脊柱管腔内に突出した骨折体の後骨片を視診下で除去し、椎体を完全に置換する手術を行います。

術後管理

手術後、患者はシールド付きのベッドに仰臥位で寝かされます。膝関節の下に設置されたローラーの上で、膝関節と股関節を軽く曲げることで、中程度の屈曲位が保たれます。患者は最初の10～12日間はこの姿勢で過ごします。その後、脊椎の正常な生理的曲線を再現した、あらかじめ用意された背部ギプスベッドに寝かされます。患者はこのベッドで3～4ヶ月間過ごします。前述のハンモックを用いて腰椎前弯を形成することもできます。

血圧が安定した後、静脈内輸液（血液、ポリグルシン）を中止します。適応に応じて、鎮痛剤、強心剤、酸素を投与します。自発呼吸が回復した後に抜管します。通常、すべてのパラメータは手術終了時または手術後数時間以内に正常に戻ります。術後は抗生物質の投与が推奨されます。

24時間後、皮下に挿入されたゴムチューブは抜去されます。腸管麻痺や尿閉が起こることがあります。

通常、2日後から3日後には患者の状態は改善します。3～4ヶ月後には、大きなギプス製のコルセットが装着されます。患者は外来治療のために退院します。4～6ヶ月後にコルセットは除去されます。この時点では、骨折した椎骨と隣接する椎骨の間の骨塊は、すでに放射線学的に特定されています。

通常、X 線では移植骨の皮質部分のみが明瞭に見え、大きな海綿状の部分は椎体の塊の中に埋もれてしまうことを念頭に置く必要があります。

したがって、私たちが提案し、上で説明した方法に従って実施された、腰椎体の閉鎖性圧迫破砕穿孔骨折の被害者の早期一次外科治療は良好な効果をもたらします。介入の助けを借りて、骨ブロックの最速の開始のための条件が作成されます。損傷した椎間板を除去することで、脊髄要素による後期合併症の可能性が排除されます。骨折した椎体の部分的、および必要に応じて完全な置換により、脊椎の非ネイティブ損傷部分の正常な高さを維持することができ、脊椎の軸方向変形の発生を防ぎます。損傷した椎骨と隣接する椎骨の領域で骨癒合が始まることで、その後の脊椎の機能不全の発生が排除されます。