血小板減少性紫斑病はどのように治療されますか？

特発性血小板減少性紫斑病の破壊の病因はautoanのTITEL - 血小板細胞retikulogistiotsitarnoyシステムにロードされているので、処理血小板減少性紫斑病の主な原則は次のとおりです。

• 自己抗体の産生の減少;
• 自己抗体の血小板への結合の破壊;
• 網状赤血球系の細胞による血小板感作抗体の破壊の排除。

粘膜からの出血がない場合、挫傷後の斑状出血が不十分であり、血小板の数が35,000 / mm ^3を超えると、通常は治療は必要ない。患者はコンタクトスポーツを避けるべきです。月経中の女児は、長時間作用するプロゲステロン製剤（Depo-Proveraなど）で、集中的な子宮出血を防ぐために月経を数ヶ月遅延させるのに便利です。

グルココルチコイド

行動の仕組み

• 脾臓の表面に抗体が固定された血小板の食作用の阻害。
• 抗体産生の違反。
• 自己抗体の抗原結合に対する違反。

適応症

粘膜からの出血; 特に頭と首には傷跡には紫斑と著しい打撲があり、プログレッシブ・パープル; 血小板減少症は3週間以上持続する。再発性血小板減少症; 最小の紫斑病を有する一次患者において、血小板の数は20,000 / mm ³未満である。

紹介のモード

• 経口コルチコステロイドの標準用量-プレドニゾロン1-2 mg /日あたりkgまたは60 mgの/ m ²漸進的離脱に21日間毎日。用量は血小板の数にかかわらず減少し、寛解はコース終了時に評価される。寛解がない場合、または正常なグルココルチコイド効果を達成した後の血小板数の減少が続く。コルチコステロイドの標準的な経過中に完全な血液学的反応がない場合、プレドニゾロンの中断は「不連続な経過」（5mgの休止の1日後）によって生じる。4週間後にコルチコステロイドの経過を繰り返すことが可能です。特発性血小板減少性紫斑病を伴うコルチコステロイドの長期使用は、血小板形成不全につながる可能性があるため、望ましくない。
• 経口コルチコステロイドの高用量は、7日間の1日当たり4〜8mg / kgまたは3〜7日間のメチルプレドニゾロンの1日当たり10〜30mg / kgであり、迅速な薬物離脱を伴う。1週間後、コースが繰り返されます（2-3コース）。
• 高用量の経口コルチコステロイド10-30ミリグラム/メチル日あたりkg、または500mgの/ M solyumedrol ^2を出血症候群のより迅速な救済のための重症例で3-7日、静脈内日当たり。必要であれば、患者のさらなる治療は、標準的な用量の受容の中に移される。
• 4日間一日あたり0.5ミリグラム/ kgの（最大40 mg /日）の6サイクル毎に28日間、経口摂取 - 特発性血小板減少性紫斑病の可能な「パルス療法」デキサメタゾンとsteroidorezistentnyh患者にとって。

コトリコステロイドの受容の有効性は、異なる著者によると、50〜80％である。その使用に伴う副作用：クッシングの症状、消化性潰瘍疾患、高血糖、高血圧、感染症のリスクの増加、ミオパシー、低カリウム血症、ステロイド精神病、女の子で障害卵巣機能、成長遅延。

静脈内免疫グロブリン

行動のメカニズム：

• マクロファージFc受容体の可逆的遮断;
• Bリンパ球による自己抗体合成の抑制;
• 抗体からの血小板および/または巨核球の保護;
• Tリンパ球のヘルパーおよびサプレッサー活性の調節;
• 補体依存性組織損傷の抑制;
• 特定の抗体の導入による持続性ウィルス感染からの回復。

急性特発性血小板減少性紫斑病の適応症：

• 可能であれば、最初の行の影響。
• 新生児症候性免疫性血小板減少症;
• コルチコステロイドの影響を受けにくい、2歳未満の小児。

現在の薬物の静脈内免疫グロブリン（IVIG）は、1982年に決定されWHOの要件を満たす必要があります。血液の少なくとも1000個、少なくとも90％の免疫グロブリンG、天然の免疫グロブリンG（高活性のFcフラグメント）、免疫グロブリンGサブクラスの通常の分割、生理学的半減期を。さらに、IVIGは低い抗補体活性および二重ウイルス不活性化（純粋な免疫グロブリンG）を有すべきである。

静脈内免疫グロブリン製剤の使用が許可されている

すぐに食べられる	濃縮物の形態で
正常ヒト免疫グロブリン（Intraglobin）（ "バイオテスト"、ドイツ）、静脈内投与のためのヒト正常免疫グロブリン（ImBio-DIN）（ "ImBio"、ロシア）、（Octagam）（ "オクタファルマ"、スイス）、IG NI VIENNA B. （「ケドリオン」、イタリア）	免疫グロブリン（«BIOCHEMIE»、オーストリア）Sandoglobulin（«サンド»、スイス）、正常なヒト免疫グロブリン（Endobulin C / D）（オーストリア）（Biaven BH（«ファーマBiajini»、イタリア）、（Venoglobulin）（パステルメリュー»、フランス）、正常ヒト免疫グロブリン（Gabriglobin）（ロシア、Ivanovskaya 0SPK）

静脈内免疫グロブリン製剤の比較特性

	IGウィーン	ヒト免疫グロブリンは正常（オクタガン）であり、	ヒト免疫グロブリンは正常（イントラグロビン）であり、	サンドグロブリン
IgG、mg / ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Fc統合分子、％	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA、mg / ml	0-0.015	0.05-0.1	1.5-2.0	0.5-0.75
IgM、mg / ml	0	0.01-0.02	0.06-0.08	0.01-0.02
安定剤	マルトース	マルトース	グルコース	スクロース
CMV抗体の力価、U / ml	50.0	22.0-23.0	12.0	10.0以上

静脈内免疫グロブリンのモード

• 急性特発性血小板減少性紫斑病で - 1-2の総用量G /スキームの過程kg当たり：1日あたり400ミリグラム/ kgで5日間または1~2日間1日当たりグラム/ kgのため。2歳未満の小児は、I世代およびII世代の薬剤を服用するための5日間のプロトコールに耐える可能性がより高い。
• その後、1~2日間毎日/ kgで1グラムの初期用量、0.4〜1グラム/ kgの用量で単回注入、応答に応じて、/（以上30000血小板の安全なレベルを維持するために-慢性特発性血小板減少性紫斑病におけるmm ³）。IVIGの使用は、コルチコステロイドの交互の経過と組み合わせるのに有用である。

急性特発性血小板減少性紫斑病の患者への効果は、症例の80〜96,5％で起こる。コルチコステロイドの使用と比較して、血小板の数は、比較可能な期間の出血のエピソードでより急速に増加する。コルチコステロイド耐性の特発性血小板減少性紫斑病の小児の約65％が、IVIGの経過後に長期的な寛解を達成する。

IVIG製剤の副作用：

• アナフィラキシー反応（IgAレベルが低下した患者）;
• 頭痛（症例の20％）;
• 寒さの発熱（症例の1〜3％）;
• 溶血性貧血でクームズが陽性になった。

科学文献は、IVIGとIVIGの受信者の感染症（ガンマガード\「バクスター」）、C型肝炎ウイルスの注入後に無菌性髄膜炎の場合について説明されていないが、1994年以降、生産技術製品の改良の後、このような状況はもはや満たされています。

予防パラセタモール、（10-15 mgを/ 4時間ごとkg）およびジフェンヒドラミン（デメロール）（1ミリグラム/ kgのすべての6-8時間）用量0,15-0に発熱および悪寒、および静脈内デキサメタゾンの発生率および重症度を減少させます3mg / kgは、IVIGの注入時に頭痛を止めることを可能にする。

グルココルチコイドと静脈内免疫グロブリンの併用

適応症：

• 粘膜からの出血;
• 広範な斑状虫、紫斑および斑状出血;
• 内出血、特に頭蓋内出血の症状および/または徴候。

併用すると、個々の薬物よりも血小板の数がより速く増加する。これは、生命を脅かす出血や手術の準備に使用されます。緊急の場合、3日間の1日あたり30mg / kgのメチルプレドニゾロンまたはサルメドロールの500mg / m ^2をグルココルチコイドとして使用することができる。

抗RhD免疫グロブリン

行動のメカニズム：

• 赤血球負荷抗体によるマクロファージFc受容体の遮断;
• 抗血小板抗体の形成を抑制する。
• 免疫調節効果。

特発性血小板減少性紫斑病における使用条件は、RhD陽性非脾臓摘出患者である。

準備抗のRhD免疫グロブリン：«WinRho»（ウィニペグ、マニトバ州、カナダ）、«NABI»（ボカ・配給、FL、USA）、«Partogamma»（Biagini、ピサ、イタリア）、«Resogam»（Genteonファーマ、ドイツ） 。

投与方法：

• 1回の静脈内注入または2〜5日以内の部分筋肉内注射の形態での1コース当たり50mcg / kgの最適経路用量;
• 患者の血液中のヘモグロビンの濃度が100g / l未満である場合、薬剤の用量は1回当たり25-40μg/ kgであり、ヘモグロビンは100g / l-40-80-100mcg /コースであり、
• 30,000 / mm ³を超える血小板数を維持するために3〜8週間の間隔で抗D免疫グロブリンの反復コースを繰り返す。

血小板の数およびヘモグロビンのレベルは、曝露の開始後3〜4日間モニターされる。抗D免疫グロブリンの最初のコースに欠如血液学的応答は、患者の25％が治療に応答しないので、薬剤の反復投与時に血液学的応答に達し、第2のコースに禁忌ではありません。コルチコステロイド耐性患者のうち、64％が抗D免疫グロブリンの経過後に寛解を達成する。薬物投与後48時間後に血小板数が著しく増加するため、生命を脅かすような状況での使用はお勧めしません。

副作用：

• インフルエンザ様症候群（温度、悪寒、頭痛）;
• 血栓によるヘモグロビンおよびヘマトクリットの低下、クームスの陽性分解によって確認される。

抗D-免疫グロブリン製剤を使用した場合のウイルス感染の例は報告されていない。急性アレルギー反応は起こりそうもない。IgE媒介および免疫複合体誘発アレルギー反応が記載されている。IgA欠乏症の患者では、アレルギー反応は記載されていない。溶血は通常血管外である。記載された血管内溶血の数例では、慢性腎不全は発症しなかった。ヘモグロビンの平均減少は5-20g / lであり、一過性（1-2週）である。

抗RhD免疫グロブリンの使用は、慢性特発性血小板減少性紫斑病の患者の79〜90％において安全で便利で安価で有効であり、成人よりも小児では有効である。

グリココルチコイド、静脈内免疫グロブリンおよび抗D-免疫グロブリンの作用機序

効果	コルチコステロイド	静脈内免疫グロブリン	抗D-免疫グロブリン
毛細血管抵抗の増加	+	-	-
細網内皮の閉塞	+/-	+	+
抗体の血小板への結合	+	+/-	-
Fc R結合の違反	+	+	+/-
T-リンパ球の阻害	+	+	-
免疫グロブリンの合成	増加	増加	ノルム/増加
サイトカイン産生	増加	増加	ノルム

インターフェロンアルファ

インターフェロンα2bは、コルチコステロイドに耐性のある慢性特発性血小板減少性紫斑病の患者の治療に使用することができる。血液学的応答は、コルチコステロイドに応答しなかった患者の33％を含む患者の72％で達成されている。

特発性血小板減少性紫斑病における作用のメカニズム：Bリンパ球による抗体の産生におけるインターフェロン-α-2bの阻害効果に起因する自己抗体の産生の抑制。

投与様式：年齢、皮下または筋肉内に応じて、週に3回（通常は月曜日〜水曜日〜金曜日）、1-1.5ヶ月間、0.5〜2x10 ⁶単位。血液学的応答は、治療開始から7〜39日目に記録される。血液学的反応がない場合、治療が中止された場合、治療は中止され、3ヶ月間継続する。コースが終了した後、投与頻度を週1〜2回（個別に選択）に減少させて、薬物を維持用量で処方するか、または処方する。この疾患が再発した場合（通常、適用終了後2〜8週間）、同じ有効性を有する第2の経過が示される。血液学的応答の存在下でのインターフェロン-α-2bの維持治療期間は決定されない。

副作用：インフルエンザ様症状（発熱、悪寒、頭痛、筋肉痛）、注射部位の痛みや赤み、肝毒性、（2×10を上回る用量でうつ病の骨髄造血⁶ IU）、青年のうつ病。

副作用（インフルエンザ様症候群）の重篤度を軽減するために、薬物の初回投与前にパラセタモールの予防投与が推奨される。

ダンカン

ダナゾールは、弱毒化活性および免疫調節作用（T-サプレッサーの機能の回復）を有する合成アンドロゲンである。

特発性血小板減少性紫斑病におけるダナゾールの作用機序：

• 単核食細胞上のFcガンマ受容体の発現を調節し、抗体負荷血小板の破壊を防止する;
• 自己抗体の産生を抑制する。
• コルチコステロイドとの相乗作用を有し、ステロイドの放出を促進してグロブリンに結合し、それらの組織への接近を増加させる。

投与方法：

10〜20mg / kg /日の経口投与（300〜400mg / m ²）の3〜2回の投与で3ヶ月以上効果を安定させる。

悪影響：

にきび、多毛症、体重増加、肝毒性。

血液学的反応は、コルチコステロイド耐性患者を含む慢性特発性血小板減少性紫斑病の小児の約半数で起こる。脾臓切除後の治療の有効性は増加する。ほとんどの場合、答えは不完全です。

Vinkristin

ビンクリスチンを0.02mg / kg（最大2mg）の用量で静脈内、毎週、4回の注射で適用する。

ビンブラスチン

ビンブラスチンは0.1mg / kg（最大10mg）の用量で静脈内に週に4回注射するだけで使用される。

ビンクリスチンおよびビンブラスチンの有効性の場合、血小板の数の急激な増加がしばしば正常レベルになる。大部分の子供は、血小板の安全な量を維持するために、2〜3週間の間隔で薬物を繰り返し注射する必要がある。4週間以内に治療に対する反応がない場合、その薬物のさらなる使用は示されない。

血液学的寛解が0.5〜4年間続く患者の約10％が、過渡応答の半分で記述されています。

副作用：末梢神経障害、白血球減少症、脱毛症、便秘、皮下組織への摂取時の壊死。

シクロホスファミド

シクロホスファミド（シクロホスファミド）は免疫抑制剤として使用されます。治療中の慢性特発性血小板減少性紫斑病の患者の血液学的反応は、60〜80％に達し、他の薬剤より長く持続する。治療終了後の完全な血液学的反応は、20〜40％の症例で起こる。短い罹患期間を有する脾臓摘出患者に、より良い結果が示される。

作用機序は、免疫応答に関与するリンパ球クローンの増殖の抑制である。

投与方法：1日当たり1〜2μg/ kg、内服される。血液学的反応は、コースの開始から2〜10週間で達成される。

副作用：骨髄抑制、脱毛症、肝毒性、出血性膀胱炎、白血病（遠隔合併症）。

アザチオプリン

自己免疫疾患の患者では、アザチオプリンが免疫抑制剤として使用される。特発性血小板減少性紫斑病の患者の50％において血小板数の増加が認められ、10-20％で完全な血液学的反応が認められる。

投与方法：1~5mg / kg /日（200~400mg）。最大応答に達するまで、治療期間は3〜6ヶ月とすることができる。疾患の再発のために薬剤の使用が終了した後、支持的治療が必要である。

副作用：食欲不振、吐き気、嘔吐、中等度好中球減少症、リンパ腫（遠隔合併症）。

小児におけるこの薬剤の利点は、シクロホスファミド（シクロホスファミド）と比較して腫瘍の発生率が低いことである。

シクロスポリン

シクロスポリン（シクロスポリンA）は、細胞性免疫の阻害を引き起こす非ステロイド免疫抑制剤である。薬剤は活性化Tリンパ球 - エフェクターに作用し、サイトカイン（インターロイキン-2、インターフェロン-γ、腫瘍壊死因子）の産生を抑制する。

投与方法：1日あたり5mg / kgの用量で数ヶ月間内部投与する。血液学的応答は、臨床的及び血液学的指標のある種の安定化、抗血小板抗体のレベルの低下という形で、入院開始から2〜4週間後に観察される。この疾患の再発は、薬物が中断された直後に起こる。

副作用：低マグネシウム血症、高血圧、肝臓および腎臓毒性、続発性腫瘍（遠隔合併症）。副作用の重症度およびシクロスポリンの使用によって引き起こされる説得力のない効果は、特発性血小板減少性紫斑病におけるその使用を望ましくないものにする。

血小板の輸血

血小板輸血は、頭蓋内出血の可能性を示す神経学的症状、ならびに中の保存的治療に耐性深い血小板減少症を有する患者における外科的介入の場合に示されています。血小板の寿命は短いが、血小板輸血は一時的な止血効果を有することができる。しかしながら、感作の危険性のために特発性血小板減少性紫斑病の持続期間を増加させることに対する恐怖は理論的なものに過ぎない。特発性高リスク血小板減少性紫斑病の患者には、血小板輸血が使用され、臨床効果は高い。血漿濃縮物の輸血は、臨床血液学的応答が達成されるまで、1時間当たり1〜2回、または4〜6時間ごとに6〜8回に分けて行われる。輸血の効果は、IVIGの予備的導入によって高められる。

脾摘出術

特発性血小板減少性紫斑病の保存的治療の効果の非存在下で、重度の血小板減少症、出血性症候群および生命を脅かす出血の脅威の存在は、患者は、脾臓摘出を示します。操作の問題は、それぞれのケースごとに個別に決定されます。

脾摘術の適応症：

• 投薬に応答しないで生命を脅かす出血を伴う重度の急性特発性血小板減少性紫斑病;
• 疾患の期間は12ヶ月以上、血小板減少は10000 / mm ³未満であり、肛門部での出血;
• 慢性特発性血小板減少性紫斑病であり、出血の徴候、および血小板数が30,000 / mm ³未満であることを特徴とする。

活発なライフスタイルでは、しばしば外傷を負った患者では、早期に脾摘出手術を行うことができます。

手術後に全身感染が発症する危険性があるため、脾摘出は明確な適応症がある場合にのみ行われます。血小板減少症は十分に許容され、コルチコステロイドとIVIGの使用によって容易に制御されるので、手術は診断日から2年間はめったに必要ありません。4〜5年後に自発血小板数の回復が起こる可能性があるため、手術を行うには非常に慎重なアプローチが必要です。慢性特発性血小板減少性紫斑病の小児では、診断後数ヶ月または数年後の10〜30％の症例において、成人においてはまれに自発寛解の症例が認められます。

脾摘出の準備には、コルチコステロイド、IVIGまたは抗D免疫グロブリンの投与が含まれる。コルチコステロイドは、ほとんどの患者が以前の使用のために副腎機能不全を有するため、手術の前日、手術の日および処置の数日後に全身投与される。すぐに手術前にアクティブ出血は血小板および赤血球の輸血を必要とし、ならびに500 mgの/ mの用量のメチルプレドニゾロン（solyumedrola）投与される場合が²日あたり。skenirovanie放射性同位体-選択的手術に必要な追加selezonok（15％）を同定するための腹部の超音波、及び紛争の場合には前。

脾臓切除術後の血小板数の完全かつ長期の回復は約50％の患者で起こる。予後良好な兆候は、手術前のコルチコステロイドおよびIVIGの摂取（脾摘出効率は80〜90％）、およびそれに続く抗血小板抗体の不在である。脾摘術を受けた小児の25％は臨床血液学的反応に達しておらず、さらなる治療が必要である。

好ましくは、腹腔鏡手術（患者の90％で可能）は、患者に能動的な生活へのより迅速な復帰をもたらし、入院期間を短縮するために外科的介入の容積、手術による失血のレベルを低減することを可能にする。術後瘢痕の長さは約1cmであり、不快感を引き起こさない。

術後晩期の細菌感染による死亡例、特に脾臓摘出術を5年間受けた小児では、1年あたり300人の患者である。それらの大部分は、手術後2年以内に発症する。主な原因は、血液のDICおよび副腎の出血の一種の劇症性敗血症として発症する肺炎球菌および髄膜炎菌感染症である。そのため、手術前遅くとも2週間は、肺炎球菌、髄膜炎菌およびに対するワクチンの導入を推奨インフルエンザ菌脾臓摘出後に予防的なペニシリンを受け、長い、以上2年、。いくつかの著者は、手術後6ヶ月間、毎月ビシリン-5（ベンザチンベンジルペニシリン+ベンジルペニシリンプロカイン）の導入を制限することを提案している。

脾臓切除術の可能な代替法は、脾臓の血管内閉塞であり、深部血小板減少症の患者でも実施することができる。安定した臨床的および血液学的効果を達成するためには、器官の実質の90〜95％を段階的に無効にすることが必要である。血管内閉塞後の免疫学的反応性は、小児科の練習で重要である脾臓組織保存血液供給による担保2-5％で、機能による脾臓を持続します。手術の危険性を減らすために、脾臓切除の数日前に脾臓の近位血管内閉塞を使用することが可能である。

血漿交換

永続的な血小板減少症と生命を脅かす出血の患者には、医学的介入および脾臓摘出にもかかわらず、抗血小板抗体の迅速な除去のためのプロテインAカラムを通過したプラズマ再注入を使用することができます。重度の特発性血小板減少性紫斑病の患者では、循環する抗血小板因子の排泄が促進される。

生命を脅かす出血の子供の治療：

• 血小板の輸血;
• サルメドロール500mg / m ² /日、3回の注射で静脈内投与;
• 1コースあたり静脈内免疫グロブリン2g / kg;
• 即時脾摘出。

これらの尺度は、治療の重篤度および応答に応じて、個別にまたは組み合わせて行うことができる。

特発性血小板減少性紫斑病の小児における予後

• 70〜80％の患者では、寛解は6ヶ月以内に起こり、50％ - 疾患の発症から1ヶ月以内に起こる。
• 1年の病気の後の自発的寛解の発症は特徴的ではないが、数年後でさえも指摘することができる。
• この疾患の予後は、性別、初期状態の重症度および骨髄における好酸球増加の検出に依存しない。
• 特発性血小板減少性紫斑病の原因が同定されると、その予後はその排除に依存する。
• 慢性特発性血小板減少性紫斑病の患者の約50〜60％の状態は、治療および脾摘出なしに安定する。

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