血管新生感染

血管新生感染症は、血管または心腔に由来する一次性血流感染症です。細菌血症は血管新生感染症の臨床的指標とみなされ、敗血症の症状群は臨床的指標となります。血管新生感染症には、感染性心内膜炎、敗血症性血栓性静脈炎、そして人工血管、ステント、シャント、その他の血管内デバイスの感染によって引き起こされる敗血症が含まれます。集中治療室の実務において、血管新生感染症の圧倒的多数は、血管カテーテル（動脈カテーテル、末梢静脈カテーテル、そして何よりもCBC）の使用に関連しています。したがって、以降の説明では、特にカテーテル関連血流感染症（CABI）について述べます。

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疫学

集中治療室における血管内感染症（CAI）を含む血管新生感染症の発生率に関する国内データは存在しません。米国疾病予防管理センター（CDC）によると、ICUにおけるCBCに関連するCAIの平均発生率は、カテーテル使用日数（カテーテル使用日数の合計）1,000日あたり5.3件です。米国では、ICU全患者のカテーテル使用日数が年間1,500万日であるため、CBCに関連するCAIは年間約8万件発生しています。血管内全身感染症による死亡率は依然として不明です。

集中治療室だけでなく、すべての病院におけるCAICの症例数を評価すると、年間25万件の症例が登録されています。これらの症例におけるこの合併症による死亡率は12～25%と推定され、最低でも1症例あたり25,000ドルの医療費がかかります。

血管内全身感染症のほとんどの症例は、CBCの使用に関連しています。CBCを使用している患者では、カテーテルを使用していない患者と比較して、血流感染症の割合が著しく高くなります。CBC関連のBSIの発生率は、ユニットの規模とプロファイルによって異なり、1000カテーテル日あたり2.9件（心臓外科ICU）から11.3件（未熟児）の範囲です。

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血管新生感染症の原因は何ですか?

集中治療室（ICU）における院内血流感染症（BSI）の最も一般的な病原体は、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌と黄色ブドウ球菌です。これらはそれぞれ全BSI症例の27%と13～16%を占めています。集中治療室（ICU）患者から採取された黄色ブドウ球菌分離株の50%以上がオキサシリン耐性です。近年、腸球菌の割合が増加し（8%から12.5%に）、バンコマイシン耐性株も出現しています。カンジダ菌は院内BSIの8%を占めています。一般的に使用されている抗真菌薬に耐性を持つカンジダ菌株の割合は増加しています。入院患者の血液から採取されたカンジダ・アルビカンス（C. albicans）分離株の最大10%がフルコナゾール耐性です。カンジダ血流感染症の症例の 48% では、原因菌は C. glabrata と C. krusei であり、これらは C. albicans よりもフルコナゾールとイトラコナゾールに対してさらに耐性を示すことが多い。

グラム陰性細菌によるCAIの症例数は、CAI全体の14～19%を占めています。同時に、グラム陰性病原体の中で、集中治療室の患者から分離された株の割合が増加しています。この増加は、基質特異性拡張型β-ラクタマーゼを産生する腸内細菌科（Enterobactenaceae）属細菌、特に肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）によるものです。これらの微生物は、基質特異性拡張型セファロスポリンだけでなく、広域スペクトル抗生物質にも耐性を示します。

病因

カテーテル感染は3つの経路で発生します。1つ目は、微生物が皮膚からカテーテル出口部の外表面を伝って遠位部へと移行することです。このメカニズムは、カテーテル留置後10日間に最も顕著に現れます。その後は、微生物がカテーテル内腔から血流に侵入することが主な感染源となり、汚染されたカテーテルカニューラ、輸液システム、および輸液が主な感染源となります。3つ目は内因性感染です。これは、他の感染源から血流に侵入した微生物がカテーテルの血管内部分に定着することです。この場合、カテーテルは二次的な菌血症の発生源となる可能性があります。

CABGの病因は、複数の因子の複雑な相互作用に基づいています。カテーテルが異物として作用し、宿主微生物が反応してカテーテルの血管内セグメントの表面を覆うフィブリン膜を生成します。この膜はフィブリンとフィブロネクチンを豊富に含み、黄色ブドウ球菌とカンジダ属はこれらに親和性を示します。両菌種はコアグラーゼを産生し、カテーテル表面で起こる血栓形成プロセスにおいて有利に働き、膜にしっかりと付着します。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌はフィブロネクチンに付着できます。彼らはグリコカリックスと呼ばれる粘着性物質を産生し、これが付着を促進し、補体、貪食細胞、抗生物質の影響から保護します。この事実は、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌がCABGで優位である理由を説明できるかもしれません。緑膿菌やカンジダ属などの他の微生物も、特にグルコースを豊富に含む培地で増殖する場合、同様の物質を合成することができます。付着した微生物は増殖し、微小コロニーを形成し、バイオフィルムの構造を形成する細胞外多糖類マトリックスを分泌します。バイオフィルムの質量増加と断片化は、微生物の血流への侵入（プランクトン形態）につながり、臨床的には菌血症および敗血症の症状として現れます。

血管新生感染症の分類

現在、米国の病院感染制御実施ガイドライン委員会によって開発されたカテーテル関連感染症の分類が、世界中で実践されています。

• カテーテルのコロニー化は、半定量微生物学的検査で 15 CFU を超えるか、または同時臨床症状がない場合に除去されたカテーテルの遠位部分の定量検査で 102 CFU を超える増殖を示します。
• カテーテル出口部位の感染、すなわちカテーテルの外側部位の周囲 2 cm 以内の紅斑、痛み、浸潤、化膿、膿性分泌物、発熱などの症状は、菌血症を伴うことがよくあります。
• 埋め込まれたポートのリザーバー上の皮膚のポケット感染による紅斑および壊死、またはポートを含む皮下ポケット内の化膿性滲出液は、細菌血症を伴う場合があります。
• カテーテル出口部位から 2 cm を超えて広がり、皮下トンネルに沿って広がるトンネル感染の紅斑、痛み、カテーテル周囲の組織の浸潤は、菌血症を伴う場合があります。
• KAIK は、血流感染の同時症状があり、別の感染源がなく、検査で確認されていない場合、患者の除去されたカテーテル部分と末梢血を調べる半定量的または定量的方法によって同じ微生物（つまり、同じ種および抗生物質グラム）が分離され、カテーテル除去後の体温の低下が KAIK の間接的な証拠となる可能性があることを意味します。
• 輸液関連血流感染症（汚染された輸液または血液成分がカテーテルを通して静脈内に投与されたときに発生するまれなタイプの感染症で、他の感染源がない場合に輸液および末梢静脈の血液培養から同じ微生物が分離されることによって判定されます）。

CAIC の合併症には、感染性心内膜炎、骨髄炎、化膿性関節炎、他の部位からの転移性膿性分泌物などがあります。

カテーテルの使用期間の違いを考慮し、カテーテル関連感染症のさまざまな変異体の頻度の評価と比較は、機能性カテーテル関連感染症 100 件あたりの症例数 (%) だけでなく、カテーテル使用日数 (カテーテルの使用日数の合計) 1000 件あたりの症例数によっても行われます。

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血管新生感染症の診断

CAIC の診断は、臨床検査と微生物学的検査に基づいて行われます。

カテーテル関連感染症の臨床症状は、局所症状と全身症状に分けられます。局所症状には、疼痛、充血、浸潤、皮膚壊死、カテーテル出口部、皮下トンネル、またはインプラント「ポート」における膿性分泌物、ならびに静脈に沿った疼痛および硬結（静脈炎）などがあります。カテーテル関連感染症の全身症状は、敗血症の症状群を特徴とし、重症度によって分類されます。カテーテル関連感染症の臨床像は、カテーテルの定着度と微生物叢の性質に依存し、カテーテルを介した溶液注入後の微熱および軽度の悪寒（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、ミクロコッカス属、コリネバクテリウム、枯草菌の定着を伴う）から、重症敗血症および敗血症性ショック（黄色ブドウ球菌およびグラム陰性細菌の定着を伴う）まで様々です。真菌性カテーテル関連感染症は、高熱を伴う長期の経過を特徴とします。局所感染、特に化膿性感染は CAIC と併発することがよくありますが、それがないからといってカテーテルの遠位血管内部分の感染が除外されるわけではありません。

CAIの診断には、臨床データのみでは不十分です。最も感受性の高い症状（発熱、悪寒など）の特異度が低いこと、あるいは特異的な症状（カテーテル挿入部位の炎症や化膿など）の感度が低いことが原因です。したがって、血管カテーテルが72時間以上留置されている患者において、全身感染の症状が出現し、他の感染巣が認められない場合は、CAIの疑いがあると判断する必要があります。末梢静脈穿刺により採取した血液培養から、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、またはカンジダ属菌が分離されれば、CAIの診断確率は高まります。より正確な診断のためには、定量的微生物学的検査を実施する必要があります。

カテーテルを取り外す際、カテーテルの遠位（血管内）部分の半定量的または定量的な微生物学的検査が行われます。無菌状態で、カテーテル領域の皮膚を消毒液と70％エチルアルコール溶液で順次処理した後、カテーテルを取り外し、長さ5～6cmの遠位端を滅菌ハサミで切り取り、滅菌ペトリ皿に入れます。半定量分析のために、カテーテル部分を血液寒天培地の表面で転がします。増殖が15 CFUを超える場合は、カテーテルのコロニー形成を示し、CAIの可能性が高いです。増殖が15 CFU未満の場合は、カテーテル汚染として評価する必要がありますが、全身感染源となった可能性は低いです（この方法の感度は約60％）。この方法により、カテーテルの外部コロニー形成を特定でき、感染経路が外部である可能性が高い、最長2週間のカテーテル挿入期間でより多くの情報が得られます。定量分析では、抜去したカテーテルの一部を様々な方法（内腔のジェット洗浄、振盪、超音波照射など）で処理し、カテーテルの外表面だけでなく内腔からも微生物を液体栄養培地に洗い流します。希釈後、得られた洗浄液を血液寒天培地に播種し、培養します。102 CFUを超える増殖は診断上有意とみなされます。

同時に実施された末梢静脈からの血液培養と組み合わせて、細菌学的検査の結果は次のように解釈されます。全身感染の臨床症状がある場合、末梢静脈の穿刺によって得られた血液培養から微生物が分離され、カテーテルコロニー形成（半定量法で> 15 CFU、定量法で> 102 CFU）が認められた場合、後者が菌血症の原因と考えられます。末梢静脈の穿刺によって得られた血液培養から微生物が分離され、カテーテルが汚染されている場合（半定量培養法で< 15 CFU、定量培養法で< 102 CFU）、カテーテルは血流から汚染されている可能性が高く、菌血症の原因にはなりません。血液培養で増殖が認められず、カテーテルコロニー形成（半定量培養法で> 15 CFU、定量法で> 102 CFU）が証明されていない場合、カテーテル媒介性菌血症は断続的です。

カテーテルの除去またはガイドワイヤーによる交換が不可能または望ましくない場合のために、カテーテルの除去を必要としない定量的方法が提案されている。カテーテルと末梢静脈から同時に等量の血液を採取し、溶かした血液寒天培地に播種して24～48時間培養した後、コロニーの数を数える。カテーテル培養のコロニー数が末梢静脈から播種したコロニー数の5倍以上である場合、CADが証明されたとみなされる。現代の自動診断システムでは、CBCと末梢静脈から同時に採取した血液培養の陽性反応の時間を比較することにより、同様の定量テストを実行できる。同じ微生物がCBCサンプルで末梢血よりも早く増殖し、その差が120分を超える場合、CADが示唆される（方法の感度は91％、特異度は94％）。

肺動脈内のカテーテルの存在に関連する感染が疑われる場合は、肺動脈にあるカテーテルの部分よりもイントロデューサーの血管内部分の感染がはるかに起こりやすいため、イントロデューサーの血管内部分の細菌学的検査を実施する必要があります。

感染した末梢静脈カテーテルは抜去され、その後半定量微生物学的検査が義務付けられます。同時に、抗生物質治療を開始する前に、健常な末梢静脈から血液培養を行う必要があります。

局所感染の場合は、カテーテル出口部位からの滲出液を培養し、グラム塗抹標本検査と栄養培地での培養を行う必要があります。

カテーテルまたは抜去したカテーテルの一部からの血液培養は、CAI が疑われる場合にのみ行う必要があります。定量的または半定量的な研究が適切ですが、定性的な培養は情報量が少ないため推奨されません。菌血症を検出するには、全血球計算（CBC）と末梢静脈からそれぞれ 1 つずつ、計 2 つの血液培養を行う必要があります。カテーテルから採取した血液のみから培養物が分離された場合、カテーテル播種、カテーテル定着、または菌血症が存在するかどうかを判断するのは困難です。ただし、カテーテル血液培養が陰性であれば、カテーテル関連感染がないことを強く示唆します。抜去したカテーテルの一部からの培養またはカテーテルから採取した血液培養が陰性の場合は、別の感染源を探す必要があります。

集中治療室に入院している患者で、他の感染巣（肺炎、腹膜炎、化膿性創傷）を有する場合、CAIには独自の特徴があります。全身抗生物質療法はCAIの発症を予防または遅延させますが、耐性菌株（黄色ブドウ球菌、クレブシエラ属、緑膿菌）の選択を促進し、真菌感染の可能性を高めます。背景感染はCAIの臨床症状を覆い隠すため、CAI発症の可能性について一定の警戒を怠らず、少しでも疑いがある場合は微生物学的検査を実施する必要があります。発熱、白血球増多、その他の全身性炎症の兆候が新たに現れるたびに、主要な感染巣の状態を評価するだけでなく、カテーテルおよび末梢静脈からの血液の定量的微生物学的検査を繰り返す必要があります。

カテーテルを抜去し、抗生物質療法を開始した後も発熱および菌血症が持続する場合は、合併症の可能性が高いことを示しています。全身性炎症の症状と、カテーテル留置静脈に沿った静脈不全または疼痛の徴候が組み合わさっている場合は、敗血症性血栓性静脈炎の発症を示唆しており、これは超音波（デュプレックススキャン）、静脈造影、または血管造影CTによって確認できます。血液培養でS. aureusまたはCandida属が分離された場合は、経食道または経胸壁心エコー検査を実施して僧帽弁尖の状態を評価し、敗血症性心内膜炎に典型的な疣贅を特定する必要があります。その他の部位（骨髄炎、化膿性関節炎）の転移性化膿性播種は、局所の臨床症状に基づいて診断され、X線検査によって確認されます。

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血管新生感染症の治療

CAI の治療法を選択する際には、感染症の臨床症状の重症度 (亜熱性発熱、発熱性発熱、重症敗血症、敗血症性ショック)、病原体の性質、カテーテル挿入部位の局所炎症の存在 (浸潤、膿性分泌物、疼痛)、CBC の必要性と代替静脈アクセスの可能性、CBC の種類 (取り外し可能な非トンネル型、トンネル型、埋め込み型「ポート」) など、さまざまな状況を考慮する必要があります。

CAIC の治療にはいくつかの対策が含まれます。

カテーテルの除去

カテーテル挿入部位を注意深く検査する必要があります。カテーテル挿入部位から膿が出る場合、またはその他の炎症所見が認められる場合は、カテーテルを抜去する必要があります。敗血症性ショックの患者では、他の感染源がない場合、カテーテルを抜去し、別の部位に新しいカテーテルを挿入する必要があります。トンネル型CBCまたはインプラント型「ポート」は、トンネル感染またはポケット感染の場合は抜去する必要があります。局所炎症所見がなく、CBCに合併症がない場合は、トンネル型CBCまたはインプラント型「ポート」を抜去せずに消毒を試みる場合があります。分離された微生物の性質（耐性菌株または真菌）と患者の病状の重症度（敗血症性ショック、MOF）により、カテーテルの消毒と感染症への対処が不可能な場合は、カテーテルを抜去する必要があります。

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抗生物質の処方

重症感染症（重症敗血症、敗血症性ショック）または免疫力低下（好中球減少症、グルココルチコイドの使用、尿毒症、糖尿病）の場合は、経験的抗生物質療法を直ちに開始し、微生物学的分析データを得た上で調整する必要があります。経験的治療には通常、表皮ブドウ球菌または黄色ブドウ球菌に有効な薬剤が含まれます。免疫抑制、好中球減少症、またはグラム陰性菌感染症発症のその他のリスク因子を有する患者には、グラム陰性微生物に有効な抗生物質を処方する必要があります。中等症から軽症の感染症では抗生物質療法を検討する必要がありますが、CBC除去後に感染症の症状が消失した場合は、抗生物質療法は必要ありません。

薬剤の選択と抗生物質の投与経路は、分離された微生物の特性、感染症の臨床症状の重症度、およびCBCの設計によって決定されます。抗生物質の投与経路には以下の3種類があります。

• 静脈内投与による全身療法は、感染症の第一段階および重篤な臨床経過で使用される。
• 患者の状態が安定し、全身抗生物質治療を継続する必要がある場合は、経口抗生物質の服用が推奨されます。
• 「抗菌ロック」（ヘパリン「ロック」に類似）は、高濃度の抗生物質溶液を少量、CBC の内腔に導入し、その後数時間（たとえば、CBC が使用されていない夜間の 8 ～ 12 時間）曝露させる方法です。

後者の方法は、CBCの管腔内感染の場合に単独で、または全身抗生物質療法と組み合わせて使用され、その除去は必ずしも望ましくない場合（例えば、トンネル型CBCや埋め込み型「ポート」など）に使用されます。1～5 mg / mlの濃度のバンコマイシン、1～2 mg / mlの濃度のゲンタマイシンまたはアミカシン、1～2 mg / mlの濃度のシプロフロキサシンを「ロック」として使用できます。抗生物質は、50～100単位のヘパリンを添加した2～5 mlの等張塩化ナトリウム溶液に溶解します。その後、カテーテルを使用する前に、抗生物質「ロック」を除去します。

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出され、分離された株がメチシリンに感受性であれば、オキサシリンを4時間間隔で2g静脈内投与する。代替薬としては、第一世代セファロスポリン（セファゾリンを8時間ごとに2g）、バンコマイシンを12時間間隔で1g、またはコトリモキサゾールを8時間ごとに3～5mg/kg投与する。バンコマイシンはオキサシリンや第一世代セファロスポリンよりも優れた点があるが、バンコマイシン耐性の出現により、後者が推奨される。メチシリン耐性のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出された場合、第一世代セファロスポリンを12時間間隔で1g静脈内投与する。第二選択薬はリネゾリド（ザイボックス）で、600mgを12時間ごとに静脈内投与します（体重40kg未満の成人の場合は10mg/kg）。治療期間は7日間です。カテーテルが抜去されない場合は、全身療法に加えて「抗生物質ロック」を最長10～14日間行います。

メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（S. aureus）が検出された場合、オキサシリンを4時間間隔で2g静脈内投与します。代替薬としては、第一世代セファロスポリン（セファゾリンを8時間ごとに2g）があります。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（S. aureus）が分離された場合、第一選択薬はバンコマイシンを12時間ごとに1g静脈内投与します。S. aureusのバンコマイシンに対する感受性が低下している可能性があります。その場合は、ゲンタマイシンまたはリファンピシンが処方薬に追加されます。第二選択薬はリネゾリドで、600mgを12時間ごとに静脈内投与するか、コトリモキサゾールを3～5mg/kgを8時間ごとに投与します（感受性がある場合）。バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌株が分離された場合、第一選択薬はリネゾリドであり、12時間間隔で600mgを静脈内投与します（体重40kg未満の成人の場合は、リネゾリドの投与量は10mg/kgです）。治療期間は14日間です。トンネル式血球計算（CBC）またはポートが除去されない場合は、「抗生物質ロック」を実施します。心内膜炎、持続性または再発性の菌血症の場合は、CBCを除去し、4～6週間の全身抗生物質療法を継続します。

腸球菌（E. faecalis または E. faecium）によるCAIの治療では、アンピシリン感受性の場合、アンピシリンを単剤療法として4～6時間ごとに2g投与するか、ゲンタマイシンとの併用療法として8時間ごとに1mg/kg投与します。バンコマイシンは、耐性獲得の可能性があるため、この状況では処方されません。腸球菌がアンピシリン耐性の場合、バンコマイシン単剤療法またはゲンタマイシンとの併用療法で治療を行います。第二選択薬はリネゾリドです。バンコマイシン耐性が検出された場合、第一選択薬はリネゾリドです。治療期間は14日間です。CAIを維持するために、最大14日間の「抗生物質ロック」を実施します。

グラム陰性細菌による感染症の治療には、分離された微生物の感受性に応じて抗生物質が処方されます。大腸菌（E. coli）またはクレブシエラ属（Klebsiella spp）が検出された場合は、第三世代セファロスポリン（セフトリアキソン1～2g/日）が処方されます。代替薬としては、フルオロキノロン系（シプロフロキサシン、レボフロキサシン）またはアズトレオナムが用いられます。エンテロバクター属（Enterobacter spp）またはS. marcescensによるCAICの場合、第一選択薬はカルバペネム系（イミペネム＋シラスタチン500mgを6時間ごと、またはメロペネム1gを8時間ごと）、第二選択薬はフルオロキノロン系（シプロフロキサシン、レボフロキサシン）です。アシネトバクター属真菌による感染症の治療には、アンピシリン＋スルバクタムを6時間ごとに3g投与するか、カルバペネム系薬剤（イミペネム＋シラスタチンを6時間ごとに500mg投与、またはメロペネムを8時間ごとに1g投与）が処方されます。S.マルトフィリアが検出された場合は、コトリモキサゾールを8時間ごとに3～5mg/kg投与するか、代替薬としてチカルシリン＋クラブラン酸が処方されます。 P. aeruginosaによる感染症の治療には、第3世代セファロスポリン（セフタジジム2gを8時間ごと）または第4世代セフェピム2gを12時間ごと、カルバペネム（イミペネム＋シラスタチン500mgを6時間ごと、またはメロペネム1gを8時間ごと）、抗緑膿菌β-ラクタム系抗生物質（チカルシリン＋クラブラン酸3gを4時間ごと）とアミノグリコシド系抗生物質（アミカシン15mg/kgを24時間ごと）の併用療法が用いられる。CBC（全血球数）を温存するために、最大14日間の「抗生物質ロック」を行う。効果が認められない場合は、CBCを中止し、10～14日間、抗生物質の全身投与を継続する。

グラム陰性細菌の抗生物質に対する感受性は大きく異なる可能性があるため、特定の種類の微生物に関して大規模な統計データで高い有効性を示した推奨抗生物質療法レジメンが、特定の分離株に関しては効果がない可能性があることに留意する必要があります。

真菌性微生物叢（CalbicansまたはCandida属）によって引き起こされるCAIの治療において、最も効果的なのはアムホテリシンB（0.3～1mg/kg/日の静脈内投与）です。フルコナゾールは、分離された真菌株がフルコナゾールに感受性を示した場合にのみ、24時間ごとに400～600mgを投与してください。真菌感染症の場合、衛生管理が不十分なため、どのような形状のCAIでも除去する必要があります。抗真菌薬による治療は、血液培養の最終陽性結果から14日間継続する必要があります。

希少微生物によるCBCの治療は、抗生物質に対する感受性を考慮して行う必要があります。Corynebactenum属またはFlavobacterium属が分離された場合はバンコマイシンを、B. cepaciaが分離された場合はコトリモキサゾールまたはカルバペネムを、O. anthropiが分離された場合はコトリモキサゾールまたはフルオロキノロンを、T. beigeliiが分離された場合はケトコナゾールを、M. futfurが分離された場合はアムホテリシンBを処方します。いずれの場合も、CBCは除去する必要があります。M. futfurが検出された場合は、脂肪乳剤の静脈内投与を中止する必要があります。

臓器機能障害（腎不全または肝不全）の場合は、抗生物質の投与量を適切に調整する必要があります。

複雑性CAICでは、心内膜炎の場合は最長4～6週間、骨髄炎の場合は最長6～8週間の長期抗生物質治療が必要となります。抗生物質治療が無効の場合は、外科的介入が適応となります。

合併症の治療

凝固と感染過程の病因的関連は、カテーテル挿入部中心静脈の血栓症につながることが多い。この場合、ヘパリンナトリウムを用いた抗凝固療法を処方する必要がある。

外科的治療

敗血症性血栓性静脈炎の治療には、カテーテルの抜去、感染した末梢静脈の切開とドレナージ、または切除が含まれます。皮下蜂窩織炎、化膿性関節炎、骨髄炎、その他の部位の敗血症性病変には、外科的デブリードマンが適応となります。

血管新生感染症の予防

カテーテル関連感染症の予防は、その高い有効性から極めて重要です。予防策は、リスク要因を特定し、様々な予防策を用いてその影響を軽減することに基づいています。

血管新生感染症発症の危険因子は、主に 3 つのグループに分けられます。

• 患者関連要因
  • o - 極端な年齢層（1歳以下の子供、60歳以上の成人）
  • 顆粒球減少症（<1.5x10 ^{9 /l、<0.5x109} /lではリスクが増加）
  • 疾患または治療に関連する免疫抑制、
  • 皮膚病変（乾癬、火傷）
  • 症状の重症度、
  • 感染症または合併症の存在
• 血管カテーテルに関連する要因
  • カテーテルの材質と設計
  • 血管アクセスオプション、
  • カテーテル挿入期間（72時間以上）
• カテーテルの配置と使用に関連する要因
  • カテーテルの設置および使用中に無菌状態を確保すること、
  • さまざまな操作

最初のグループの要因は実際には修正できないため、CAIC の予防に関する推奨事項は、2 番目と 3 番目のグループの要因に関連しています。

予防における主導的な役割は、職員の専門的な訓練と、血管カテーテルの設置および操作時の消毒および無菌の規則の厳格な遵守によって果たされます。この目的のために、各病院は、職員の作業を標準化し、作業の物質的な基盤を提供することを可能にする指示を作成する必要があります。ICUにおける院内感染の予防については、職員の訓練を実施し、知識とスキルを管理する必要があります。静脈内投与の予約のみを扱う専門グループを作成することで、KAIKの頻度を5〜8倍削減できます。CBCの設置時に、外科的介入（穿刺部位の患者の皮膚の処理、手術野のライニング、医師の手の処理、滅菌手袋、ガウン、マスク、キャップの使用）と同様の無菌要件を満たすことで、感染のリスクを4〜6倍削減できます。カテーテル挿入前およびカテーテルケア中の患者の皮膚治療には、10%ヨードピロン溶液、70%エタノール溶液、そして2%クロルヘキシジン水溶液またはアルコール溶液を使用する必要があります。後者はCAIの予防に最も効果的であると考えられます。

鎖骨下静脈カテーテル挿入は、内頸静脈カテーテル挿入や大腿静脈カテーテル挿入に比べてCABGの発生率が低いことが知られています。これは、CBC挿入部位の皮膚表面における微生物数が少ないことが関係しています。ポリウレタン製またはテフロン製のカテーテルは、ポリエチレン製またはポリ塩化ビニル製のカテーテルよりも感染しにくいです。スルファジアジン銀とクロルヘキシジンの抗菌コーティングを施したカテーテルを使用することで、CABG発症リスクが高い患者群において、カテーテル挿入後14日以内のCABG発症リスクを低減できます。ダクロン製または銀製のスリーブを備えたトンネル型カテーテルは、カテーテル外面の感染を防ぎ、最初の10～14日間のCABG発症リスクを低減できます。

抗生物質または消毒剤の全身的または局所的（「抗生物質ロック」またはカテーテル出口領域の毎日の治療）予防的使用は、CAI の発生率を低下させ、その発症を遅らせますが、抗生物質耐性菌の出現およびカテーテル内の真菌叢の定着のリスクを高めます。

シングルルーメンCBCとマルチルーメン（2ルーメンまたは3ルーメン）CBCの使用によるCAICの発生率に差は認められませんでした。しかし、カテーテル挿入においては、治療プログラムを確実に実施できる最小限のルーメン数を持つカテーテルを使用する必要があります。

輸液システム、コネクター、活栓、その他カテーテルに接続する部品の交換周期を厳守する必要があります。通常、システムは72時間ごとに交換します。脂肪乳剤を輸液する場合は、交換周期を12～24時間に短縮する必要があります。血液成分を輸液する場合は、12時間ごとに交換する必要があります。

ガイドワイヤーまたはアクセスの変更による CVC の計画的な交換では、CVC のリスクは軽減されません。

CAI を予防するための効果的な対策としては、カテーテルの状態を定期的に検査・評価し、皮膚を適時に治療し、医療機関の指示に従って汚染された場合にはドレッシング材を交換することが挙げられます。

CVCに関連する感染性合併症の現状と段階的な分析は極めて重要です。これにより、特定の部門における感染源と院内微生物叢の性質を特定し、職員の作業ミスを特定・排除し、予防策を改善することができます。