血友病の治療法は？

血友病の治療の主な要素は適時適切な置換効果であり、血漿中の欠乏因子のレベルを補充する。現在、血友病患者の治療には3つの方法があります。

• 予防的;
• 家庭治療;
• 出血の発生を治療する。

血友病の予防的治療法

これは最も進歩的な方法です。その目的は、出血を避けるために、欠損因子の活性を正常値の約5％に維持することである。予防的治療は、最初の血管症の発症前またはその直後の1〜2歳で開始される。この治療は、高純度の凝固因子（CFS）の濃縮物を使用する。薬剤は血友病Aでは週に3回、血友病Bでは週に2回投与される（第IX因子の半減期はより長いため）.25-40IU / kgの計算から。予防処置の期間 - 数ヶ月から一生まで。患者には筋骨格系障害はなく、社会的に適応しており、スポーツをすることができます。

凝固因子VIIIの濃縮物

薬	取得方法	ウイルスの不活性化	アプリケーション
ヘモフィルM	第VIII因子に対するモノクローナル抗体を用いたイムノアフィニティークロマトグラフィー	溶媒 - 界面活性剤+イムノアフィニティークロマトグラフィー	血友病A、抑制性血友病A
免疫	イオン交換クロマトグラフィー	ダブル：溶剤 - 洗剤+サーマル	血友病A、抑制性血友病A、ウィルブラント病
Coate-DVI	クロマトグラフィー	ダブル：溶剤 - 洗剤+サーマル	血友病A、抑制性血友病A
Emoklot D.I.	クロマトグラフィー	ダブル：溶剤 - 洗剤+サーマル	血友病A、抑制性血友病A

凝固因子IXの濃縮物

薬	取得方法	ウイルスの不活性化	アプリケーション
Immunin	イオン交換クロマトグラフィー	ダブル：溶剤 - 洗剤+サーマル	血友病B、抑制性血友病B
アイマフィット	クロマトグラフィー	ダブル：溶剤 - 洗剤+サーマル	血友病B
オクタネインF	クロマトグラフィー	ダブル：溶剤 - 洗剤+サーマル	血友病B、抑制性血友病B

これらの薬の予約のアプローチは、血友病Aの場合と同じです。

自宅での血友病の治療

これは、重症度の低い出血性症候群の患者、または薬物供給の可能性が限られている患者に推奨されます。薬物は、損傷の直後または出血のわずかな徴候の開始時に投与される。薬物の即時投与は、早期に出血を止めるのに役立ち、組織の損傷またはより少ない薬物消費で大規模な血管形成を防止する。自宅での治療のためにも、CFSを適用する。

出血後の血友病の治療

そのような治療は、少量の薬物を必要とするが、中枢神経系における多量の間腔および後腹膜の血腫および出血を避けることはできない。患者は進行性関節症に罹患しており、社会的に不適応である。それらは未処理の非ウイルス性不活性化薬である血液凝固第VIII因子（寒冷沈降物）、FFP、天然血漿濃縮物（CNR）である。

治療方法の選択は、血友病の形態および重症度、ならびに出血または出血の局在に依存する。

内皮細胞デポーから放出因子VIIIおよびフォンビルブラント因子を提供して使用される因子レベルおよび50％デスモプレシン以下VIII因子レベルを有する血友病Aの女性のキャリアの10％以上を有する血友病の穏やかな形態の治療のため。デスモプレシンは、50mlの等張性塩化ナトリウム溶液中に0.3〜5μg/ kgの用量で15〜30分で静脈内投与される。デスモプレシンは、広範な外科的介入および女性キャリアにおける手術の実施に適応される。重度の血友病では、第VIII / IX因子濃縮物による治療が必要である。

それは一つの要因は、ME、患者の1kgの体重当たりの上方に入力することが知られている、血友病Bで1％、2％GPIの血友病Aおよび第IX因子で第VIII因子の量を、血漿中の第VIII因子の活性を増加/ IXは、式によって決定されます。

• 最大1年間の子供への投与量=体重×所望の因子レベル（％）;
• 年後の子供への線量=体重×因子の望ましいレベル（％）x0.5。

特定の症例における第VIII / IX因子の推奨用量は異なる。全てのCFSを静脈内注射する。

急性関節症の初期段階では、CFSは後期に20IU / kgの投与量で10IU / kgの投与量で投与され、12時間ごとに反復投与され、所望のレベルは30〜40％である。

穿刺は吸う

関節の穿刺の適応症：原発性血管症; 巨大な関節症による疼痛症候群; 再発性の関節症; 慢性滑膜炎の悪化。

血液吸引後の関節腔では、ハイドロコルチゾン（ハイドロコルチゾンヘミサクシネート）を1日おきに50〜100mg投与し、長期間治療する場合にはベタメタゾン（双極子）を投与する。

急性期における慢性滑膜炎の症状の有無やパンクの提案を関節内出血の再発シリーズ、週1-3回で毎日止血治療（のみ4-6穿刺）の中で炎症の完全な救済まで。

十分な効果がないか十分に治療できない場合は、滑膜切除術（放射性同位元素、関節鏡視下または開放）が示される。手術後1〜2日で、患者は、3〜6mCの物理療法および予防的止血処置のコースを処方される

腰椎筋の出血治療

CFSは、安静と身体活動の制限の条件下で、2〜3日間、8〜12時間ごとに30〜40IU / kgの用量で投与される。

鼻出血の治療

鼻血のCFSは、鼻粘膜karbazohromom（adroksonom）transaminom、etamzilat（Dicynonum）、5％aminokapronovoi酸およびトロンビンの同時灌注と10-20 IU / kgのすべての8~12時間の速度で導入される場合。

口腔粘膜の出血治療

このような出血は永続的な性質のものである。病変の部位では、しばしばゆるい凝塊が形成され、創傷の縁が合わないようにする。CFSの投与後、8〜12時間ごとに20〜40IU / kgの計算から凝固物を除去し、創傷の縁の接続を確実にする必要があります。抗線維素溶解剤：アミノカプロン酸、トランスアミン。フィブリン糊および冷却された冷凍食品は、局所止血に寄与する。

口腔衛生

虫歯の治療の前に、因子濃縮物の単回静脈内注射、または血友病Aにおいて、凝固因子VIII（寒冷沈降物）で十分である。前及び手順処方アミノカプロン酸後72〜96時間以内： - 内側4-6 g /日のaminokapronovoi酸4時間子どもの5％は、静脈内注入あたり100mg / kgの、成人の用量で酸をaminokagfonovuyu。止血治療は手術前に開始され、その後2〜3日持続する。薬物は、切歯の抽出のために10〜15IU / kgの速度で、大きな臼歯が除去される場合は20IU / kgの速度で投与される。さらに、局所および全身の抗線維素溶解剤であるフィブリン糊が使用される。厳格な栄養補助食や冷たい飲み物をお勧めします。

腎出血治療

止血曝露は、1回の投与につき40IU / kgの用量のマクロな血尿の阻止の前に行われる。係数の望ましいレベルは40％です。さらに、プレドニゾロンの短期コースは1日あたり1mg / kgの用量で経口投与され、続いて急速に中止される。

腎出血患者にアミノカプロン酸を使用することは、腎臓糸球体の血栓症のリスクと関連して禁忌である。

消化管出血

消化管出血は、出血の原因と出所を決定する内視鏡検査を示す。係数の望ましいレベルは60〜80％です。胃および腸のびらん性および潰瘍性疾患に一般的な線維素溶解阻害剤、ならびに治療を積極的に使用することが必要である。

命にかかわる脳内の出血を含む、出血、および広範囲の外科的処置は、出血や創傷治癒するために低用量とその後の維持療法の症状の緩和に50〜100 IU / kgを1~2回一日の割合でCFSの導入を必要とします。2IU / kg /時間の用量でのCFSの連続注入は、それらの一定レベルが正常値の50％以上であることを保証する。さらに、フィブリン溶解阻害剤の使用が示されている。さらなる止血効果は、6ヶ月間の予防的処置のスキームに従って実施される。

CFSがない場合、血液凝固因子VIII（寒冷沈降物）、FFPおよびCNR（第IX因子を含む）が使用される。

凝固因子VIII（寒冷沈降物）の1用量の平均活性は75IUである。この薬剤は、第VIII因子のレベルを20〜40％の範囲で維持し、これは外科的介入に十分である。30~40単位の用量でゆっくり静脈内注射/ 8,12、kgで24所望のレベルと出血のタイプに応じて、時間。薬物の1単位/ kgは因子レベルを1％増加させる。

血友病患者を治療することが不可能な場合は、第IX因子濃縮物で、条件を安定させるために2日に20-30ml / kgの速度でKNPを使用する。FFP / CNRのB1用量は、平均して50〜100IUの第IX因子を含む。患者体重10kgあたり1回の投与量からFFP / CNRを入力してください。

凝固因子VIII（寒冷沈降物）、FFPおよびCNRの使用に関する客観的制限：

• 非標準化と軽度の止血効果（小児期から関節運動障害に至り、運動が制限され、その後〜早期障害に至る）;
• （したがって、血友病患者の50〜60％はC型肝炎の陽性マーカー、7％はB型肝炎ウイルスの永続的な保有者であり、
• 高頻度のアレルギーおよび輸血反応;
• それらの中に凝固因子の濃度が最小限であるこれらの資金の大量の導入による血液循環の過負荷の脅威;
• 免疫抑制;
• 患者の生活の質の低下。

血友病の抑制型

免疫グロブリンGのクラスに属する血友病患者の循環する抗凝固剤の出現は、疾患の経過を複雑にする。血友病の抑制型の頻度は7〜12％であり、非常に重度の血友病では〜35％です。このインヒビターは、7-10歳の小児に出現することがよくありますが、どの年齢でも検出できます。因子VIII / IXに対する阻害剤の出現は、疾患の予後を悪化させる。出血は、多量になり、重篤な関節症になり、早期障害につながる。インヒビター循環期間は数ヶ月から数年の範囲である。可能性のあるインヒビターの決定は、特に置換効果の影響がない場合には、治療開始前およびその過程の両方において、すべての患者にとって必須である。

血液中の阻害剤の存在は、Bethesda試験によって確認される。測定値はベセスダ単位（BE）です。血液中の阻害剤の濃度が高いほど、ベセスダ単位（またはベセスダの力価）の数が多い。低とは、10単位/ ml未満の阻害剤力価であり、平均は10単位/ 50単位/ ml、高値は50単位/ ml以上であると考えられる。

血友病I阻害剤による治療

低い阻害剤力価を有する患者の治療の有効性を高めることは、高用量の因子濃縮物を達成する。用量は、阻害剤を完全に中和するために経験的に選択され、その後、必要な期間、患者の血液中の第VIII因子濃度を所与のレベルに維持する。

出血場合、生命を脅かす、または外科的介入の必要性、一般的にブタ因子凝固VIII（Hyate-O）、活性化された薬物プロトロンビン複合使用：antiingibitorny凝固複合体（FEIBAティム4免疫）および（のAutoplex）、eptakogアルファ[活性化]（ NovoSeven）。血液凝固のポーク因子は、血液中の高力価の阻害剤（10〜50BE以上）で使用される。1-2週間の治療後の患者の40％において、阻害剤がブタ第VIII因子に現れる。治療は、必要であれば100IU / kg（1日2〜3回、5〜7日間）の用量で開始する。アレルギー反応および血小板減少症の予防のために、ヒドロコルチゾンによる前投薬は必須である。

プロトロンビン複合体（CPC）およびプロトロンビン複合体の活性化濃縮物（aKPK）の濃縮物は、第VIII / IX因子の作用を回避する止血を提供する。それらには第VII因子および第X因子が活性化された形態で含まれ、これは治療の有効性を有意に増加させる。抗 - 阻害性凝固剤複合体（Feiba Tim 4 Immuno）は、8〜12時間毎に40〜50IU / kg（最大単回用量は100単位/ kg）の用量で投与される。

Eptakogアルファ[活性化]（NovoSeven）が組織因子と複合体を形成し、因子IX及びXの薬物は2時間毎に投与されると活性化する。50 UG / kgでの用量（少なくとも10インヒビター力価/ mlのBE）及び100mg / kgの（力価を有します10~50VE / ml）〜200mcg / kg（100VE / mlを超える力価）である。それと組み合わせて、抗凝固剤複合体（Feiba Tim 4 Immuno）と同様に、抗線維素溶解剤が処方される。過剰用量は、複合凝固剤（FEIBAティム4免疫）および[活性化] eptakogaアルファ（NovoSeven）は血栓性副反応をもたらすantiingibitornogo。

阻害性血友病の複雑な治療において、血漿交換の使用が可能である。インヒビターを除去した後、患者に凝固第VIII因子濃縮物10000〜15000μgを投与する。コルチコステロイド、免疫抑制剤のさまざまな種類の免疫抑制を適用します。

免疫学的寛容の発達ボンの議定書

最初の期間は、阻害剤及び1 EE / mlのを減少させるために40〜60 IU / kgを1日2回、毎日で100 IU / kgおよびantiingibitorny凝固複合体（FEIBAティム4免疫）の血液凝固第VIII因子を投与されます。

第2の期間では、阻害剤が完全に消失するまで血液凝固第VIII因子を150 IU / kgで1日2回投与する。将来、ほとんどの患者は予防治療に戻る。

マルメのプロトコルによる高線量治療

治療は、10 VE / kgを超える阻害剤力価を有する患者に処方される。シクロホスファミド（シクロホスファミド）（最初の2日間は静脈内に12-15mg / kg、その後3〜10日間は2〜3mg / kg）を同時に投与することにより抗体の体外吸収を行う。凝固因子VIIIの初期用量は、循環中の残りの阻害剤を完全に中和し、凝固因子VIIIのレベルを40％以上増加させるように計算される。次に血液凝固因子VIIIを1日2〜3回、再度注入し、血液中のレベルを30〜80％以内に保ちます。加えて、直ちに血液凝固第VIII因子の最初の適用後、患者は、最初の日または5日間、一日あたり0.4グラム/ kgの時の2.5〜5グラムの用量で静脈内に、正常なヒト免疫グロブリンGを投与されます。

中間用量の第VIII因子の調製物の使用による処置は、50IU / kgの用量でのそれらの毎日の投与を含む。

低用量の凝固第VIII因子の使用は、阻害剤を中和するための高用量での第一次投与を前提とする。さらに、この因子は、1日当たり12時間毎に25IU / kgで投与され、その後、1日おきに投与される。このプロトコルは、生命を脅かす出血や外科的介入に使用されます。

代替治療の合併症

血液中の欠乏因子、血小板減少症、溶血性貧血および二次的リウマチ症候群に対する阻害剤の出現。また、合併症には、B型肝炎およびC.ウイルスHIV、パルバウイルスB19およびサイトメガロウイルスの感染が含まれる。

血友病患者のための実践的推奨

• 患者とその家族は、血友病の治療のためにセンターで特別な医療を受け、静脈注射のスキルと代替治療の基礎を教えてください。
• 子供の育成は普通であり、幼い頃から怪我を避けなければならない点が異なります（クッション付きのベッドカバー、鋭角のおもちゃを着用しないなど）。
• 水泳などの非接触スポーツだけを練習することが可能です。
• 歯の予防衛生を定期的に実施する。
• 患者は、ウイルス性肝炎BおよびAに対してワクチン接種される。
• 手術的介入、歯の抽出、予防接種および筋肉内注射は、適切な置換治療の後にのみ行われる。
• NSAIDは、厳密な適応症に従って、血友病性関節症および慢性滑膜炎の悪化の存在下でのみ使用することができる。脱凝集剤や抗凝固剤の使用を避ける必要があります。
• 手術前および治療が効果的でない場合、患者はVIII因子またはIX因子の阻害剤の存在についてスクリーニングされる。
• 年間2回、患者はウイルス性B型肝炎およびC型肝炎のマーカーによって同定され、また肝臓試料の研究により生化学的血液検査を行う。
• 一年に一度、患者は健康診断を受ける。
• 幼児期の障害は形式化されている。

血液凝固の欠損因子における年1回の血友病患者の推定必要量は30,000 MEと見なされます。計算は、人口に応じて準備を抗血友病する必要もあります。年間100万人の住民あたり2 MEの年間居住者1人当たりの要因、または血液凝固第VIII因子の8500回の用量（クリオプレシピテート）。

止血療法の合併症および血友病の予防。その大用量の置換にもかかわらず、血液中の第VIII因子の低い活性により明示されるよう第VIII因子の重症血友病複数回の注入を伴う患者これ濃縮物は、（症例の10~20％で検出）中和抗体を製造することができます。重症血友病Bでは、IX凝固因子に対して同様の阻害因子を生成することができる。

置換療法が止血効果をもたらさず、血液中の注入因子のレベルが低いままである患者では、インヒビターの存在が想定されるべきである。血液中の阻害剤力価は、1単位/ kg阻害剤が1％凝固因子を中和することに基づいて間接的に決定される。血友病の抑制型の診断は、健康な人の血漿が加えられた患者の血漿の再石灰化時間の短縮がない場合に確認される。

血友病の抑制型のために、様々な治療レジメンが使用される：第VIII因子高濃度療法は、免疫抑制、中または低用量の使用と組み合わせて濃縮する。

B型肝炎またはHIV感染患者の感染リスク。最も安全なのは、精製モノクローナル - 組換え第VIII因子濃縮物である。最も危険なのは、何百もの血漿（2000人まで）のドナーの混合物から調製された寒冷沈降物である。以下の症状は小児のエイズの特徴である：肝脾腫、リンパ節腫脹、体重の遅れ、発熱; 原因不明の間質性肺炎; 持続性細菌感染（中耳炎、髄膜炎、敗血症）; 肺炎球菌症、あまり頻繁にサイトメガロウイルス感染、トキソプラズマ症、カンジダ症; 原因不明の進行性の神経学的症状; 自己免疫性血小板減少症、好中球減少症、貧血。

免疫複合体および自己免疫合併症。抗高血圧薬による長期間の高用量補充療法では、関節リウマチ、糸球体腎炎、アミロイド投与および他の病原体が発生する可能性がある。

免疫不全合併症。A（P）、B（III）、AB（IV）患者の血友病患者に何百ものドナーの血漿から得られた寒冷沈降物の血餅が注入されると、溶血の危険性が生じる。

緊急入院の適応症：口腔からの出血（舌のかみ、裂孔の引き裂き、歯の抜去）。頭部、頸部、および口腔の血腫; 外傷に関連し、動態が増加する頭痛; 膝の大きな血腫および他の大きな関節; 後腹膜血腫の疑い; 胃腸出血。

血友病患者の出血の予防：適切な補充止血療法のタイムリーな実施。十分な身体運動を提供しながら怪我を予防する。感染症の予防; 薬物の経口または静脈内投与; 筋肉内注射は除外される（2mlまでの皮下注射が許容される）。抗血友病性グロブリンの保護下でのガンマグロブリンの導入; アセチルサリチル酸の排除; それをパラセタモールに置き換える。歯の衛生化、歯茎の強化などがあります。

血友病の見通し尿路の遮断及び急性腎不全や疑問の発展に脊髄または腎出血の場合は不利-脳内出血で。

リハビリの量：ビタミンで満たされた本格的な食事。身体運動の正当な制限がある体制; 怪我の予防; 体育や仕事の教訓を免除する。慢性感染症の病巣の発症および適時の歯の衛生管理; ワクチン接種の除外およびアセチルサリチル酸の摂取; 関節症を伴う - 外科的および理学的治療; 治療的な物理的トレーニング、マッサージ、あらゆる種類のハードウェアリハビリテーション、外傷および早期出血症候群における止血薬の緊急静脈内投与の方法を親に教える; 療養所治療; 生活の質の最適化、家族精神療法、キャリアガイダンスなどが含まれます。

分散観察。専門センターの血液学者と地区小児科医が共同で実施しています。子供は負傷の危険があるため、予防接種や学校での体育から解放されます。同時に、血友病患者への身体的運動が示され、これにより第VIII因子のレベルが上昇する。病気の子供の栄養は健康な子供のそれと変わらない。薬用ハーブからオレガノのブイヨンと中毒（ラゴヒロス）のハレの種が示されています。風邪の場合は、アスピリンまたはインドメタシンを処方すべきではありません（アセトミフェンが好ましい）。銀行は、肺出血の発症を誘発する可能性があるため、禁忌である。

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