血液検査法

特殊な方法を使用して取得されたデータの重要性は否定できませんが、患者の臨床検査に一般的に受け入れられている方法も貴重な情報を提供することができます。

苦情

多くの患者は非特異的な症状を訴え、全身倦怠感、頭痛、息切れ、腹痛、出血などに限られることが多い。体温上昇（微熱から発熱、悪寒と発汗を伴う）、食欲不振、体重減少（様々な臓器や器官系の疾患に共通する症状でもある）がしばしばみられる。重度の貧血は、血液疾患における出血量増加の特徴的な症状であるが、胃潰瘍、痔、婦人科疾患における反復性出血の結果として現れることも少なくない。

体重減少は、食欲不振を伴うことが多く、悪性血液疾患（白血病、リンパ腫）において特に顕著です。時には、味覚や嗅覚の異常な変化（歪み）が認められることもあります。例えば、鉄欠乏性貧血（クロロシス）の患者に見られるように、チョーク、石炭、ガソリンの匂いへの強い嫌悪感などが挙げられます。

発熱は、血液疾患そのものとその感染性合併症の両方において頻繁にみられる症状です。様々な貧血では、長期間にわたる亜熱性状態が観察され、高熱は急性白血病およびリンパ肉芽腫症の典型的な徴候です。通常、この原因による発熱は、多量の発汗、悪寒、体重減少、顕著な全身倦怠感、倦怠感を伴います。

血液疾患では、皮膚の出血性発疹、鼻血、胃腸出血、子宮出血などの出血症状が典型的に見られます。

肝臓や脾臓が著しく肥大すると、特に臓器の肥大が急激に起こった場合には、痛みや嚢の伸張といった症状が現れることがあります。

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病歴

病歴を調べる際には、考えられる原因を突き止めることが非常に重要です。この点で、血液の変化はしばしば二次的なものであり、他の臓器や器官系の疾患の兆候の一つであることを念頭に置く必要があります。特に注意すべきは、患者が自らの判断で服用した薬剤（鎮痛剤、下剤、精神安定剤など）による血液学的影響の可能性です。

家族歴を確認する際には、患者の近親者に黄疸、貧血、胆石症（遺伝性溶血）の既往歴があるかどうかを確認することが重要です。出血がある場合は、近親者における同様の症状の有無を尋ねる必要があります。また、兄弟姉妹が幼少期に死亡した事実を確認することも重要です。血友病では、特に男性近親者において、異なる世代における罹患率が高いことが特徴的です。

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血液検査の物理的方法

身体検査は、一般的な検査と個々の臓器および器官系の検査の要素を含めて、全面的に実施されます。

毛細血管を流れる血液の性質が直接変化したり、皮膚に色素が沈着したりすることで、皮膚や粘膜が変化することがあります。

顔面蒼白は貧血、皮膚の赤みは赤血球増多症によるものですが、一時的な顔面蒼白は寒冷への曝露、紅斑性顔色は頻繁なアルコール摂取、低温と高温への曝露などと関連する場合があります。貧血と赤血球増多症のより確実な兆候は、粘膜と爪床の蒼白です。皮膚と粘膜の黄色みは、溶血に伴って現れることが多いです。

点状出血と斑状出血は、血管炎または血液凝固障害により皮膚に生じる出血です。

かゆみを伴う引っ掻き痕はリンパ肉芽腫症の特徴です。

爪の形の変化、爪の肥厚、および線状の模様の出現は、鉄欠乏症の兆候です。

口腔粘膜に潰瘍が現れるのは、無顆粒球症の特徴です。白血病では、歯肉浸潤、充血、出血がみられることがあります。鉄欠乏症や悪性貧血では、舌乳頭が滑らかになることがあります。

リンパ節は病理学的過程にしばしば関与します。リンパ節は、後頭リンパ節から始めて、顎下リンパ節、オトガイ下リンパ節、頸部リンパ節、鎖骨上リンパ節、腋窩リンパ節、肘リンパ節、鼠径リンパ節の順に触診することをお勧めします。触診は、指先で優しく円を描くように行います。リンパ節の大きさ、硬さ、痛みに注意してください。頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節の腫大は、局所的な性質である可能性があります（扁桃炎や虫歯がある場合に多く見られます）。肺の根元の胸部にあるリンパ節は、放射線学的に、腹腔内であればコンピューター断層撮影または超音波検査を用いて検出できます。リンパ節の腫大は、白血病、特に慢性リンパ性白血病、およびリンパ肉芽腫症の特徴です。

骨の変化は非常によく見られます。骨の痛みは、白血病のように全身性の場合もあれば、骨髄腫や骨転移のように局所性である場合もあります。骨表面を触診し、病巣の可能性を特定することをお勧めします。

肝腫大は、物理的検査（触診、打診）と機器検査（超音波検査、CT検査）の両方を用いて検出されます。肝腫大は白血病や溶血で検出されます。

脾臓の検査は非常に重要です。脾腫を検出する最も確実な方法は触診です。この臓器の打診は決定的な診断にはつながりません（肝疾患の章を参照）。通常、脾臓を触診することはできません。脾臓の大きさ、硬さ、そして痛みに注意を払います。重度の脾腫では、脾臓の下端が左肋骨弓の下から大きく突出することがあります。場合によっては、脾臓の右側面と背部の両方から触診することが推奨されます。

腹部の左上腹部には、他の臓器（腎臓、肝左葉、膵臓、結腸）に関連する形成物が触知されることがあります。脾臓との鑑別が難しい場合もあり、その場合は超音波検査などの機器を用いて触知可能な形成物を特定する必要があります。

血液疾患では、特にビタミン B12 欠乏症、白血病、出血性素因の場合、神経系が影響を受けることが多いです。

追加の研究方法

造血系疾患では、一般的な臨床血液検査、骨髄穿刺、リンパ節、脾臓の検査といった特別な検査方法が用いられます。組織学的、細胞化学学的、細胞遺伝学的、放射線学的、超音波学的、放射性同位元素を用いた検査法も用いられます。

一般的な血液検査では、ヘモグロビン量、赤血球数、その他の指標（多くの場合、白血球、血小板）を測定し、白血球式を計算し、赤沈値（ESR）を測定します。この検査は、網状赤血球の数を測定することで補完することができます。

通常、左手薬指の肉を穿刺して採取した毛細血管血、または尺骨静脈から採取した血液を検査します。スカリファイング針を使用し、洗浄後、煮沸消毒するか、180℃の乾燥室で2時間置いて滅菌します。

注射部位の皮膚をアルコールを浸した綿棒で拭き、その後エーテルで拭きます。2～3mmの深さに注射するのが良いでしょう。

採血は午前中の空腹時に行うことをお勧めします。ただし、必要であれば、一日中いつでも採血できます。

ヘモグロビン濃度の測定方法、赤血球、白血球、血小板の計数方法、白血球数の測定方法については、特別な電子カウンター (Celloscope、Coulter) を使用してこれらの粒子を計数する最新の方法の説明を含む、特別な出版物で詳しく説明されています。

末梢血検査は非常に重要ですが、特に患者の動的モニタリング中は、全血球算定の結果は他のすべての臨床データと組み合わせて評価する必要があることを強調する必要があります。

血液中の赤血球数の増加（赤血球増多症）は、短期的なもの（例えば、激しい運動中や山岳地帯など）の場合もあれば、長期的なもの（慢性肺不全、先天性心疾患、赤血球増多症、腎腫瘍など）の場合もあります。通常、どちらの場合もヘモグロビン量の増加が観察されます。

赤血球数とヘモグロビン濃度は、貧血（特に重度の溶血や出血では急速に減少）、急性および慢性感染症（インフルエンザ、敗血症など）、慢性腎不全、そしてもちろん様々な薬剤（クロラムフェニコール、細胞増殖抑制剤など）の影響下で減少します。これらの状況の多くでは、網状赤血球数の変化が認められます。再生不良性貧血、鉄欠乏性貧血、巨赤芽球性貧血、白血病では網状赤血球数の減少が見られます。溶血、急性出血後貧血では網状赤血球数が増加します。臨床的に興味深いのは、悪性貧血の場合、ビタミンB12投与後数日間の動的観察中に顕著な網状赤血球増多が出現することです_（治療開始7～10日目に網状赤血球クリーゼが出現します）。

赤血球の成熟が不十分であることを示す兆候として、赤血球にいわゆる好塩基性顆粒が出現することがあります。これは特に鉛中毒に伴う貧血の特徴です。赤血球生成障害がある場合、末梢血中に赤血球核（正赤芽球）が認められることがあります。

赤血球に頻繁に見られる形態変化は、臨床的に非常に重要なものです。例えば、異なるサイズの赤血球（大小不同）の存在、さらに形状の変化（変形赤血球症）を伴う場合、小さな赤血球（小赤血球症）または大きな赤血球（大赤血球症）が優勢となること（それぞれ6μm未満または8μm以上、正常平均赤血球径は7.2μm）などです。赤血球径を測定することで、いわゆるプライス・ジョーンズ曲線という形で赤血球のサイズ分布をグラフ化することができ、特に小赤血球症と大赤血球症を明確に把握することができます。通常、これらの症状は、赤血球中のヘモグロビン含有量の変化を伴います。これは、色指数（または、より一般的になりつつある、赤血球中のヘモグロビン重量含有量、つまり血液1リットル中のヘモグロビン含有量と同体積の赤血球数の比率で、通常、赤血球1個には27～33 ngのヘモグロビンが含まれています）によって判定されます。小赤血球症は赤血球1個中のヘモグロビン含有量の減少を示し、大赤血球症は赤血球1個中のヘモグロビン含有量の増加を示します。したがって、最も一般的な鉄欠乏性貧血は、通常、小赤血球症と赤血球1個中のヘモグロビン含有量の減少を伴います。

赤血球の量と血漿の量との比率を決定することが重要です。この指標はヘマトクリット値、またはヘマトクリットと呼ばれます。ヘマトクリット管を配置する特別な遠心分離機が作られています。研究の結果、血液のどの部分が赤血球で構成されているのかが決定されます。CoulterおよびCelloskopデバイスの助けを借りて電子自動方法を使用して、赤血球の平均量と赤血球の総量を計算しながら同時にヘマトクリットを測定し、その後、血液の量を知ることでヘマトクリットを決定します。血液が濃くなると（嘔吐、下痢、その他の大量の体液損失を伴う状況）、血漿量の減少により赤血球の量が増加します。

白血球の研究結果（白血球の総数と個々の形態の割合）は、臨床的に非常に重要です。

白血球の総数の増加（白血球増多症）または減少（白血球減少症、白血球減少症）は、それ自体が重要な診断徴候である可能性があり、その値は血液検査を繰り返すにつれて増加します（これらの変化の増加は確かにプロセスの進行を示しています）。しかし、白血球は他の血液成分よりも早く、外部および内部の変化に反応するため、白血球式（末梢血中の個々の白血球の割合）を組み合わせた研究は特に重要です。白血球増多症は、急性細菌感染症の特徴です。この場合、式の左へのシフトは、若い形態の好中球（桿体好中球）の含有量の増加であり、若い好中球の出現はプロセスの初期段階を示しています。好中球増加症は、局所性炎症過程（肺膿瘍など）の特徴であり、組織壊死（火傷、心筋梗塞）の発症を伴うもの、腐敗期の悪性腫瘍、リウマチ、内因性および外因性中毒（尿毒症、糖尿病性アシドーシス、キノコ中毒など）、薬物作用（コルチコステロイド）なども含まれます。特に注目すべきは骨髄増殖性疾患（慢性骨髄白血病、赤血球症）で、白血球増多に加えて白血球組成の変化も見られます。類白血病反応は白血病の血液変化（組成の「若返り」を伴う顕著な白血球増多）に類似していますが、本質的に反応性であり、例えば腫瘍と関連しています。

好酸球増多はアレルギー（気管支喘息、薬物不耐性）、寄生虫感染症（旋毛虫症、回虫症など）、皮膚疾患（乾癬、天疱瘡）、腫瘍、その他の疾患（結節性動脈周囲炎）で発生します。好塩基球増多は骨髄白血病、赤血球症で発生します。まれな疾患である肥満細胞症では、これらの細胞がさまざまな臓器に浸潤します。単球増多は感染性心内膜炎、結核、全身性疾患（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ）で観察されます。

リンパ球増多症は、ウイルスや慢性細菌感染症、リンパ性白血病、リンパ腫の特徴です。

白血球減少症は、一部の感染症（主にウイルス性）、電離放射線への曝露、多くの薬剤（主に免疫抑制剤）、骨髄無形成症、自己免疫性全身性疾患（全身性エリテマトーデスなど）、臓器における白血球の再分布および隔離（アナフィラキシーショック、フェルティ症候群、様々な原因による脾腫）の特徴的な徴候です。骨髄毒性（放射線、細胞増殖抑制剤）および免疫性（全身性エリテマトーデス、薬剤性病変）による無顆粒球症には特に注意が必要です。

白血球の質的変化は臨床的意義が比較的低い。好中球の毒性顆粒は、重度の感染症や中毒症で観察される。LE細胞現象は全身性エリテマトーデスで観察され、「ループス細胞」（LE細胞）と呼ばれる、均質な核物質を貪食する好中球性白血球の出現を伴う。さらに、ヘマトキシリン小体（核物質）と「ロゼット」（核物質を環状に取り囲む好中球の形成）が出現する。

赤沈は、血漿中のタンパク質組成、特にフィブリノーゲンと免疫グロブリンの含有量に大きく依存します。赤沈の上昇の程度は、いくつかのタンパク質含有量の相関関係に依存します。赤沈は、例えば骨髄腫疾患に典型的に見られるように、血漿中にタンパク質（パラプロテイン）が出現すると特に顕著に上昇します。現在、パラプロテインが同定されています。

ESR は血漿 pH によっても影響を受けます (アシドーシスでは低下し、アルカローシスでは上昇します)。貧血では ESR が上昇し、赤血球増多症では ESR が低下します。

骨髄検査は臨床現場で広く用いられています。検査材料は海綿骨を穿刺することによって採取されます。通常は、体の上部3分の1にある胸骨（胸骨穿刺）と腸骨（穿刺生検）です。これらの検査は、様々な状況で必要になります。例えば、貧血（様々な非侵襲的検査にもかかわらず原因が不明な場合）、白血病、汎血球減少症、腫瘍の進行（転移の除外または確定のため）などです。

白血球の細胞化学検査は、特に血液中の腫瘍病変の同定に用いられます。特に重要なのは、分化段階の異なる顆粒球における顆粒の違いです。これは膜タンパク質に対するモノクローナル抗体を用いることで特に効果的に検出でき、リンパ球の亜集団の識別が容易になります。患者の血液では、白血球中のペルオキシダーゼ、アルカリホスファターゼ、エステラーゼ、その他多くの酵素の含有量が検査されます。

細胞遺伝学的研究は、細胞の染色体の数と形態の異常を特定するために行われます。そのため、慢性骨髄性白血病におけるフィラデルフィア染色体の出現はよく知られています。

出血症候群の研究も重要です。出血の発生を伴う血液凝固障害は、血小板数の不足、血液中の体液性凝固因子の含有量の違反による凝固能の変化、および血管の病的な「脆弱性」に関連している可能性があるためです。

出血性症候群の臨床症状から、その原因を推測できる場合があります。例えば、点状出血（皮膚の小さな出血）は、血小板の減少や血管壁の損傷を伴うことが多く、大きな皮下出血（斑状出血）は肝疾患による血液凝固障害を、関節内出血は血友病を示唆します。

小さな点状出血と斑状出血の組み合わせは、おそらく免疫複合体の性質による血管損傷の存在により発生する可能性があります。

唇や粘膜の毛細血管拡張は喀血、腸出血、血尿の原因となることがあります。

血液凝固のプロセスでは、骨髄の巨核球から形成され、血液中を循環する血小板が重要な役割を果たします。

血小板数は、血液塗抹標本を用いて赤血球1000個あたりで測定されます。血液1μl中の赤血球数が分かれば、血小板数も測定できます。「セロスコープ」や「カルター」などの電子式自動計数装置も使用されます。

血小板数の減少（血小板減少症）とそれに伴う出血は、血小板増多症よりもはるかに多く発生し、ウェルホフ病、自己免疫疾患、薬物性疾患、放射線被曝で発生します。

血小板微小循環止血の状態は、Duke I 法による出血期間や血栓の退縮などの指標によって反映されます。

毛細血管抵抗は「ピンチ症状」を用いて評価します。ピンチ部位に出血が現れる症状です。「止血帯症状」も同様の意味を持ちます。眼圧計カフを肩に50mmHgの圧力で3分間装着すると、陽性症状として有意な数の点状出血が現れます。

特殊な装置を使用することで、血小板の凝集や接着などの特性を研究することが可能です。

凝固止血は、不可欠な凝固指標である全血凝固時間によって特徴付けられます。トロンビン時間、プロトロンビン時間、プロトロンビン指数、その他多くの指標の測定も臨床的に重要です。

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