乳腺腫瘍

乳がんは、乳房の正常なエコー構造を侵害する境界明瞭な構造または領域の存在を特徴とします。容積構造の成長の性質と種類は、以下の特徴に基づいて判定されます：輪郭の構造と性質、周囲構造との関係、エコー輝度と内部構造の種類、腫瘍背後で観察される音響効果、血管新生。

拡張性腫瘍は滑らかな輪郭を呈します。腫瘍は周囲の組織を破壊するのではなく、押し込み、圧迫するだけです。浸潤性腫瘍の場合、腫瘍の輪郭は不明瞭で凹凸が目立つことが多く、腫瘍と周囲の組織を区別することが困難な場合があります。

腫瘍は、独自の解剖学的被膜、または圧縮された、あるいは二次的に変化した周囲の組織によって形成された擬似被膜を有する場合があります。

腫瘍のエコー輝度は変化する可能性がありますが、悪性腫瘍では全体的なエコー輝度の低下と内部構造の不均一性が特徴となります。

乳腺腫瘍における音響効果は、軽度の増強から腫瘍の背後に音響陰影が現れる程度まで様々です。悪性腫瘍の30～65%で背後に音響陰影が検出されます。

腫瘍の横径 (P) と前後径 (APD) の比は、腫瘍の形成の性質を判断するのに役立ちます。横径 (皮膚に平行) が前後径よりも大きい場合 (P/APD > 1)、つまり水平方向である場合、病理学的プロセスはほとんどの場合良性です。前後方向のサイズが優勢である (P/APD < 1)、つまり垂直方向は、悪性腫瘍でより一般的です。一部の著者は、腫瘍の良性または悪性を評価するためのより効果的な基準は、P/APD 比を 1.4 という数値と比較することであると考えています。特に、癌の最大 100 % は P/APD 比 < 1.4 ですが、良性の病理学的プロセスは P/APD > 1.4 で特徴付けられます。したがって、P/APD 指数は、腫瘍を特徴付ける基準の 1 つとして考慮されるべきです。

良性の乳腺腫瘍

線維腺腫

線維腺腫は、乳腺の良性腫瘍全体の95％を占めています。乳腺線維腺腫の症状は、15歳から40歳までの女性に最も多く見られます。この時期に乳腺線維腺腫が発生するのは、腺組織の異常な発達が原因です。妊娠中および授乳中の女性に発生し、発症する線維腺腫は、授乳期線維腺腫と呼ばれます。長期間存在する線維腺腫は、退縮、硝子化、石灰化を経て、高エコー封入体の存在を伴うエコー構造の不均一性として現れます。これらの封入体のサイズは非常に小さい場合もあれば、ほぼ全体の組織を占める場合もあります。線維腺腫の形成はエストロゲン刺激に関連しているため、ホルモン補充療法を背景に、閉経前および閉経期に新たな発達やサイズの増大が起こる可能性があります。

線維腺腫は、通常、単発性です。線維腺腫の10～20%は多発性で、多くの場合両側性です。約半数の症例では、腫瘍は上外側象限に位置します。線維腺腫の大きさは通常2～3cmを超えません。形状は楕円形であることが多く、長軸Pが短軸PZを上回ります。線維腺腫の86%では、P/PZ比が1.4を超えます。

超音波画像では、線維腺腫は明瞭で均一な輪郭を有する固形組織です。センサーで圧迫すると、「滑る」ような症状が認められます。これは腫瘍が周囲の組織内でずれる現象で、線維腺腫の成長が拡大していることを示しています。線維腺腫の大きさに応じて、超音波画像は独自の特徴を示します。例えば、1cmまでの大きさでは、整った円形で、エコー輝度の低い均質な内部構造が認められます。輪郭は均一、明瞭、または不明瞭です。約50%の症例で、周縁部に高エコーの縁が認められます。2cmを超える乳腺線維腺腫の症状は、しばしば不規則な円形で、明瞭で均一、または不均一な輪郭を呈します。線維腺腫の大きさと持続期間が大きいほど、周囲組織の変性によって引き起こされる高エコーの縁が認められる頻度が高くなります。症例の半数以上において、エコー輝度の全般的な低下を背景に、内部構造の不均一性が認められます。症例の25%では、微小石灰化、さらには巨大石灰化が観察されます。液体を含んだ封入体もしばしば検出されます。6cmを超える線維腺腫は巨大線維腺腫と呼ばれます。この腫瘍は、ゆっくりとした発達と、顕著な音響陰影を伴う大きなサンゴ状の石化を特徴とします。線維腺腫のエコー輝度は、低エコー、等エコー、高エコーのいずれかとなります。超音波検査による線維腺腫の検出は、周囲組織のエコー輝度に依存します。

低エコー線維腺腫は、乳腺において分化が不良で、脂肪組織の含有量が多い状態です。同時に、周囲組織を背景に、境界明瞭で目立つ低エコーまたは等エコーの脂肪小葉が線維腺腫に類似することがあります。

限局性の線維化領域または硬化性結節性腺症も線維腺腫に類似することがあります。

乳腺線維腺腫の超音波画像診断では、特に若い患者の場合、境界明瞭な悪性腫瘍（通常は髄様癌）が隠れてしまうことがあります。

線維腺腫の構造における退行性変化は、石灰化の背後の音響陰影、内部構造の不均一性、および不均一な輪郭という形で現れ、高齢女性の乳がんの症状に似ていることがあります。

大きな石灰化を伴う線維腺腫は、X線マンモグラフィーで明確に鑑別できます。石灰化がない場合、X線マンモグラフィーでは乳腺線維腺腫の症状と嚢胞の症状を鑑別することはできません。

エコー検査における重要な診断基準の一つは、腫瘍の血管新生の評価です。ChorsevaniとMorishimaによると、線維腺腫の約36.0%で血管新生が確認されています（女性の平均年齢は38.5歳）。確認された血管は、リンパ節の辺縁に沿って67.0～81.1%の症例で認められ、リンパ節全体に分布していたのは13.6%でした。血管の不均一な分布は、わずか1例（4.6%）で認められました。

Cosgrov の研究によれば、カラードップラーマッピングを使用して、以前は血管新生がなかった線維腺腫の血管を検出することで、悪性腫瘍の疑いが生じる可能性があるとのことです。

葉状腫瘍

これは乳腺のまれな線維上皮性腫瘍です。断面はキャベツの葉を折り畳んだような形状です。この腫瘍は50～60歳代に最も多く発生します。良性腫瘍ですが、10%の症例で肉腫へと変性する可能性があります。病変の良悪性の鑑別は組織学的検査によってのみ可能です。超音波画像では、音響効果を伴わずに、境界明瞭な固形低エコー構造が描出されるのが特徴です。腫瘍の構造は、嚢胞状のスリット状の空洞により不均一となることがあります。

脂肪腫

真性脂肪腫は、成熟した脂肪組織の結節であり、結合組織の被膜に囲まれています。触診すると、乳腺内に柔らかく可動性のある組織が認められます。脂肪腫の超音波画像は、乳腺の脂肪組織に類似しており、低エコーで均質で圧縮性です。線維性封入体が存在する場合、脂肪腫の構造はより複雑になります。

均一で高エコー封入体を伴う場合、高エコー縁が検出されることがあります。脂肪組織含有量が多い乳腺では、脂肪腫の分離が困難になることがあります。超音波検査では、非常にコントラストの高い脂肪小葉やその他の脂肪封入体を伴う線維腺腫と脂肪腫を鑑別する必要があります。

腺脂肪腫と線維腺脂肪腫は線維腺腫の亜型であり、脂肪、線維組織、および上皮構造からなる被包性腫瘍です。腺脂肪腫は大きくなることがあります。超音波検査では、腺脂肪腫は低エコーおよび高エコー封入体を伴う不均一な構造を呈します。

線維血管脂肪腫は非常にエコー輝度が高い場合があります。高齢女性では、密な線維性被膜内に透明な組織が認められます。被膜がないため、脂肪腫と周囲の脂肪組織との鑑別は困難です。腫瘍は大きくなることがあります。

過誤腫

過誤腫は乳腺に発生する稀な良性腫瘍です。乳腺自体に発生する場合もあれば、乳腺から離れた場所に発生する場合もあります。過誤腫の超音波画像は非常に多様で、脂肪や線維腺組織の量によって、低エコー領域とエコー原性領域に変化します。遠位部の偽増強効果または減衰効果は、腫瘍の構造に応じて決定されます。X線マンモグラフィーでは、境界明瞭で不均一な構造を持つ被包性構造が認められます。

乳頭腫

乳頭腫症は、乳管内に生じる腫瘍性の乳頭状増殖です。これらの乳頭状増殖は、乳管上皮細胞の良性増殖です。40～45歳で、末端乳管内または乳洞内に単発性封入体として発生することが最も多く見られます。孤立性乳管内乳頭腫のほとんどは良性です。孤立性乳管内乳頭腫は腫瘤として現れ、線維腺腫との鑑別が困難です。大きさが1cmを超えることは稀です。

乳管内乳頭腫の超音波画像には次の 4 つの種類があります。

1. 管内;
2. 嚢胞内;
3. 固体;
4. 特定（マルチキャビティおよび斑点画像）。

乳管内型乳頭腫の超音波画像は、乳管の孤立した拡張の形、または乳管の孤立した拡張の背景に対する遠位減衰の影響を受けない、さまざまなエコー輝度の円形の固形形成の形をとることがあります。

嚢胞内型は、嚢胞の内側の輪郭に沿って固形封入体を伴う超音波画像で表されます。固形成分は、大きさやエコー輝度が異なる場合があります。

充実型は、小さな充実構造（最大9mm）と、連結または近接する拡張した乳管の存在を特徴とします。ほとんどの充実性構造は後方増強を呈しますが、音響陰影は認められません。高いP/PZ比が特徴です。

びまん性乳管内乳頭腫症は、末端の末梢乳管に生じる病変の特徴です。若い女性に多くみられる疾患であるため、若年性乳頭腫症とも呼ばれています。症例の40%では、疑わしい組織学的所見を示す上皮細胞の非典型的増殖を伴います。そのため、びまん性乳頭腫症は乳がんを発症するリスクが高くなります。若年性乳頭腫症のエコー画像

遠位部の脆弱化を伴わず、境界不明瞭な不均一な腫瘤の存在を特徴とし、その縁部または周囲に小さな無エコー領域が認められます。超音波検査では、外側と内側の輪郭の均一性と鮮明度を評価する必要があり、嚢胞性拡張が認められる場合は内容物の攪拌状態も評価する必要があります。マンモグラフィーでは情報が得られません。乳管内形成物を視覚化するための主な方法は乳管造影検査です。造影剤を投与することで、閉塞だけでなく、乳管壁のごく小さな欠陥も検出できます。造影剤を投与した乳管を超音波で評価したエコー乳管造影検査に関するデータがあります。

腺組織の硬化（硬化性腺症）

組織硬化症は通常、退縮過程を伴い、腺変性の一種です。超音波画像は非特異的です。多くの場合、高エコー構造またはそのクラスターが確認され、その背後に様々な強度の音響陰影が検出されます。後壁とその下部構造は区別されません。硬化組織の超音波画像は、不規則な形状の音響陰影によってのみ特徴付けられます。音響陰影領域に位置する悪性腫瘍を見逃すリスクがあるため、生検と形態学的検証が必要となります。

脂肪壊死

これは乳腺のまれな病変で、通常は肥満の高齢女性に発生します。乳腺への外傷の結果である脂肪壊死には、特定の組織学的像がありません。脂肪壊死では、硬化性腺症、線維性瘢痕、顕著な石灰化を伴うチョコレート嚢胞により、乳腺の圧迫が起こることがあります。これらの変化は何年も続く場合もあれば、自然に消退する場合もあります。通常、脂肪壊死は皮下または乳頭後部に発生します。浅い場所にある場合、脂肪壊死は皮膚の固着、乳頭の逆位および陥没を引き起こす可能性があります。脂肪壊死帯を触診すると、ぼやけた輪郭の小さな硬い結節が明らかになります。超音波画像は多様です。壊死性脂肪は、液体を含む塊の複合体、遠位の音響陰影を伴う不規則な形状の低エコーまたは高エコーの形成として定義できます。周囲組織の変化は、皮膚の正常な配向の乱れやクーパー靭帯の収縮として現れることがあります。鑑別診断では、過形成乳がん、放射状瘢痕、過形成線維症、または残存膿瘍および血腫が挙げられます。乳腺の構造における同様の変化は、生検やその他の侵襲的介入後にも認められます。

乳腺におけるまれな良性変化

多くのまれな乳房疾患は、超音波検査やマンモグラフィーでは非常に非特異的な特徴を示し、診断を確定するには必ず生検が必要となります。

平滑筋腫

この良性腫瘍は、乳腺平滑筋の発達不全によって発生します。マンモグラフィーや超音波検査では、病理学的特徴は確認できません。エコー検査では、平滑筋腫は均一な内部構造を有する、境界明瞭で固形状の組織として描出されます。

乳頭後腺腫

後乳頭腺腫は、乳頭の良性増殖性疾患です。後乳頭領域に形成される腺腫により、乳頭が平滑化し、陥没し、内反する特徴を示します。乳頭擦過痕は、生検を行う前であっても悪性病変（パジェット病）の臨床診断を示唆します。超音波検査およびマンモグラフィーでは、この良性腫瘍と悪性腫瘍の鑑別は困難です。

糖尿病性線維症

この乳房病変は糖尿病患者に発生することがあります。触診では、周囲の組織と癒着していない硬く塊状のリンパ節が認められます。超音波検査では、乳房の表層部の背後に顕著な音響陰影が認められ、その下にある組織は隠されています。乳がんは、非特異的なびまん性暗色化を呈します。触知可能な腫瘤の密度が高いため、穿刺生検は不適切です。そのため、針で十分な組織を採取できず、診断を下すことができません。