低血中ナトリウム血症（低ナトリウム血症）の原因

低ナトリウム血症とは、血漿中のナトリウム濃度が135 mmol/l未満に低下した状態です。低ナトリウム血症には4つのタイプがあります。

• 正常血液量性低ナトリウム血症（循環血液量および血漿量が正常範囲内、細胞外液量および総ナトリウム含有量が正常範囲内）。
• 血液量減少性低ナトリウム血症（循環血液量の不足、ナトリウムおよび細胞外液含有量の減少、ナトリウム不足が水分不足を上回る状態）。
• 高血液性低ナトリウム血症（循環血液量の増加、総ナトリウム含有量および細胞外液量の増加、ただしナトリウムよりも水分の増加量が多い）。
• 偽性低ナトリウム血症（等張性低ナトリウム血症）、または偽性低ナトリウム血症（誤った臨床検査結果）。

正常血液量性低ナトリウム血症では、細胞外液量や循環血液量の減少の徴候は示されず、末梢浮腫、すなわち間質腔への水分貯留の徴候も示されませんが、体内の総水分量は通常3～5リットル増加します。これは入院患者における最も一般的なナトリウム血症のタイプです。

正常血液量性低ナトリウム血症の主な原因は、抗利尿ホルモン不適切分泌症候群（ADH）です。これは、血液中の抗利尿ホルモンが常に自律的に放出される、または抗利尿ホルモンに対する腎臓の反応が亢進する状態です。水分バランスの調節が乱れるまでは、過剰摂取によって体内に余分な水分が生じることはありません。抗利尿ホルモンは、ナトリウム代謝の調節において主導的な役割を果たしています。通常、抗利尿ホルモンは高い血漿浸透圧で分泌されます。その分泌は尿細管での水の再吸収の増加につながり、その結果、血漿浸透圧が低下し、抗利尿ホルモンの分泌が抑制されます。低い血漿浸透圧（280 mosm/l）にもかかわらず抗利尿ホルモンの分泌が止まらない場合、分泌が不十分であるとみなされます。

正常血液量性低ナトリウム血症では、集合管の細胞に対する抗利尿ホルモンの作用の結果として、最終尿の浸透圧が上昇し、尿中のナトリウム濃度が 20 mmol/l を超えます。

_{甲状腺機能低下症は低ナトリウム血症を伴うことがあります。甲状腺ホルモン（T4 、} T3 _）の欠乏により、心拍出量と糸球体濾過量が低下します。心拍出量の低下は、抗利尿ホルモン分泌の非浸透圧刺激と糸球体濾過量の減少につながります。その結果、自由水の排泄量が減少し、低ナトリウム血症が発生します。T4製剤の投与は低ナトリウム血症の改善に_{つながります。}

同様のメカニズムが、原発性または二次性の副腎グルココルチコイド機能不全にも関与しています。

治療目的で抗利尿ホルモン類似体やバソプレシンの分泌を刺激したりその作用を増強する薬剤を使用すると、低ナトリウム血症を発症する可能性もあります。

著しい水分および電解質喪失、または低張液の輸液投与を受けた患者では、循環血液量減少性低ナトリウム血症が発生することがあります。循環血液量減少性低ナトリウム血症の発症機序は、抗利尿ホルモン分泌の非浸透圧刺激と関連しています。水分喪失による循環血液量の減少は、大動脈弓、頸動脈洞、および左房の圧受容器によって感知され、血漿の低浸透圧状態にもかかわらず、抗利尿ホルモン分泌を高レベルに維持します。

血液量減少性低ナトリウム血症は、尿中への過剰なナトリウム喪失を伴うタイプと、腎外からのナトリウム喪失を伴うタイプの2種類に分けられます。腎臓からのナトリウム喪失に関連する消耗性低ナトリウム血症の主な原因には、以下のものがあります。

• 強制利尿：
  • 利尿剤を服用する;
  • 浸透圧利尿;
  • 糖尿を伴う糖尿病;
  • 高カルシウム尿症;
  • X線検査中に造影剤を導入すること。
• 腎臓疾患：
  • 慢性腎不全;
  • 急性および慢性の腎盂腎炎;
  • 尿路閉塞;
  • 多発性嚢胞腎;
  • 尿細管性アシドーシス;
  • アミノグリコシド系抗生物質（ゲンタマイシン）の使用。
• 副腎皮質機能不全（アジソン病）。

腎外ナトリウム喪失は、消化器疾患（嘔吐、小腸瘻、回腸瘻、胆道瘻、慢性下痢など）に関連しています。皮膚からの過剰なナトリウム喪失は、例えば高温の室内での作業、高温気候、火傷の治癒が遅い場合など、多量の発汗によって起こる可能性があります。このような状況では、尿中ナトリウム濃度は20mmol/l未満です。

ネフロンにおけるナトリウム再吸収の低下により、アルドステロンおよびミネラルコルチコイド作用を持つコルチゾールの分泌が低下すると、浸透圧クリアランスが上昇し、水利尿作用が低下します。これにより体内のナトリウム濃度が低下し、間質液量と循環血液量が減少します。同時に水利尿作用も低下するため、低ナトリウム血症が引き起こされます。また、血液量減少と分時血液循環量の低下により皮下脂肪量（SCF）が低下し、抗利尿ホルモン分泌の刺激によって低ナトリウム血症が引き起こされます。

コントロール不良の糖尿病では、血漿浸透圧が上昇し（ブドウ糖濃度の上昇による）、細胞液から細胞外液（血液）への水分の移動が起こり、低ナトリウム血症を引き起こします。血糖値が5.6mmol/l上昇すると、血中ナトリウム濃度は1.6mmol/l減少します（血液量減少症の患者では2mmol/l減少します）。

高容量性低ナトリウム血症は、うっ血性心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変などの病態によって引き起こされる、間質腔の病的な「浸水」の結果として発生します。体内の総水分量は、ナトリウム量よりも大幅に増加します。その結果、高容量性低ナトリウム血症が発生します。

血漿中のナトリウム濃度が低下していないにもかかわらず、検査中に何らかのエラーが発生した場合、偽性低ナトリウム血症または偽性低ナトリウム血症となる可能性があります。これは、高脂血症、高タンパク血症（総タンパク質が100 g/lを超える）、および高血糖で発生する可能性があります。このような状況では、血漿中の非水性の無ナトリウム分画が増加します（通常、血漿容積の5～7%）。したがって、血漿中のナトリウム濃度を正確に測定するには、実際のナトリウム濃度をより正確に反映するイオン選択分析装置を使用することをお勧めします。偽性低ナトリウム血症の血漿浸透圧は正常値内です。このような低ナトリウム血症は補正を必要としません。

高脂血症および高タンパク血症による血漿ナトリウム含有量の減少は、次のように計算できます：Na 減少（mmol/L）＝血漿TG濃度（g/L）× 0.002；Na 減少（mmol/L）＝80 g/Lを超える血清総タンパク質× 0.025。

血清ナトリウム濃度が 135 mmol/L を超える患者のほとんどは臨床症状を示しません。ナトリウム濃度が 125～130 mmol/L の範囲にある場合、主な症状は無関心、食欲不振、吐き気、嘔吐などです。ナトリウム濃度が 125 mmol/L を下回ると、主に脳浮腫のために神経系症状が顕著になります。神経系症状には、頭痛、眠気、可逆性運動失調、精神病、発作、反射障害、昏睡などがあります。このような患者では、通常、口渇は認められません。血清ナトリウム濃度が 115 mmol/L 以下の場合、患者は錯乱の兆候を示し、疲労、頭痛、吐き気、嘔吐、食欲不振を訴えます。110 mmol/L の濃度では、意識障害が進行し、患者は昏睡に陥ります。この状態が時間内に止められないと、血液量減少性ショックが発生し、死亡に至ります。