胸椎傍脊椎ブロック

胸部傍脊椎封鎖 - 技術は、体細胞同側および交感神経椎間孔から出てくる胸部脊髄神経における局所麻酔薬の導入を含みます。結果として生じる麻酔または鎮痛は、「片側」硬膜外麻酔症に類似している。ブロックレベルは、有意な血行力学的変化なしに、所望の長さで一方向、帯状、部分的閉塞を達成するように選択される。傍脊椎遮断は、実施するのが最も簡単で経済的であるが、訓練において最も困難である。なぜなら、針を動かすときに複雑な空間操作を必要とするからである。それは何らかの「機械主義的」または計量的思考を必要とする。傍脊椎遮断は、乳腺（乳房切除術、美容外科手術）および胸部手術で最も頻繁に使用される。

適応症

傍脊椎の遮断は、乳腺の手術、胸部手術後の痛みの軽減または肋骨の骨折に適応する。

ランドマーク

• 対応する胸部皮膚のレベルでのスパイニープロセス
• 針の挿入：正中線の2.5cm側方。
• 究極の目標。横方向のプロセスより1cm深い針の挿入
• 局所麻酔剤：1レベルあたり3〜5ml。

解剖学

胸骨脊椎腔は、脊柱の両側に位置するくさび形領域である。その壁は、前壁側胸膜、椎体、椎間板および椎間板内に形成され、背後から優れた費用対効果のプロセスによって形成される。脊椎神経は、脊椎神経腔において、脂肪組織に浸された小さな束に組織化される。このレベルでは、それらは太い筋膜を有さないので、局所麻酔薬の投与によって比較的容易に阻止される。

胸部傍脊椎腔は側方腔と横方向に連通し、硬膜前腔は前無脊椎筋膜を介して反対側から硬膜外および傍脊椎側にある。脊椎ブロックの作用機序は、局所麻酔薬が脊髄神経に直接的に浸透し、肋間神経に沿って側方に広がり、椎間孔を通って内側に広がることである。

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麻酔ゾーン

胸部傍脊椎遮断は、対応するデルマトームのアニス麻酔を伴う。皮膚の麻酔の分布の最終的な画像は、ブロックのレベルと注入された局所麻酔薬の量の関数です。

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患者の位置

傍脊椎遮断は、患者の特定の位置で行われる。患者は麻酔医に支えられて横に座っているか横になっています。背部は、神経麻酔に必要な位置と同様に、前方に撓む（後弯症）。患者の足は便の上に置かれ、彼にとってより快適な姿勢とより大きな脊柱後退の程度を作り出す。これは、隣接する横方向プロセス間の距離を増加させ、骨形成物と接触することなく針の動きを容易にする。

傍脊椎遮断のための装置：

• 滅菌おむつとガーゼナプキンのセット;
• 局所麻酔薬を含む20ml注射器;
• 滅菌手袋、マーカーおよび表面電極、
• 皮膚の浸潤のために25ゲージの直径を有する1回針、長さ10cmおよびQuinckeまたはTuohiタイプの直径22桁の脊髄針。

パラメダルラインは中央ラインの2.5cm側に位置する。

ブロックすべきレベルでの各横方向プロセスの位置のマーキングは、おおよそおおよそのものであることに留意されたい。実用的な観点からは、中央の線を指定し、それに対して2.5cmの線を引く方がよい。全ての針挿入点はこの線上に位置する。最初の2つの横断プロセスが特定されると、他の横断プロセスは同じ距離でそれらを追跡する。

傍脊椎遮断はどのように行われますか？

皮膚および皮下組織の浸潤。皮膚を消毒液で処理した後、6-8mlの局所麻酔薬の希釈溶液を、指示されたパラミディアラインに沿って皮下注射する。注入時に痛みを避けるために溶液をゆっくり注入する。反復針は、皮膚の麻酔領域に挿入する必要があります。昇圧剤の追加注入は、注射部位でのシロップの漏出を防止するのに役立つ。傍脊椎封鎖を実施すると皮膚の浸透のためのより多くのレベル5-6は、（例として、両面ユニット用）「クロロまたは長時間作用型局所麻酔薬の総投与量を低減するためにリドカインの彼女の使用を好みます。

針の導入。針は皮膚に対して垂直に挿入される。あなたは常に深さと内側と外側の方向に注意を払う必要があります。内側の方向（硬膜外または髄腔内注射のリスク）を避けるためには、特に慎重に監視する必要があります。横方向のプロセスとの接触後、それは皮膚に引っ張られ、それを迂回するように上方または下方に向け直される。

最終的な目標は、横方向のプロセスのレベルよりも1cm深く針を保持することです。「失敗」の何らかの感覚は肋骨側靭帯を通過する際に決定することができるが、解剖学的ランドマークとして考慮することができる。手順は基本的に3つの操作から成ります：

1. この椎骨の側方のプロセスと接触し、この接触が得られる深さ（通常2〜4cm）に注意してください。
2. 針を皮膚のレベルまで、右に10度、尾側または頭側に締めてください。3）。横断プロセスをバイパスし、針を1cm深く保持し、局所麻酔薬4-5mlを導入する。

針は、横方向のプロセスを上または下から「迂回」するように案内されなければならない。Th7以下のレベルでは、胸膜内の針挿入の危険性を減らすために、「横断工程を歩く」ことが推奨されます。正確な傍脊椎遮断と針挿入は、正確さと安全性の両方にとって重要です。横断プロセスとの接触が得られると、針はそれを保持する指が針の現在位置に対して1cmだけ制限されるように傍受される。

棘状突起を結ぶ中間線、正中線の2.5cm側に位置する脊柱脊柱線、肩甲骨の下側角はTh7のレベルに対応する。

いくつかの著者は、脊椎椎間腔の特定に抵抗性の喪失に基づく手法を用いることを提案しているが、そのような抵抗の変化は、せいぜい微妙で不確実である。この理由から、抵抗の喪失に注意を払うのを止めるのではなく、肌から横方向のプロセスまでの距離を慎重に測定し、針を1センチ深く深く動かすだけです。

脊髄へのその後の傷害を伴う椎間孔を保持する危険性のために、針を内側に向けないでください。針を動かすときは常識を使います。横断プロセスとの接触が決定される深さは、患者の体格および脊椎ブロックのレベルに依存する。平均的なビルドの患者はそれを6センチ深さで決定される横方向のプロセスと最も深い接触高い胸椎（T1-T2）と下部腰椎レベルL1-L5をマーク）、皮膚接触に最も近い中間grudynoy細胞でマークされています（T5- T10）約2〜4 cm。手順の間中、局所麻酔薬を入れてシリンジチューブから針を抜かないでください。代わりに、1つのシリンジから別のシリンジに切り替えるために3ポジションバルブを使用してください。

局所麻酔を選択する

傍脊椎遮断は長期作用を有する薬物を使用する。

下腰部セグメントの麻酔薬が計画されていない場合、脊椎骨ブロックは四肢の運動ブロックを伴わず、患者が歩いて維持する能力に影響しない。

さらに、いくつかのレベルで導入された比較的少量は、局所麻酔薬の全般的 - 再吸収作用の点で脅威にならない。大規模な脊椎閉鎖を複数のレベルで受ける患者では、より毒性の長時間作用性局所麻酔薬の総用量を減らすために、皮膚浸潤のためのアルカリ化クロロプロカインが好ましい。

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脊椎ブロックのダイナミクス

傍脊椎遮断は、患者の軽度の不快感と関連している。ブロックの実行を容易にするには、適切な鎮静（ミダゾラム2〜4mg）が常に必要です。処置を麻酔するために - フェンタニル50〜150mcg。患者が座位に座ってバランスをとることができない場合、脊柱枝の閉塞が困難になるため、過度の鎮静を避ける必要があります。傍脊椎遮断の広がりは、空間内の麻酔剤の分布および注射のレベルでの神経根の達成に依存する。使用される局所麻酔薬の濃度および容量が高いほど、麻酔の発生がより速く予測される。

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合併症および予防措置

感染症。腐敗防止規則に厳格に従うことが必要です。

血腫 - 抗凝固剤を受けている患者に複数の針を導入しないようにする。

一般的な再吸収作用は、脊椎閉鎖などの処置において比較的まれである。高齢患者に長時間作用する麻酔薬を大量に導入するように注意する必要がある。皮膚の浸潤のために、クロロプロカリン溶液を使用して、長期作用による麻酔薬の総投与量を減少させる。

神経損傷 - 患者が激しい痛みを訴えたり、注射時に保護反応を示す場合、麻酔薬を注射しないでください。

総脊椎麻酔 - 政権は常に血液や脳脊髄液の存在を吸引テストを実行する前に、椎間孔を経由してその硬膜外または髄腔内投与を防ぐために、針の内側方向を避けます。

大腿四頭筋の弱点は、脊椎骨ブロックのレベルが定義されていないか、またはL1（大腿神経L2-L4）以下のブロックが実行された場合に発生する可能性があります。

Tuohiのような太い針を使うと、筋痙攣に似た筋肉の痛みが時々目立ちます（よく発達した筋肉を持つ若年男性）。予防措置 - それを運ぶ前に筋肉に局所麻酔剤を導入すること、より小さな直径の針（22ゲージ）またはQuinckeの種類の使用。

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