抗リン脂質症候群と腎臓損傷-治療

抗リン脂質症候群に伴う腎障害の治療は明確に定義されていません。これは、この病態に対するさまざまな治療計画の有効性を評価する大規模な対照比較研究が現在存在しないためです。

• 全身性エリテマトーデスに伴う二次性抗リン脂質抗体症候群の患者の治療では、グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬が、疾患の活動性に応じて決定される用量で使用されます。通常、基礎疾患の活動性を抑制することで、抗リン脂質抗体症候群の徴候は消失します。一次性抗リン脂質抗体症候群では、グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬は使用されません。
• グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬による治療は、aPL力価の正常化と血中ループス抗凝固因子の消失をもたらしますが、凝固亢進は解消されず、むしろプレドニゾロンは凝固亢進を助長し、腎血管床を含む様々な血管プールにおける再発性血栓症の病態を維持します。この点において、抗リン脂質抗体症候群に伴う腎症の治療においては、抗凝固薬を単独療法または抗血小板薬との併用療法で処方する必要があります。抗凝固薬は、腎虚血（腎内血管の血栓性閉塞）の原因を排除することで腎血流を回復させ、腎機能の改善や腎不全の進行抑制をもたらしますが、抗リン脂質抗体症候群に伴う腎症患者における直接的および間接的な抗凝固薬の臨床的有効性を評価する研究において、その有効性を確認する必要があります。
  • 抗リン脂質抗体症候群を伴う急性腎症の患者には、未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンの投与が適応となるが、治療期間および薬剤の投与量はまだ明確に定義されていない。
  • 抗リン脂質抗体症候群（腎内血管を含む）の患者では、血栓症が頻繁に再発するため、ヘパリン療法終了後は予防目的で間接抗凝固薬を処方することが推奨されます。現在、ワルファリンが第一選択薬と考えられており、抗リン脂質抗体症候群に伴う腎症と中枢神経系、心臓、皮膚の障害が併発している場合にも適応となります。緩徐に進行する腎不全を伴う抗リン脂質抗体症候群に伴う慢性腎症の場合、直接抗凝固薬を以前に投与することなくワルファリンを処方できる可能性があります。ワルファリン治療の効果は国際標準化比（INR）を用いてモニタリングされ、INRは2.5～3.0に維持する必要があります。目標INR値を維持できる薬剤の治療用量は2.5～10mg/日です。ワルファリンの使用期間は明確に定められておらず、生涯にわたる治療の可能性も否定できません。
• 破局性抗リン脂質症候群の治療には、その性質（原発性、続発性）に関係なく、メチルプレドニゾロンとシクロホスファミドによるパルス療法、直接抗凝固剤（低分子量ヘパリン）、リン脂質に対する抗体および血管内血液凝固のメディエーターを除去する血漿交換などの集中的な治療法が使用されます。

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抗リン脂質症候群の予後

抗リン脂質症候群およびそれに伴う腎障害の自然経過での予後は不良で、10 年腎生存率は 52% です。

原発性および二次性抗リン脂質抗体症候群に伴う抗リン脂質抗体症候群関連腎症患者における慢性腎不全の危険因子は、重度の動脈性高血圧、一過性の腎機能低下、超音波ドップラー画像による腎虚血の徴候、および腎生検標本における形態変化（細動脈硬化および間質線維化）である。腎外動脈血栓症の既往歴を有する抗リン脂質抗体症候群関連腎症患者では、慢性腎不全がより頻繁に発症する。抗リン脂質抗体症候群関連腎症の予後に好ましい影響を与える唯一の因子は、疾患のどの段階においても抗凝固療法を行うことである。抗凝固療法は、10年腎生存率を52%から98%に向上させる。