新生児の呼吸窮迫症候群

新生児呼吸窮迫症候群は、妊娠37週未満で出生した乳児の肺におけるサーファクタントの欠乏によって引き起こされます。未熟度が増すほど、そのリスクは高まります。呼吸窮迫症候群の症状には、出生直後から始まる喘鳴、呼吸補助筋の使用、鼻翼呼吸などがあります。診断は臨床的に行われますが、リスクは肺成熟度検査によって出生前に評価できます。治療には、サーファクタント療法と支持療法が含まれます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

新生児呼吸窮迫症候群の原因は何ですか?

サーファクタントは、II 型肺胞上皮細胞によって分泌されるリン脂質とリポタンパク質の混合物であり、肺胞の内側を覆う水膜の表面張力を低下させ、肺胞が潰れる傾向と肺胞を満たすために必要な作業を軽減します。

サーファクタント欠乏症により、肺にびまん性無気肺が生じ、炎症と肺水腫の発生が誘発されます。無気肺領域を通過する血液は酸素化されないため（左右肺内シャント）、低酸素血症を呈します。肺の弾力性が低下するため、呼吸に必要な仕事量が増加します。重症の場合、横隔膜と肋間筋の筋力低下、二酸化炭素の蓄積、呼吸性アシドーシスが発症します。

サーファクタントは妊娠後期まで十分な量が産生されないため、未熟性の程度に応じて呼吸窮迫症候群（RDS）のリスクが高まります。その他のリスク要因としては、多胎妊娠や母体糖尿病などが挙げられます。リスクは、胎児が小さいこと、妊娠中毒症または子癇、母体高血圧、後期破水、母体グルココルチコイドの使用によって軽減されます。まれな原因としては、サーファクタントタンパク質遺伝子（SVGおよびSVG）およびATP結合カセットトランスポーターA3の変異によって引き起こされる先天性サーファクタント欠損症などがあります。男児および白人はリスクが高くなります。

呼吸窮迫症候群の症状

呼吸窮迫症候群の臨床症状には、出生直後または分娩後数時間以内に始まる、速い呼吸、喘鳴、呼吸困難、胸郭の柔軟な部分の陥没、鼻翼の膨張などがあります。無気肺と呼吸不全が進行するにつれて、症状はより重篤化し、チアノーゼ、嗜眠、不整呼吸、無呼吸がみられます。

出生体重が 1,000 g 未満の赤ちゃんは肺が非常に硬くなっており、分娩室で呼吸を開始したり維持したりすることができない場合があります。

呼吸窮迫症候群の合併症には、脳室内出血、脳室周囲白質損傷、緊張性気胸、気管支肺異形成症、敗血症、新生児死亡などがあります。頭蓋内合併症には、低酸素血症、高炭酸ガス血症、低血圧、血圧変動、脳灌流低下などがあります。

呼吸窮迫症候群の診断

診断は、リスク因子の特定、動脈血ガス分析による低酸素血症および高炭酸ガス血症の所見、胸部X線写真などの臨床所見に基づいて行われます。胸部X線写真では、びまん性無気肺が認められます。これは典型的にはすりガラス様陰影と顕著な気管支陰影として表現され、X線写真の所見は重症度と密接に関連しています。

鑑別診断には、B群連鎖球菌性肺炎および敗血症、新生児一過性頻呼吸、持続性肺高血圧症、誤嚥、肺水腫、先天性心肺奇形などが挙げられます。通常、血液、髄液、そして場合によっては気管吸引液の培養が必要です。B群連鎖球菌性肺炎の臨床診断は極めて困難であるため、通常は培養結果を待って抗菌薬療法が開始されます。

呼吸窮迫症候群の発症リスクは、羊水穿刺または膣穿刺（すでに破水している場合）で採取したサーファクタントを測定する肺成熟度検査によって出生前に評価できます。これらの検査は、最適な出産時期を決定するのに役立ちます。胎児心音、ヒト絨毛性ゴナドトロピン値、および超音波検査で妊娠週数を確認できない場合、39週未満の特定の出産、および34週から36週までのすべての出産に適応されます。レシチン/スフィンゴミエリン比が2を超える場合、ホスファチジルイノシトールが存在する場合、泡沫安定指数が47の場合、および/またはサーファクタント/アルブミン比（蛍光偏光法で測定）が55 mg/gを超える場合、呼吸窮迫症候群の発症リスクは低くなります。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

呼吸窮迫症候群の治療

呼吸窮迫症候群は治療により良好な予後を示し、死亡率は10%未満です。適切な呼吸サポートがあれば、サーファクタント産生は徐々に開始され、呼吸窮迫症候群は4～5日以内に消失しますが、重度の低酸素血症は多臓器不全や死亡につながる可能性があります。

特異的な治療としては、気管内サーファクタント投与が挙げられます。十分な換気と酸素化を得るためには、気管挿管も必要となる場合があります。未熟児（体重1kg超）や酸素補給の必要性が低い乳児（吸気混合気中の酸素分率[H]が40～50%未満）では、酸素補給のみが必要となる場合もあります。

サーファクタント療法は回復を早め、新生児期および 1 年時点での気胸、間質性気腫、脳室内出血、気管支肺異形成、院内死亡のリスクを軽減します。ただし、呼吸窮迫症候群に対してサーファクタントを投与された乳児は、未熟児無呼吸を発症するリスクが高くなります。サーファクタントの補充オプションには、ベラクタント (タンパク質 B および C、コルホセリルパルミテート、パルミチン酸、トリパルミチンを添加したウシ肺脂肪抽出物) 100 mg/kg を 6 時間ごとに必要に応じて最大 4 回投与、ポラクタント アルファ (リン脂質、中性脂質、脂肪酸、タンパク質 B および C を含有する改変豚肺ミンチ抽出物) 200 mg/kg、その後 12 時間後に必要に応じて最大 2 回、100 mg/kg を投与などがあります。カルファクタント（リン脂質、中性脂質、脂肪酸、タンパク質BおよびCを含む子牛肺抽出物）を12時間後に105 mg/kg投与し、必要に応じて最大3回まで投与する。サーファクタント投与後、肺コンプライアンスは急速に改善する可能性があるため、肺エアリーク症候群のリスクを低減するために、吸気ピーク圧を速やかに低下させる必要がある場合がある。その他の人工呼吸器パラメータ（FiO2レート）も低下させる必要がある場合がある。

呼吸窮迫症候群を予防するには？

妊娠24～34週での出産が予想される場合、出産の少なくとも48時間前に母親にベタメタゾン12mgを24時間間隔で2回投与するか、デキサメタゾン6mgを12時間間隔で4回静脈内または筋肉内に投与すると、胎児のサーファクタントの形成が刺激され、呼吸窮迫症候群の発生率や重症度が軽減されます。