血液ろ過

血液ろ過は、改変された血液透析ラインの助けを借りて動脈および静脈に接続された、血液ろ過器における高透過性膜の使用に基づく。動静脈圧の勾配は、ポンプを使用せずに体外回路を通る血液循環の可能性を生じる。限外ろ過の遅い継続および液体の再注入は、集中治療室の患者の体液バランスを維持する主な方法です。永久動静脈血ろ過は対流のみに基づいている。血液の精製は、限外濾過および「古典的」血液透析に使用される拡散とは対照的に、濾過中に失われた流体の置換によって達成される。重篤な状態が他のタイプのPTAの使用を許可していない患者の前世紀の80年代以来、この技法は集中治療室で定期的に使用されてきた。急性腎不全患者では、血液透析装置や機器を備えていない診療所でPTAを行うことが可能になったことに注意することが重要です。永久動静脈血ろ過の無条件の利点は、循環系に負の影響がなく、液体バランスの適切な制御が可能であることである。さらに、輸液輸血や薬物療法、非経口および経腸栄養を含む、オリゴ尿症の集中治療を受けている患者を治療する能力。しかし、多臓器機能不全の症候群の患者では、この方法では一定の限界が明らかになった。その最大効率は、その助けによって達成することができ、1日あたり14〜18リットルの限外濾過液に達する。したがって、尿素の1日のクリアランスは18リットルを超えることはできません。多臓器機能不全症候群の患者の大部分が顕著な高カテーテル状態を有することを考慮すると、この尿素クリアランスは、そのレベルの制御が不十分であり、もちろん治療が不十分である。

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行動の仕組み

血液がろ液を用いた血液ろ過によって灌流されると、広範囲の自由に循環する毒素およびそれらの代謝物（プレアルブミンに対する分子量）が除去される。濾液は、腎臓で形成された一次尿と組成が似ている。除去されるべき有毒物質の量は、血管床で置換される液体の体積に依存する。解毒の強度は、この半透過性膜を通る濾過速度および分枝代謝産物の係数に比例する。流体交換の量および処置の持続時間は、患者の臨床および生物学的パラメーターに依存して決定される。

浸透活性物質の流れに膜を通る液体の妨げられない通路は、血液の初期の浸透圧を記憶し、BCC等浸透圧脱水は、細胞内hyperhydrationおよび脳浮腫（不均衡症候群）を予防する基礎となります。

重要な欠点が原因しばしば集中治療室の患者において観察さ低血圧、または血栓症、循環回路とフィルタと減少動静脈勾配に体外循環回路内のアクセス不安定な血流です。その高速は、体外回路thrombosingの減速時の血流というフィルタ内ヘマトクリット、血液粘度とhyperproteinemia血液量の大幅な増加につながるため、これらの合併症は、多くの場合、一定の動静脈血液濾過で観測されています。この方法のこれらの欠点は、しばしば患者の非常に必要な治療の中断を引き起こし、それによってその全体的な有効性を低下させる。このすべては、集中治療室での動静脈血液濾過の使用を実質的に制限して、新しい手段と一定の交換PTAの方法の開発を生じました。

モジュールの新世代のダブルルーメンカテーテルの臨床実践への導入、および灌流のおかげでICUでの透析治療のための「ゴールドスタンダード」と考えられている広範venovenous血液濾過および血液透析濾過venovenous、でした。これらの治療では、灌流モジュールを使用して、体外回路を通る血流を提供する。対流、限外ろ過および拡散の使用により、この方法の効率は著しく増加する。血流が透析液の同様の速度で200 ml /分を超えない、血液の流れの方向に対して向を提出し、それが可能な手順の間に高い値での尿素のクリアランスを維持することができる（100ml /分）です。

「古典的な」血液透析に比べて連続的な静脈 - 静脈血液ダイアフィルトレーションは、血行動態安定性、流体バランスの無制限の制御をbulynuyu提供十分な栄養補給を可能にする、電解質不均衡の発生を修正または防止するために、溶解した物質の濃度を制御することができます。2000年に公開された、無作為化比較試験のクラウディオ・ロンコは、一定の血液濾過療法でのボリュームの増加は、急性腎不全や敗血症の患者の生存率を改善できることを示しました。増加した容積限外濾過からの潜在的利益は、体液性定数PTA敗血症メディエーターに肯定的な影響に関連付けられている、フィルター膜上に吸着又は直接対流プロセスによって表示されます。この研究は、急性腎不全および敗血症を有する患者における血液濾過の「用量」を増加させる妥当性を証明した。

したがって、この技術は、今日、腎臓機能の人工的な支持の有効な形態として役立ち、多臓器不全および敗血症のための複雑な集中治療における血液浄化のための「非副腎」徴候を有する。

合成の使用は、生体適合性、それは平均分子量、水溶性である多くは、主にサイトカインを有する物質のクリアランスの利得を達成することを可能にする対流によって高透磁率膜を有します。このため、体外血液浄化技術を用いて血流中の濃度を低下させることが可能である。プロと抗炎症性メディエーターの多くは「平均」分子量を有する材料を意味しているので、常に自分の排泄における対流技術（血液濾過および血液透析濾過）の有効性を調べる研究を行っています。近年の実験的および臨床研究の結果は、体外解毒の近代的な方法を用いて、サイトカインなどの「中」分子の限られた数を排除成分、等を補完するために管理することを示している。もちろん、物質移動の対流機構は拡散よりもこの点で著しくより効果的ですしかし2L /時間に急性腎不全採用「腎用量」血液濾過率を有する患者における処置の間、通常定数。この用量は、十分なPTAの実施および炎症性メディエーターを排除するための臨床的に有意でない最小限の能力のために十分である。一方、血液フィルタ膜上の炎症のメディエーターの吸着は、特に体外血液浄化（手順の開始から最初の2〜3時間）の初期段階において、非常に重要であることが示されました。多孔質メンブレンフィルターで循環サイトカインの吸着、及び補体成分を一時的に生物学的および臨床的な関連性として実質を有する血漿中のそれらの濃度を減少させます。サイトカインを除去することでその有効性が急激に低下するため、残念ながら、膜ろ過器を収着するための飽和を意図するものではありません。

このように、「腎用量」血液濾過（2リットル/時間）は多臓器不全症候群および敗血症における炎症のメディエーターのレベルを変更するために、急性腎不全の治療における腎機能を置換するのに十分な、しかし、不十分です。したがって、重度の腎機能障害との組み合わせの場合を除き、敗血症に対する永久血液濾過は使用されない。

大量の血液ろ過

この研究によれば、多臓器不全および敗血症の患者では、大量の静脈血ろ過を使用する利点が明らかである。臨床研究は、昇圧剤及びアゴニストの使用に低い需要に起因改善敗血症および血行動態パラメータを有する患者の間で死亡率の減少に大量静脈 - 静脈血液濾過の有効性を示しました。研究によると、通常の「腎用量」を上回る血液濾過量の増加は、多臓器不全症候群の患者の生存率に正の効果をもたらす。

この方法による限外濾過の速度は6l / h以上に達し、毎日の容量は60〜80lである。大量の静脈血ろ過は、昼間（6〜8時間）にのみ使用され、この技術は脈動と呼ばれている。これは、高い血流速度、限外濾過の量の正確な計算、および置換溶液の必要性の増大の必要性に起因する。

敗血症の複合療法における大量の静脈 - 静脈血ろ過の正の効果の原因：

• サイトカインの未結合部分をろ過することにより敗血症の炎症促進期を短縮し、それによって臓器および組織の付随する病変を減少させる。
• 減少した濃度及び血中ヒトにおけるショック状態を担う成分の除去（敗血症の間、肺高血圧症の早期開発を担当エンドセリン-1; vazoplegiiの責任エンドカンナビノイド;心筋うつ病敗血症におけるうっ血性心不全の病因に関与する因子）。
• PAM因子（プラスミノーゲン活性化の阻害剤）の血漿中濃度の減少、びまん性血管内凝固障害の減少。敗血症におけるPAI-1のレベルは、APACHE IIスケールの高い値および死亡率の有意なレベルと相関することが知られている。
• 敗血症後の免疫不全の発現の減少および二次感染のリスクの減少。
• マクロファージおよび好中球のアポトーシスの抑制。

したがって、高容量血液ろ過venovenous - 体外解毒方法、有意全身性炎症反応を「制御」する能力を提供し、炎症性メディエーターの大部分の血漿濃度を低下させることを可能にします。しかし、彼らの細孔サイズとふるい係数の急性腎不全の治療で血液濾過のために使用されるフィルタおよび膜は、敗血症の体外処理のための重要な価値を持つことはほとんどありません。