血栓性微小血管症 - 治療

血栓性細小血管症の治療には、血管内血栓の形成と組織損傷を予防または抑制することを目的とした新鮮凍結血漿の使用と、主要な臨床症状の軽減または重症度の軽減を目的とした支持療法が含まれます。しかし、溶血性尿毒症症候群と血栓性血小板減少性紫斑病では、これらの治療法の割合が異なります。

典型的な溶血性尿毒症症候群の治療

下痢後溶血性尿毒症症候群の治療の基本は支持療法であり、水・電解質異常、貧血、腎不全の改善が求められます。小児における出血性大腸炎の重症症状の場合は、経腸栄養が必要です。

水バランス制御

血液量減少症の場合は、コロイド液および晶質液の静脈内投与によってBCCを補充する必要があります。無尿症の場合、大量の水分投与は過水分症のリスクが高いため注意が必要です。そのため、糸球体腎炎を早期に治療する必要があります。乏尿症の場合は、フロセミドを大量に含む晶質液の静脈内投与が、糸球体腎炎の予防に役立つ場合があります。

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貧血の改善

赤血球輸血は貧血の治療に適応されます。特に中枢神経系の損傷がある場合は、ヘマトクリット値を33～35%に維持する必要があります。

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急性腎不全の治療

急性腎不全の治療には血液透析または腹膜透析が使用されます。

透析は、貧血および水分・電解質異常の矯正と組み合わせることで、病気の急性期における死亡率の低減に重要な役割を果たします。

溶血性尿毒症症候群を伴う下痢における細小血管障害の進行を予防または制限するために、自然回復率が高く、効果が証明されていないため、新鮮凍結血漿による特別な治療は適応とならない。

典型的な溶血性尿毒症症候群の治療において、抗生物質は、微生物の死滅により血流への毒素の大量流入を引き起こし、細小血管障害を悪化させる可能性があるため禁忌です。また、下痢止め薬は腸管運動を阻害します。血小板濃縮液の投与は、血流中に新鮮血小板が出現することで血管内血栓形成が増加する可能性があるため、注意が必要です。

腸内でベロ毒素を結合させるために、合成樹脂をベースにした吸着剤を経口使用する方法が提案されていますが、これらの方法はまだ研究中です。

非典型溶血性尿毒症症候群/血栓性血小板減少性紫斑病の治療

血栓性血小板減少性紫斑病および非典型溶血性尿毒症症候群（二次性血栓性細小血管症を含む）の治療の基本は、新鮮凍結血漿です。新鮮凍結血漿を用いた治療法には、輸液と血漿交換の2種類があります。治療の目的は、フォン・ヴィレブランド因子の超巨大マルチマー、抗凝固因子、および線溶系の成分に対するタンパク質分解活性を持つ血漿中の天然成分を導入することにより、血管内血栓の形成を阻止することです。血漿交換では、これらの因子の欠乏を補充するだけでなく、細小血管症のプロセスを促進するメディエーターとフォン・ヴィレブランド因子マルチマーの機械的除去も達成されます。新鮮凍結血漿の輸液と比較して血漿交換の効率が高いのは、処置中に過水分補給のリスクなしに大量の血漿を導入できることと関連していると考えられています。この点で、無尿、循環不全の発症を伴う中枢神経系および心臓への重度の損傷は、血漿交換の絶対的な適応です。

FFP輸液による治療では、初日に体重1kgあたり30～40mgの血漿を投与し、その後は体重1kgあたり10～20mgの血漿を投与します。したがって、この輸液レジメンでは1日あたり約1リットルの血漿を投与できます。TMA患者に血漿交換療法を行う場合、1回あたり1体積（体重1kgあたり40ml）の血漿を採取し、適切な量の新鮮凍結血漿と交換します。採取した血漿をアルブミンや晶質液で補充しても効果はありません。血漿交換療法の頻度と治療期間は明確に定められていませんが、最初の1週間は毎日血漿交換を行い、その後は1日おきに行うことが推奨されます。新鮮凍結血漿による治療は、血漿交換量を増やすことで効果を高めることができます。新鮮凍結血漿による治療に反応しない血栓性細小血管症患者の場合、投与した血漿の再循環時間を短縮するため、1日2回1体積の血漿を補充する血漿交換療法が最適な方法です。新鮮凍結血漿による治療は、血小板減少症の消失および溶血の停止によって寛解が得られるまで継続する必要があります。したがって、新鮮凍結血漿による治療は、血小板数とLDH値を毎日測定することによりモニタリングする必要があります。これらの値が数日間安定して正常化すれば、血漿療法を中止することができます。新鮮凍結血漿療法は、血栓性細小血管症の病型にもよりますが、70～90%の患者に有効です。

血栓性細小血管症における抗凝固薬（ヘパリン）の使用は、その効果が証明されていません。さらに、HUS/TTP患者に使用すると、出血性合併症のリスクが高くなります。

抗血小板薬の単剤療法は、疾患の急性期には効果がなく、出血リスクも伴います。回復期には血小板増多症の傾向があり、血小板凝集能の亢進とそれに伴う増悪リスクが高まる可能性があるため、抗血小板薬の使用が推奨される場合があります。内皮機能障害の軽減を目的とするプロスタサイクリン系薬剤による治療の有効性は、まだ証明されていません。

薬物によって引き起こされる二次的な血栓性細小血管症では、対応する薬物の投与を中止する必要があります。自己免疫疾患における血栓性細小血管症の発症には、根本原因の積極的な治療、主に免疫抑制療法の処方または強化が必要であり、その背景において新鮮凍結血漿を用いた治療が行われます。古典的な溶血性尿毒症症候群および血栓性血小板減少性紫斑病に対するグルココルチコイド治療は、これらの薬剤を単独療法として使用すると効果がなく、新鮮凍結血漿との併用は有効性の評価を困難にするため、これらの血栓性細小血管症ではプレドニゾロンは不適切です。古典的な血栓性細小血管症には、細胞増殖抑制薬による治療は使用されません。血栓性血小板減少性紫斑病におけるビンクリスチンの有効性については、散発的な記述しかありません。近年、静脈内IgGで血栓性血小板減少性紫斑病を治療する試みが行われていますが、この治療法の有効性は今のところ証明されていません。

慢性再発性の血栓性細小血管症の場合、脾臓摘出が推奨され、これにより将来の病気の再発が予防されると考えられています。

HUS/TTP患者の動脈性高血圧症の治療には、ACE阻害薬が第一選択薬となります。しかし、悪性で治療抵抗性の動脈性高血圧症、または高血圧性脳症を合併している場合は、両腎摘出術が適応となります。

腎臓移植

HUS/TTP患者でも腎移植は成功する可能性があります。しかし、これらの患者は移植片における血栓性微小血管症の再発リスクが高く、シクロスポリンAの使用によりリスクはさらに高まります。この点から、HUS/TTP患者へのサンディミュンの処方は避けることが推奨されます。