胸骨後方の痛みの原因

胸痛の主な原因：

• 筋骨格系の疾患：肋軟骨炎、肋骨骨折。
• 心血管疾患：心臓血管の動脈硬化によって引き起こされる心虚血、不安定狭心症/安定狭心症、冠動脈けいれんによって引き起こされる心虚血（狭心症）、僧帽弁逸脱症候群、不整脈、心膜炎。
• 胃腸疾患：胃食道逆流症、食道けいれん、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、胆嚢疾患。
• 不安状態：漠然とした不安または「ストレス」、パニック障害。
• 肺疾患：胸膜痛、急性気管支炎、肺炎;
• 神経疾患;
• 胸骨の後ろの、特徴的でない、特定の、または非典型的な痛み。

胸痛は特定の年齢層に限定されるものではありませんが、小児よりも成人に多く見られます。最も多くみられるのは65歳以上の成人で、次いで45歳から65歳の男性患者が続きます。

年齢と性別別の診断頻度

床	年齢層（歳）	最も一般的な診断
男性	18～24歳	1. 胃食道逆流症
		2. 胸壁の筋肉痛
	25～44歳	1. 胃食道逆流症
		2. 胸壁の筋肉痛
		3. 肋軟骨炎
	45～64歳	1. 狭心症、不安定狭心症、心筋梗塞
		2. 胸壁の筋肉痛
		3. 「非典型的な」胸痛
	65歳以上	1. 胸壁の筋肉の痛み
		2. 「非典型的な」胸痛または冠動脈疾患
女性	18～24歳	1. 肋軟骨炎
		2. 不安/ストレス
	25～44歳	1. 胸壁の筋肉の痛み
		2. 肋軟骨炎
		3. 「非典型的な」胸痛
		4. 胃食道逆流症
	45～64歳	1. 狭心症、不安定狭心症、心筋梗塞
		2. 「非典型的な」胸痛
		3. 胸壁の筋肉の痛み
	65歳以上	1. 狭心症、不安定狭心症、心筋梗塞
		2. 胸壁の筋肉痛
		3. 「非典型的な」胸痛または肋軟骨炎

痛みの初期解釈において、医師がそれを何らかの臓器の病理と結び付けようとする場合も、同様に困難を極めます。前世紀の臨床医の観察は、痛みの病因に関する仮説を策定するのに役立ちました。つまり、痛みの発作が理由もなく起こり、自然に治まる場合、その痛みはおそらく機能的な性質を持つと考えられます。胸骨後部の痛みの詳細な分析に特化した研究は少なく、そこで提案されている痛みの分類は完璧とは程遠いものです。こうした欠点は、患者の感覚を客観的に分析することが難しいことに起因しています。

胸痛の解釈が難しいのは、特定の胸部臓器または筋骨格構造の病変が検出されたとしても、それが痛みの原因であるとは限らないからです。言い換えれば、病気が検出されても、痛みの原因が正確に特定されたとは限らないのです。

胸痛の患者を診察する際、医師は痛みの潜在的な原因についてあらゆる関連選択肢を検討し、介入が必要な時期を判断し、事実上無限の数の診断・治療戦略の中から適切なものを選択しなければなりません。これらすべてを、生命を脅かす病気の存在に心を奪われている患者の苦痛に同時に対応しながら行わなければなりません。胸痛は心理的、病理学的、そして心理社会的要因が複雑に絡み合って発症することが多いため、診断の難しさはさらに複雑になります。そのため、胸痛はプライマリケアにおいて一般的な問題となっています。

胸痛を考える場合、少なくとも以下の 5 つの要素を考慮する必要があります: 素因、痛みの発作の特徴、痛みの持続期間、痛み自体の特徴、痛みを和らげる要因。

胸の痛みを引き起こす原因は多岐にわたるため、疼痛症候群をグループ化することができます。

分類へのアプローチはさまざまですが、主に病理学または器官の原則に基づいています。

一般的に、胸痛の原因は次の 6 つのグループに分けられます。

1. 心臓病によって引き起こされる痛み（いわゆる心臓痛）。これらの痛みは、冠動脈の損傷または機能不全、すなわち冠動脈痛が原因である可能性があります。「冠動脈成分」は、非冠動脈痛の原因には関与していません。今後は、「心臓痛症候群」「心臓痛」という用語を使用し、これらが心臓病態との関連性を理解した上で使用していきます。
2. 大血管（大動脈、肺動脈およびその枝）の病変によって引き起こされる痛み。
3. 気管支肺系および胸膜の病理によって引き起こされる痛み。
4. 脊椎、前胸壁、肩甲帯の筋肉の病変に関連する痛み。
5. 縦隔臓器の病変によって引き起こされる痛み。
6. 腹部臓器の疾患および横隔膜の病変に関連する痛み。

胸痛は、急性と慢性、原因が明らかなものとそうでないもの、「非危険」なもの、そして生命を脅かす病態の兆候として現れるものに分類されます。当然のことながら、まずは痛みが危険かどうかを判断する必要があります。「危険」な痛みには、あらゆる種類の狭心症（冠動脈）痛、肺塞栓症（PE）、解離性大動脈瘤、自然気胸に伴う痛みが含まれます。「非危険」な痛みには、胸部の肋間筋、神経、骨軟骨組織の病変に伴う痛みが含まれます。「危険」な痛みは、突然の重篤な症状の発現、または心臓や呼吸機能の重篤な障害を伴うため、考えられる疾患（急性心筋梗塞、PE、解離性大動脈瘤、自然気胸）の範囲をすぐに絞り込むことができます。

生命を脅かす急性胸痛の主な原因は次のとおりです。

• 心臓病：急性または不安定狭心症、心筋梗塞、解離性大動脈瘤。
• 肺：肺塞栓症、緊張性気胸。

胸痛の正確な診断は、患者の通常の身体診察において、最小限の機器検査（通常の心電図検査とX線検査）を行うことで十分に可能であることに留意すべきです。痛みの原因について誤った初期診断を下すと、患者の診察時間が長くなるだけでなく、深刻な結果につながることがよくあります。

胸痛の原因を特定するための病歴と身体検査所見

病歴データ	診断カテゴリー
	心臓	胃腸	筋骨格
素因	男性。喫煙。高血圧。高脂血症。心筋梗塞の家族歴。	喫煙。飲酒。	身体活動。新しい活動。乱用。反復的な行動。
痛み発作の特徴	緊張や感情的なストレスが高いとき	食後または空腹時	活動中または活動後
痛みの持続時間	分	数分から数時間へ	数時間から数日へ
痛みの特徴	圧力または「燃焼」	圧迫感や穿刺痛	急性、局所、運動誘発性
要因、 射撃 痛み	休む。 舌下ニトロ製剤	食事。制酸剤。抗ヒスタミン剤。	安静。鎮痛剤。非ステロイド性抗炎症薬
裏付けデータ	狭心症の発作時には、リズム障害や雑音が発生する可能性がある。	上腹部の痛み	脊椎傍の触診時の痛み、肋間神経の出口部の痛み、骨膜の痛み

心臓痛（非狭心症性疼痛）。何らかの心臓疾患によって引き起こされる心臓痛は非常に一般的です。この痛み群は、その起源、意義、そして人口罹患率構造における位置づけにおいて、極めて多様です。こうした痛みの原因と病態は多岐にわたります。心臓痛が認められる疾患または病態には、以下のものがあります。

1. 一次性または二次性の心血管機能障害 - いわゆる神経症型心血管症候群または神経循環性ジストニア。
2. 心膜の病気。
3. 心筋の炎症性疾患。
4. 心筋ジストロフィー（貧血、進行性筋ジストロフィー、アルコール依存症、ビタミン欠乏または飢餓、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症、カテコラミンの影響）。

非狭心症性疼痛は、冠動脈不全を伴わず、虚血や心筋壊死を発症しないため、原則として良性です。しかし、生理活性物質（カテコールアミン）の濃度上昇（通常は短期的）につながる機能障害を有する患者では、虚血の可能性が依然として存在します。

神経症性胸痛。これは、神経症または神経循環性ジストニア（自律神経血管性ジストニア）の症状の一つとして心臓部に生じる痛みを指します。通常、これらの痛みは様々な強度の、うずくような、または刺すような痛みで、時には長時間（数時間、数日間）持続することもあれば、逆に非常に短期間で、瞬間的に、突き刺すような痛みとなることもあります。これらの痛みの局在は非常に多様で、常に一定とは限らず、胸骨領域の後方に位置することはほとんどありません。痛みは身体活動によって増強することがありますが、通常は精神的ストレスや疲労によって増強し、ニトログリセリンの明確な効果がない場合、安静時には軽減せず、逆に体を動かすと気分が良くなることもあります。診断では、神経症状態の兆候、自律神経機能障害（発汗、皮膚描記症、微熱、脈拍と血圧の変動）、そして患者の若年または中年（主に女性）を考慮します。これらの患者は、疲労感の増加、身体活動への耐性の低下、不安、抑うつ、恐怖症、脈拍や血圧の変動といった症状を経験します。主観的な障害の重症度とは対照的に、様々な追加的方法を用いた客観的な調査では、特定の病理は明らかにされません。

神経症に起因するこれらの症状の中には、いわゆる過換気症候群が現れることがあります。この症候群は、自発的または不随意的な呼吸運動の加速と深化、頻脈として現れ、好ましくない精神感情的影響に関連して生じます。この場合、呼吸性アルカローシスの発生に伴い、胸骨後部の痛み、四肢の知覚異常、筋けいれんが生じることがあります。過換気は心筋酸素消費量の減少につながり、痛みや心電図変化を伴う冠動脈痙攣を引き起こす可能性があることを示す観察結果（完全には確認されていません）があります。自律神経性血管性ジストニアの患者において、身体活動試験中に心臓部に痛みが生じる原因として過換気が考えられます。

この症候群を診断するために、誘発性過換気試験が行われます。患者は、1分間に30～40回の呼吸を3～5分間、または患者に通常みられる症状（胸痛、頭痛、めまい、息切れ、時には半失神状態）が現れるまで行います。試験中または試験終了3～8分後にこれらの症状が現れ、他の疼痛原因が除外されている場合、非常に明確な診断価値を有します。

患者によっては、過換気に空気嚥下症が伴い、胃の膨張により上腹部に痛みや重だるさを感じることがあります。これらの痛みは胸骨の後ろから上方に広がり、首や左肩甲骨付近まで広がることがあり、狭心症に似た症状を示します。このような痛みは、上腹部への圧迫、うつ伏せの姿勢、深呼吸により増強し、げっぷにより軽減します。打診ではトラウベ腔の拡張が認められ、心鈍麻部位に鼓室炎がみられます。透視検査では胃膀胱の腫大が認められます。同様の痛みは、ガスによる左結腸角の膨張に伴って発生することがあります。この場合、痛みは便秘に伴うことが多く、排便後に軽減します。詳細な病歴聴取により、通常、痛みの真の性質を判断できます。

神経循環性ジストニアにおける心臓痛の病態は不明です。これは、狭心症痛とは異なり、臨床および実験において実験的再現と確認が不可能なためです。おそらくこの状況に関連して、多くの研究者が神経循環性ジストニアにおける心臓痛の存在に疑問を抱いているのでしょう。このような傾向は、医学における心身医学分野の代表者の間で最もよく見られます。彼らの見解によれば、これは精神感情障害が疼痛へと転化する現象です。

神経症性疾患における心臓痛の起源は、皮質内臓説によっても説明できます。この説によれば、心臓の自律神経系が刺激されると、中枢神経系に病的な優位性が生じ、悪循環が生じます。神経循環性ジストニアにおける心臓痛は、過剰な副腎刺激による心筋代謝の障害の結果として生じると考えられます。この場合、細胞内カリウム含量の減少、脱水素反応の活性化、乳酸値の上昇、そして心筋の酸素需要の増加が観察されます。高乳酸血症は、神経循環性ジストニアにおいて十分に証明された事実です。

心臓領域の疼痛感覚と感情的影響との密接な関連を示す臨床観察は、カテコラミンが疼痛の誘因として作用していることを裏付けています。この見解は、神経循環性ジストニア患者にイサドリンを静脈内投与すると、心臓痛型の心臓領域に疼痛が生じるという事実によって裏付けられています。カテコラミン刺激は、過換気試験による心臓痛の誘発、および神経循環性ジストニアにおける呼吸器疾患のピーク時に心臓痛が発生することも説明できるようです。このメカニズムは、過換気を解消することを目的とした呼吸訓練による心臓痛の治療が良好な結果を示したことからも裏付けられています。神経循環性ジストニアにおける心臓痛症候群の形成と維持には、前胸壁筋領域の痛覚過敏領域から脊髄の対応する部分への病的なインパルスの流れが一定の役割を果たしており、「ゲート」理論によれば、そこで加重現象が生じます。この場合、インパルスの逆流が観察され、胸部交感神経節の刺激を引き起こします。もちろん、自律神経血管性ジストニアにおける痛覚閾値の低さも重要です。

微小循環障害、血液レオロジー特性の変化、キニン・カリクレイン系の活性亢進といった因子が疼痛の発生に関与している可能性はあるものの、まだ十分に研究されていません。重度の自律神経血管性ジストニアが長期間持続すると、冠動脈の痙攣に起因する疼痛を伴う冠動脈性心疾患（冠動脈に変化がない心疾患）へと進展する可能性があります。冠動脈に変化がない心疾患と診断された患者群を対象とした研究では、全員が過去に重度の神経循環性ジストニアを患っていたことが明らかになりました。

自律神経血管性ジストニアに加えて、心臓痛は他の疾患でも観察されますが、痛みの発現はより軽度であり、通常、疾患の臨床像で前面に現れることはありません。

心膜病変における痛みの原因は、心膜が敏感な神経終末を有することから、極めて明確です。さらに、心膜の特定の部位を刺激すると、痛みの部位が異なってくることが示されています。例えば、右側の心膜を刺激すると、右鎖骨中線に沿って痛みが生じ、左心室付近の心膜を刺激すると、左肩の内面に沿って広がる痛みが生じます。

様々な原因による心筋炎の痛みは、非常によく見られる症状です。痛みの強さは通常は軽度ですが、20%の症例では冠動脈疾患による痛みとの鑑別が必要になります。心筋炎の痛みは、心外膜にある神経終末の刺激、および心筋の炎症性浮腫（急性期）に関連していると考えられます。

様々な原因による心筋ジストロフィーにおける疼痛の原因は、さらに不明瞭です。おそらく、疼痛症候群は心筋代謝の障害によって引き起こされると考えられます。NR Paleevら（1982）が説得力のある形で提示した局所組織ホルモンの概念も、疼痛の原因解明に光を当てる可能性があります。一部の心筋ジストロフィー（貧血または慢性一酸化炭素中毒による）では、疼痛は複合的な原因を持つ場合があり、特に虚血性（冠動脈性）成分が重要な役割を果たします。

心筋肥大（肺高血圧症または全身性高血圧症、心臓弁膜症による）患者、ならびに原発性心筋症（肥大型心筋症および拡張型心筋症）における疼痛の原因分析について、詳細に検討する必要がある。正式には、これらの疾患は、冠動脈に変化がない状態で心筋の酸素需要が増加することによって引き起こされる狭心症痛（いわゆる非冠動脈性狭心症）の2番目の項目に分類される。しかし、これらの病態では、多くの場合、好ましくない血行動態因子が生じ、相対的な心筋虚血を引き起こす。大動脈弁閉鎖不全症で観察される狭心症様疼痛は、まず第一に拡張期血圧の低下、ひいては冠動脈灌流の低下（冠血流は拡張期に実現される）に起因すると考えられている。

大動脈弁狭窄症または特発性心筋肥大症では、心筋内圧の著しい上昇により心内膜下層における冠循環障害が生じ、疼痛が出現します。これらの疾患における疼痛感覚はすべて、代謝性または血行動態的に条件付けられた狭心痛と分類されます。これらは正式には冠動脈性心疾患とは関連がありませんが、局所的な小壊死が生じる可能性を念頭に置く必要があります。同時に、これらの疼痛の特徴は、典型的な発作がみられる可能性はあるものの、古典的な狭心症とは一致しないことがよくあります。後者の場合、冠動脈性心疾患との鑑別診断は特に困難です。

胸痛の非冠状動脈性原因が検出されるすべてのケースでは、それらの存在が冠状動脈性心疾患の同時存在とまったく矛盾しないことが考慮され、したがって、それを除外または確認するために患者を検査する必要があります。

気管支肺器官および胸膜の病変によって引き起こされる胸痛。胸痛は様々な肺疾患に随伴することが多く、急性疾患と慢性疾患の両方で発生します。しかし、通常は主要な臨床症候群ではなく、鑑別も容易です。

痛みの原因は壁側胸膜です。壁側胸膜にある痛覚受容器から肋間神経の一部として求心性線維が伸びるため、痛みは明らかに胸部の患側に局在します。もう 1 つの痛みの原因は大気管支の粘膜です (気管支鏡検査で十分に証明されています)。大気管支と気管からの求心性線維は迷走神経の一部として伸びています。小気管支と肺実質の粘膜には痛覚受容器が存在しない可能性が高いため、これらの部位の原発巣の痛みは、病理学的プロセス (肺炎または腫瘍) が壁側胸膜に達するか大気管支に広がった場合にのみ現れます。最も激しい痛みは肺組織の破壊時に認められ、強度が増すこともあります。

痛みの性質は、その原因によってある程度異なります。壁側胸膜病変の痛みは通常、刺すような痛みで、咳や深呼吸と明確に関連しています。鈍痛は縦隔胸膜の伸展と関連しています。呼吸、腕、肩甲帯の動きによって増強する、持続的で激しい痛みは、腫瘍が胸部で増殖していることを示唆している可能性があります。

肺胸膜痛の最も一般的な原因は、肺炎、肺膿瘍、気管支および胸膜の腫瘍、胸膜炎です。肺炎に伴う痛みの場合、聴診により、乾性胸膜炎または滲出性胸膜炎、肺の喘鳴、胸膜摩擦音が認められることがあります。

成人の重度肺炎には次のような臨床症状があります。

• 中等度または重度の呼吸抑制;
• 39.5℃以上の体温;
• 混乱;
• 呼吸数 - 1分あたり30回以上
• 脈拍数が1分間に120回以上
• 収縮期血圧が90mmHg未満
• 拡張期血圧が60mmHg未満
• チアノーゼ;
• 60 歳以上 - 特徴: 合流性肺炎、同時発生している重篤な疾患 (糖尿病、心不全、てんかん) により重篤化します。

注意！重度の肺炎の兆候がある患者はすべて、直ちに病院に紹介してください。病院への紹介：

• 重度の肺炎。
• 社会経済的に恵まれない環境にある、または自宅で医師の指示に従う可能性が低い肺炎患者、医療施設から非常に遠くに住んでいる患者。
• 他の病気と併発した肺炎;
• 非定型肺炎の疑い;
• 治療に良好な反応を示さない患者。

小児の肺炎は次のように説明されます。

• 胸部の肋間腔の陥没、チアノーゼ、幼児（2か月～5歳）の飲水不能も重度の肺炎の兆候であり、緊急に病院への紹介が必要です。
• 肺炎と気管支炎を区別することが必要です。肺炎の場合、最も重要な兆候は頻呼吸です。

胸膜病変における疼痛感覚は、急性肋間筋炎や肋間筋損傷における疼痛感覚とほとんど変わりません。自然気胸では、気管支肺器官の損傷に伴い、胸骨後方の急性の耐え難い疼痛が観察されます。

胸骨後方の痛みは、その漠然とした症状と孤立性のため解釈が困難であり、気管支性肺癌の初期段階で観察されます。最も激しい痛みは肺癌の根尖部に特徴的なものであり、CVII神経とThI神経の共通幹、そして腕神経叢の損傷がほぼ必然的に急速に進行します。痛みは主に腕神経叢に局在し、腕の外側に沿って放散します。患側にはホルネル症候群（瞳孔の狭小化、眼瞼下垂、眼球陥凹）がしばしば現れます。

癌が縦隔に局在すると、神経幹や神経叢が圧迫され、肩甲帯、上肢、胸部に急性の神経痛が生じることで、疼痛症候群も発生します。この疼痛は、狭心症、心筋梗塞、神経痛、神経叢炎といった誤診につながることがあります。

虚血性心疾患に伴う胸膜および気管支肺器官の損傷に起因する疼痛の鑑別診断は、基礎疾患の所見が不明瞭な場合に生じ、疼痛が前面に現れる場合などに必要となります。さらに、このような鑑別診断（特に急性の耐え難い疼痛の場合）は、大血管の病理学的過程に起因する疾患（肺塞栓症、大動脈の様々な部位に生じる解離性動脈瘤など）についても行う必要があります。急性疼痛の原因として気胸を特定することの難しさは、多くの場合、この急性期の臨床像が消失しているという事実に関連しています。

縦隔臓器の病変に関連する胸骨の後ろの痛みは、食道の病気（けいれん、逆流性食道炎、憩室）、縦隔の腫瘍、縦隔炎によって引き起こされます。

食道疾患に伴う痛みは、通常、灼熱感を呈し、胃の後ろ側に局在し、食後に発生し、横向きになると増強します。胸やけ、げっぷ、嚥下困難といった一般的な症状は、全く見られないか軽微な場合もあり、胸骨後部の痛みが前面に出ます。この痛みは、しばしば運動中に発生し、ニトログリセリンの作用で軽減されます。これらの痛みは狭心症と類似しており、胸の左半分、肩、腕に放散することもあります。しかし、詳しく調べると、これらの痛みは運動よりも、特に大食などの食事に関連することが多く、通常は横臥位で発生し、座位または立位にすることで消失または緩和します。また、歩行中、ソーダなどの制酸剤の服用後などにも痛みは現れますが、虚血性心疾患ではこのような症状は典型的ではありません。心窩部を触診すると、これらの痛みが増強することがよくあります。

胸骨後部の痛みは、胃食道逆流症や食道炎の疑いもあります。これらの存在を確認するには、内視鏡検査と生検、0.1% 塩酸溶液の食道内注入、食道内 pH のモニタリングという 3 種類の検査が重要です。内視鏡検査は、逆流症や食道炎を検出し、他の病状の除外に重要です。バリウムを用いた食道の X 線検査では解剖学的変化が明らかになりますが、逆流症の偽陽性徴候の頻度が高いため、診断的価値は比較的低いと考えられています。塩酸の灌流 (チューブを通じて 1 分あたり 120 滴) では、患者に通常見られる痛みの出現が重要です。この検査は感度が高い (80%) と考えられていますが、特異度が十分ではないため、結果が不明瞭な場合は繰り返し検査する必要があります。

内視鏡検査と塩酸灌流の結果が不明瞭な場合は、食道下部に留置した無線テレメトリーカプセルを用いて、食道内pHを24～72時間モニタリングすることができます。痛みの発現とpHの低下が一致することは、食道炎の優れた診断徴候であり、痛みの起源が食道にあることの真の基準となります。

狭心症に似た胸骨後部の痛みは、噴門部のアカラシア（痙攣）またはびまん性痙攣における食道運動機能亢進の結果として生じることもあります。臨床的には、このような症例では通常、嚥下困難（特に固形物や冷たい液体を摂取する際）の兆候が見られますが、器質性狭窄とは異なり、この症状は一定ではありません。時には、持続時間が異なる胸骨後部の痛みが顕著になることもあります。鑑別診断を困難にする要因として、このカテゴリーの患者では、痙攣や痛みを和らげるニトログリセリンが有効な場合があることも挙げられます。

放射線学的には、食道アカラシアでは、食道下部の拡張とバリウム塊の貯留が認められます。しかし、疼痛を伴う食道の放射線学的検査は有益ではなく、むしろ証明されていません。偽陽性の結果が75%の症例で認められます。3腔プローブを用いた食道内圧測定はより効果的です。疼痛の発生時期と食道内圧の上昇時期が一致することは、高い診断価値を有します。このような症例では、平滑筋の緊張と食道内圧を低下させるニトログリセリンとカルシウム拮抗薬の効果が現れることがあります。したがって、これらの薬剤は、特に抗コリン薬との併用により、このような患者の治療に使用することができます。

臨床経験から、食道病変の症例では虚血性心疾患が誤診されることが多いことが分かっています。正しい診断を下すためには、医師は患者における食道疾患の他の症状を探し、臨床症状と様々な診断検査の結果を比較検討する必要があります。

狭心症と食道痛の鑑別に役立つ機器検査の開発は、この病態が狭心症と併発することが多く、自転車エルゴメトリーで確認されるため、成功していません。そのため、様々な機器検査が用いられているにもかかわらず、疼痛感覚の鑑別は依然として大きな困難を伴います。

縦隔炎や縦隔腫瘍は、胸痛の原因となることはあまりありません。通常、冠動脈疾患との鑑別診断が必要になるのは、腫瘍の発達が顕著な段階にあり、圧迫症状が顕著でない時です。他の疾患の徴候が現れることで、診断は著しく容易になります。

脊椎疾患における胸骨の後ろの痛み。胸の痛みは、脊椎の変性変化に関連する場合もあります。脊椎の最も一般的な疾患は、頸椎および胸椎の骨軟骨症（脊椎症）で、狭心症に似た痛みを伴うことがあります。この病状は広範囲に及んでおり、40歳を過ぎると脊椎の変化がしばしば観察されます。頸椎および（または）上部胸椎の損傷により、胸部に痛みが広がる二次性神経根症候群の発症がしばしば観察されます。これらの痛みは、骨棘および椎間板肥厚による感覚神経の刺激に関連しています。通常、両側の痛みは対応する肋間腔に現れますが、患者はしばしば胸骨後部または心膜の局在に注意を集中し、それらを心臓に関連付けます。このような痛みは、以下の症状から狭心症に類似している可能性があります。圧迫感、重苦しさとして感じられ、時には左肩や腕、首に放散し、運動によって引き起こされる場合があり、深く呼吸できないために息切れを感じます。患者の高齢化を考慮すると、このような症例では冠動脈疾患と診断され、それに伴う様々な症状が併発することがよくあります。

同時に、明らかな冠動脈疾患を有する患者においても、脊椎の変性変化とそれに伴う疼痛が観察される可能性があり、この場合も疼痛症候群との明確な鑑別が必要です。脊椎病変を有する患者においては、冠動脈の動脈硬化を背景に狭心症発作が反射的に発現するケースも考えられます。この可能性を無条件に認識することで、脊椎の病変に「重心」が移り、冠動脈への単独の損傷の重要性が軽減されます。

どのように診断ミスを避け、正しい診断を下すのでしょうか？もちろん、脊椎のX線検査は重要ですが、検出された変化は診断には全く不十分です。なぜなら、これらの変化は虚血性心疾患に付随するだけの場合があり、臨床的に現れない場合もあるからです。したがって、痛みのすべての特徴を明らかにすることが非常に重要です。一般的に、痛みは身体活動よりも体位の変化に大きく左右されます。咳や深呼吸で痛みが強くなることが多く、鎮痛剤を服用した後は、患者が楽な姿勢をとることで痛みが軽減することがあります。これらの痛みは、狭心症とは異なり、徐々に始まり、持続時間が長く、安静時やニトログリセリンを服用しても消えません。痛みは左腕の背面に沿って第1指と第2指に広がりますが、狭心症の場合は左手の第4指と第5指に広がります。特に重要なのは、対応する椎骨の棘突起（トリガーゾーン）を傍椎間および肋間に沿って圧迫または叩打した際に、局所的な圧痛を検出することです。また、特定のテクニックによっても痛みが生じることがあります。例えば、頭部を後頭部に向けて強く圧迫したり、片方の腕を伸ばしながら頭を反対側に回したりするなどです。自転車エルゴメーター運動中に心臓周辺に痛みが現れることがありますが、特徴的な心電図変化は見られません。

したがって、神経根性疼痛の診断には、骨軟骨症の放射線学的徴候と、冠状動脈疾患に該当しない胸痛の特徴的所見との組み合わせが必要です。

筋筋膜症候群（筋ジストニア症候群、筋ジストロフィー症候群）の成人における発症率は7～35%ですが、特定の専門職集団では40～90%に達します。これらの疾患における疼痛症候群は心臓病における疼痛と類似点があるため、一部の専門職集団では心臓病と誤診されることがよくあります。

筋筋膜症候群（Zaslavsky ES, 1976）には、機能的（可逆性）と器質的（筋ジストロフィー性）の2つの段階があります。筋筋膜症候群の発症には、いくつかの病因因子が関与しています。

1. 出血および漿液線維性血管外漏出を伴う軟部組織損傷。その結果、筋肉または個々の筋束、靭帯が圧迫・短縮し、筋膜の弾力性が低下します。無菌性炎症過程の兆候として、結合組織が過剰に形成されることがよくあります。
2. 特定の職業活動における軟部組織の微小外傷。微小外傷は組織の血行を阻害し、筋緊張障害を引き起こし、その後形態学的および機能的変化を伴います。この病因は通常、他の因子と複合的に作用します。
3. 内臓損傷における病的インパルス。内臓損傷の際に生じるこのインパルスは、損傷を受けた内臓によって支配される外皮組織において、様々な感覚、運動、および栄養現象の形成を引き起こします。病的な内受容感覚インパルスは脊髄節を経由して、損傷を受けた内臓に対応する結合組織および筋節に伝達されます。心血管病変を伴う筋筋膜症候群の発症は、疼痛症候群を大きく変化させ、診断を困難にする可能性があります。
4. 脊椎形成因子。障害された運動節の受容体（椎間板線維輪、後縦靭帯、関節包、脊椎の固有筋の受容体）が刺激されると、局所的な疼痛や筋緊張障害だけでなく、障害された脊椎節によって神経支配されている外皮組織の領域において、遠隔的に様々な反射反応も発生します。しかし、脊椎のX線画像変化の重症度と臨床症状の類似性は、すべての症例で観察されるわけではありません。したがって、骨軟骨症のX線画像所見は、脊椎形成因子のみによる筋筋膜症候群の発症原因を説明できるものではありません。

いくつかの病因の影響により、筋緊張反応が、患部の筋肉または筋群の高緊張という形で現れ、筋電図検査で確認されます。筋痙攣は疼痛の原因の一つです。さらに、筋肉内の微小循環の障害は、局所的な組織虚血、組織浮腫、キニン、ヒスタミン、ヘパリンの蓄積を引き起こします。これらの因子はすべて疼痛を引き起こします。筋筋膜症候群が長期間観察されると、筋組織の線維性変性が起こります。

筋筋膜症候群および心臓由来疼痛の鑑別診断において最も困難なのは、以下の症候群の亜型です：肩甲上腕骨関節周囲炎、肩甲骨肋骨症候群、前胸壁症候群、肩甲骨間疼痛症候群、小胸筋症候群、前斜角筋症候群。前胸壁症候群は、心筋梗塞後の患者だけでなく、冠動脈疾患以外の心疾患の患者にも認められます。心筋梗塞後、心臓からの病的なインパルスの流れが自律神経系に沿って広がり、対応する部位にジストロフィー性変化を引き起こすと考えられています。明らかに心臓が健康な人におけるこの症候群は、外傷性筋炎によって引き起こされる可能性があります。

前胸壁の痛みを伴うより稀な症候群としては、ティーツェ症候群、剣状突起症、胸骨柄症候群、斜角筋症候群などがあります。

ティーツェ症候群は、胸骨と第II-IV肋骨の軟骨との接合部の鋭い痛みと肋軟骨関節の腫脹を特徴とする。主に中年層にみられる。病因および病態は不明である。肋軟骨の無菌性炎症が示唆されている。

剣状突起症は、胸骨の裏側に鋭い痛みが生じ、剣状突起を圧迫すると痛みが増強し、吐き気を伴うこともあります。痛みの原因は不明ですが、胆嚢、十二指腸、胃の病変との関連が考えられます。

胸骨柄症候群では、胸骨上部より上またはやや外側に急性疼痛が認められます。この症候群は関節リウマチでも認められますが、単独で発生するため、狭心症との鑑別が必要となります。

斜角筋症候群は、上肢の前斜角筋と中斜角筋の間の神経血管束、および正常な第1肋骨または追加肋骨が圧迫される疾患です。前胸壁の痛みは、頸部、肩甲帯、肩関節の痛みと組み合わさり、時には広範囲の放散痛が認められます。同時に、悪寒、皮膚の蒼白といった自律神経系の障害が認められます。呼吸困難やレイノー症候群も認められます。

上記を要約すると、この原因による痛みの実際の頻度は不明であるため、狭心症の鑑別診断においてそれらの特定の重みを決定することは不可能であることに注意する必要があります。

鑑別診断は、病気の初期段階（狭心症が最初に思い浮かぶ時期）や、上記の症候群によって引き起こされる痛みが、その原因を正しく特定できる他の症状と併発していない場合に必要です。同時に、これらの原因による痛みは、真の冠動脈疾患と併発する可能性があり、その場合、医師はこの複雑な疼痛症候群の構造も理解する必要があります。正しい解釈は治療と予後の両方に影響を与えるため、その必要性は明らかです。

胸骨後部の痛みは、腹部臓器の疾患や横隔膜の病変によって引き起こされます。腹部臓器の疾患は、典型的な狭心症症候群や心痛の形で心臓部の痛みを伴うことがよくあります。胃潰瘍や十二指腸潰瘍、慢性胆嚢炎の痛みは、胸部の左半分に放散することがあり、特に基礎疾患の診断が確定していない場合は診断を困難にします。このような痛みの放散は非常にまれですが、心臓や胸骨後部の痛みを解釈する際には、その可能性を考慮する必要があります。これらの痛みの発生は、内臓損傷の場合の心臓への反射作用によって説明されます。これは以下のように起こります。内臓には軸索反射が行われる臓器間連絡が発見されており、最終的に血管と平滑筋に多価受容体が同定されています。さらに、主交感神経幹に加えて、両境界交感神経幹を繋ぐ傍脊柱神経叢、および主交感神経幹と平行かつ側方に位置する交感神経側枝が存在することが知られています。このような状況下では、反射弓に沿った任意の臓器から発せられる求心性興奮は、求心性経路から遠心性経路へと切り替えられ、様々な臓器や系に伝達されます。同時に、内臓間反射は、中枢神経系の様々なレベルで閉じる反射弓だけでなく、末梢の栄養神経節を介しても行われます。

心臓領域の反射性疼痛の原因としては、長期間にわたる疼痛焦点が、臓器に存在する受容体の反応性変化によって臓器からの一次求心性脈動を阻害し、病的な求心性刺激の発生源となることが考えられています。病的に変化した刺激は、皮質および皮質下領域、特に視床下部および網様体において優位な刺激焦点の形成につながります。したがって、これらの刺激の放射は中枢機構の助けを借りて行われます。ここから、病的な刺激は遠心性経路によって中枢神経系の下部を伝わり、交感神経線維に沿って心臓の血管運動受容体に到達します。

胸骨後部の痛みの原因は、横隔膜ヘルニアであることもあります。横隔膜は、主に横隔膜神経によって神経支配が豊富な臓器です。横隔膜は斜角筋の前内縁に沿って進み、縦隔内で上大静脈と合流し、縦隔胸膜を迂回して横隔膜に達し、そこで枝分かれします。横隔膜の食道開口部ヘルニアの方が一般的です。横隔膜ヘルニアの症状は多様です。通常は、嚥下困難、胸部下部の痛み、げっぷ、上腹部の膨満感などが見られます。ヘルニアが一時的に胸腔を貫通すると、鋭い痛みが生じ、それが胸部の左下半分に広がり、肩甲骨間部にまで広がります。横隔膜の痙攣が同時に起こると、左肩甲骨部および左肩に痛みが生じることがあります。これは横隔膜神経の刺激によるもので、「心臓」痛と推定されます。痛みの発作性の性質と、中高年（主に男性）に発症することを考慮すると、狭心症発作との鑑別診断が必要です。

痛みは横隔膜胸膜炎によっても引き起こされる可能性があり、頻度ははるかに低いが横隔膜下膿瘍によっても引き起こされる可能性があります。

さらに、胸部の検査で帯状疱疹が判明したり、触診で肋骨骨折（局所的な痛み、捻髪音）が判明したりすることもあります。

したがって、胸痛の原因を特定し、正しい診断を下すには、一般開業医は患者を徹底的に検査し、面接を行い、上記のすべての状態が存在する可能性を考慮する必要があります。

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