心膜の除去

心膜を除去する処置は、心膜切除術とも呼ばれます。これは比較的複雑な処置で、主に様々な原因による心膜炎の症例で行われます。この処置は、重度の出血、持続性で長期にわたる循環不全、特に心臓に血液を供給する冠動脈に影響を及ぼす場合にも適応となります。化膿性および敗血症性のプロセスでは、急性壊死もこの処置を行うことが推奨されます。線維性癒着の形成も心膜切除術で治療されます（おそらく、この場合、これが唯一の効果的な治療法です）。この処置は、血管の圧迫や神経損傷を伴う症候群や症状に最もよく用いられます。

この手術の本質は、心膜を完全に、あるいは一部を切除することです。この場合、横隔膜神経が通過する組織領域のみを温存することが推奨されます。心膜切除の範囲は、横隔膜神経によって決定される場合が多いです。

心膜の一部のみを切除する部分心膜切除術と、心膜の一部のみを切除する部分心膜切除術があります。この手術は心膜溶解術または心臓溶解術とも呼ばれます。この場合、心臓と心膜の融合が解剖の対象となります。心膜の切除は、個々の心膜領域の近くで行われます。また、心膜全体を完全に切除する完全心膜切除術も区別します。これは部分切除よりも頻繁に使用されるサブトータル手術です。この場合、心臓の後面にある心膜の小さな領域のみを保存できます。心膜の完全切除は、主に収縮性または滲出性心膜炎の場合、および心膜の石灰化または肥厚を伴う心臓組織の顕著な瘢痕変化がある場合に使用されます。外科的介入の程度は、主に病理学的プロセスの重症度と重症度に依存します。

この処置は極めて危険であり、手術台上で致死的結果に至る大きなリスクを伴うことを念頭に置く必要があります。特に、重度の心膜石灰化、心筋線維化、そして様々な程度の心膜狭窄を患っている患者にとって、この処置は危険であり（したがって厳格に禁忌です）、致死的結果のリスクは患者の腎機能、年齢、併存疾患に大きく依存することを念頭に置く必要があります。患者が放射線療法、つまり放射線被曝を受けたことがある場合、致死的結果のリスクはさらに高まります。

手術には綿密な準備が必要です。そのため、まず第一に、手術を処方する前に、心不全の重症度や心臓領域のうっ血を軽減するための対策を講じる必要があることを考慮する必要があります。この場合、患者には特別な食事療法、心血管系薬、利尿薬が処方されます。

手術は心臓外科医によって行われます。手術には様々な手法があります。胸膜内または胸膜外からのアクセスが用いられます。開胸する空洞は1つでも2つでも可能です。手術は全身麻酔下で行われます。必要に応じて人工呼吸器が接続されます。手術中は、心臓と血流を厳密に管理する必要があります。呼吸機能も管理され、血圧は常時モニタリングされます。

麻酔目的で気管内麻酔が用いられます。手術中は胸骨切開が避けられません。まず、左心膜に小さな切開を加えます。左心室にアクセスします。次に、左心室の上部を切開し、心外膜を露出させます。次に、外科医は心膜と心外膜を隔てる層を見つけます。心膜の縁を手術器具で掴み、ゆっくりと引き離します。同時に、心膜と心外膜の分離も行われます。

心膜の奥深くまで達する石灰化領域が見つかった場合は、周囲を迂回して残します。 心膜の剥離部位が冠状血管の近くにある場合は、心膜を剥離する際に注意が必要です。 また、心房と中空静脈は非常に薄い壁を持っているため、剥離する際には特に注意が必要です。 心膜は左心室から剥離を開始する必要があります。 次に心房に行き、次に大動脈、肺動脈幹に進みます。 次に右側に進みます（心室、心房、中空静脈が剥離されます）。 このような順序を守ることで、肺水腫を発症するリスクを防ぐことができます。 その後、心膜を剥離し、その端を肋間筋に縫合します。 創傷表面を層ごとに縫合します。 液体を排出するには、ドレーンを設置する必要があります（2〜3日間）。 手術の平均所要時間は2〜4時間です。場合によっては、ビデオ技術、レーザー（アクセス用）が使用されます。

術後ケアの遵守が求められます。そのため、術後すぐに患者様は術後病棟に入室し、その後集中治療室に移されます。入院期間は平均5～7日間です。回復のスピードによって異なります。

合併症が発生する可能性があります。術後早期の合併症としては、胸腔内出血、心不全の悪化などが挙げられます。術後期には、膿の形成、化膿性敗血症の進行といった合併症が発生することがあります。化膿性縦隔炎を発症する場合もあります。術後、抗生物質、鎮痛剤、強心薬が処方されます。また、タンパク質製剤、特に血漿が投与されます。

ほとんどの場合、その後の予後は良好です。1ヶ月で患者の体調は大幅に改善し、3～4ヶ月で心臓の機能状態は完全に回復します。心膜は治癒します。致死率は5～7%です。主な死亡原因は線維化の進行です。心臓専門医による定期的な診察を受けることが義務付けられています。原則として、就労能力は完全に回復します。