超音波ドップラー血管超音波検査の手技

超音波ドップラー検査には特別な準備は必要ありません。検査の2時間前までに、血管の状態に影響を与えるような治療や理学療法を受けないようにしてください。

血管の超音波ドップラーグラフィーは、患者を仰向けに寝かせた状態で、できれば枕を使わずに行います。医師は患者の隣に座り、まず顔と首の部分を注意深く検査します。頸動脈と頸静脈の投影における脈動の増加の有無、位置、重症度を特定することに特に注意を払います。次に、医師は頸動脈のアクセス可能なすべてのセグメントを注意深く触診します。頸動脈、分岐部、外頸動脈の枝（下顎角の領域の顔面）、浅側頭動脈（耳介の耳珠の高さ）です。まぶたを下げた状態で、頸動脈、分岐部、鎖骨下動脈、眼窩動脈の投影を予備的に聴診することをお勧めします。この場合、円錐形のベル型聴診器を使用する方が便利です。頸動脈および/または鎖骨下動脈の突出部における収縮期雑音の存在は、通常、狭窄性狭窄の特徴です。内頸動脈サイフォンの顕著な狭窄に伴い、眼窩内でヒューヒューという雑音が聴取されることがあります。触診および聴診を指示した後、センサーに接触性ゲルを塗布し、触診でマークした頸動脈の頭蓋外部分の位置確認を開始します。診断操作の妥当性にとって最も重要な条件は、左右の頭蓋外血管の対称的な断面を交互に観察することです。最初は、センサーを皮膚に押し付ける力の決定に困難が生じる場合があります。プローブを持つ研究者の手が支えなしにぶら下がらないようにすることが重要です。この姿勢は不快であり、センサーが皮膚に均一かつ一定に接触しないため、安定した血流信号を得ることができません。医師の前腕は患者の胸部に自由に置けるようにしてください。これにより、血管の位置を特定する際の手の動きが大幅に簡素化され、特に圧迫試験を適切に実施する上で重要です。医師はある程度の経験を積むことで、皮膚に対するセンサーの最適な位置と圧力を把握し、センサーの角度をわずかに変化させることで（45°が最適とされています）、最も共鳴度が高く明瞭な動脈または静脈の信号を得ることができます。

頸動脈系の検査は、胸鎖乳突筋の下部 3 分の 1 の内側端にある総頸動脈の位置から始まります。

4 MHz センサーは、頭蓋方向の血管内の血流ラインに対して 45 度の角度で配置されます。総頸動脈のスペクトルは、分岐点までのアクセス可能な全長にわたってトレースされます。分岐点の前 (甲状軟骨の上端のすぐ下) では、通常、スペクトルの中程度の拡大を伴う線形血流速度のわずかな低下が認められますが、これは頸動脈 (いわゆる頸動脈球) の直径のわずかな増加と関連しています。いくつかの観察では、ほぼ同じ領域で、わずかに内側に、反対方向の中程度の振幅の動脈信号が見つかることがあります。これは、同外側外頸動脈の枝である上甲状腺動脈に沿って記録された血流です。

総頸動脈の分岐より上には、内頸動脈と外頸動脈の起始部があります。頸動脈の起始部は「起始部」と呼ぶべきであり、「口」（定説ではあるものの誤った用語）と呼ぶべきではないことを強調しておくことが重要です。ここでは流体（この場合は血液）の流れについて話している以上、これらの用語は当然ながら川との類似性を示唆します。しかし、この場合、内頸動脈の起始部、つまり近位部を「口」と呼ぶことはできません。それは「源」であり、口は頸動脈の遠位部、つまり中大脳動脈と前大脳動脈に分岐する部分を指すべきなのです。

分岐後部の位置を特定する際には、内頸動脈の起始部が外頸動脈の後方および外側に位置することが多いことを考慮する必要があります。分岐の程度によっては、内頸動脈を下顎角までさらに特定できる場合もあります。

内頸動脈は、頭蓋内血管の循環抵抗が低いため、拡張期血流速度が著しく高く、通常は特徴的な「歌うような」音を発します。

一方、外頸動脈は末梢血管として高い循環抵抗を有し、収縮期ピークが拡張期ピークを明らかに上回り、特徴的な急激で高い音色を呈します。総頸動脈の分岐角度に応じて、内頸動脈と外頸動脈からの信号は、単独で存在する場合もあれば、重なり合って存在する場合もあります。

超音波ドップラー検査において最も重要なのは、眼動脈（滑車上動脈および眼窩上動脈）の枝に沿った血流の位置特定です。一部の研究者によると、ドップラー位置特定のうちこの要素こそが、血行動態的に重要な頸動脈狭窄の診断において主要な情報を伝えるものです。コンタクトジェルを装着したセンサーを眼窩の内側の角に慎重に装着します。経験上、眼窩周囲の超音波検査では、センサー本体ではなくワイヤーの根元を持つ方が患者にとって便利で安全です。これにより、センサーヘッドを眼窩に押し付ける度合いをより慎重に調整でき、頸動脈を圧迫する際にまぶたにかかる圧力（特に経験の浅い医師の場合）を最小限に抑えることができます。押し付け具合や傾きをわずかに変えることで、脈動する動脈信号の最大振幅が得られます。これは、滑車上動脈に沿った血流を反映しています。分光分析による評価の後、流れの方向が必ず記録されます：頭蓋腔から - 順行性（順行性、生理学的）、眼窩内へ - 逆行性、または双方向。

反対側の滑車上枝を対称的に超音波照射した後、プローブをわずかに高く横向きに配置して眼窩上動脈の血流を記録します。

椎骨動脈は乳様突起のやや下方、内側に位置します。しかし、この部位で動脈の脈動信号が得られても、椎骨動脈の位置が保証されるわけではありません。なぜなら、後頭動脈（外頸動脈の枝）も同じ部位に位置しているからです。これらの血管の鑑別は、2つの徴候によって行われます。

• 通常、椎骨動脈のドップラー画像は拡張期成分がより顕著です。収縮期-拡張期成分の値は内頸動脈の約2分の1であり、末梢抵抗が低いため、脈動曲線のパターンは台形波に類似しています。後頭動脈のスペクトログラムの特徴は、末梢血管に典型的な、尖った高い収縮期と低い拡張期です。
• 同側頸動脈を3秒間圧迫する圧迫試験は、椎骨動脈と後頭動脈の区別に役立ちます。想定される椎骨動脈の投影位置に設置したセンサーからの信号が検出されなくなった場合、椎骨動脈ではなく後頭動脈が検出されたことを意味します。この場合、センサーを少し移動させ、新しい信号を受信したら、頸動脈の圧迫を再度行います。検出対象の動脈からの血流が引き続き検出された場合、検査者は目的の椎骨血管を発見したことを意味します。

鎖骨下動脈の位置を特定するために、センサーは鎖骨から0.5cm下に配置されます。傾斜角度と圧力の程度を変化させることで、通常、末梢血管に特徴的なパターン（顕著な収縮期、低い拡張期、そして等値線より下側に「逆」流の要素）を示す脈動動脈複合体が得られます。

頭部主要動脈の初期検査後、一連の圧迫試験を実施し、脳の側副血行路の機能を間接的に評価します。側副血行路は、狭窄性病変および閉塞性病変の病態生理学的評価において非常に重要です。側副血行路にはいくつかの種類があります。

• 頭蓋外血流：
  • 後頭動脈（外頸動脈の枝）と頸動脈（椎骨動脈の筋枝）の吻合。
  • 上甲状腺動脈（外頸動脈の枝）と下甲状腺動脈（鎖骨下椎骨動脈の枝）の接続。
• 脳外血流 - 滑車上動脈（外頸動脈から始まる側頭動脈の枝）と眼動脈（内頸動脈の枝）間の吻合。
• 脳内の血流 - ウィリス動脈輪の連結動脈に沿って。

内頸動脈の狭窄および閉塞病変の場合、主な側副血行路の 70% 以上は、ほとんどの場合、以下のとおりです。

• 同外側外頸動脈（外頸動脈→側頭動脈→滑車上動脈→眼動脈）
• 対側内頸動脈 → 前交通動脈を経由して虚血半球に流入
• 椎骨動脈系から後交通動脈を通って流れます。