硝子体手術

硝子体切除術は、損傷した網膜へのアクセスを容易にするために硝子体を除去する顕微手術です。多くの場合、硝子体切除術は硝子体と硝子体の間に3つの開口部を設けて行われます。

硝子体切除術の目的

• 網膜剥離を伴う眼では、硝子体基底後縁までの後硝子体膜の切除が最も重要な手術です。後硝子体膜と関連する網膜膜をそのまま残す、いわゆる「主」硝子体切除術は、眼内炎の場合にのみ正当化されます。
• 硝子体網膜膜の剥離および/または網膜切開による硝子体網膜牽引の軽減。
• 網膜の操作と癒着。
• ガラス化された腔内に、その後の内部タンポナーデのためのスペースを作成します。
• さまざまな目的（症例によって異なります）：混濁した硝子体、白内障、脱臼した水晶体片、または眼内異物の除去。

硝子体切除術の適応

裂孔原性網膜剥離

合併症のない網膜剥離: 強膜バックリングは通常は効果的ですが、次のような利点があるため、一次硝子体切除術がより頻繁に使用されます。

• 強膜圧入を行う必要がない場合もあるため、操作回数が少なくなります。
• 網膜が再接着された後に凍結凝固法またはレーザー凝固法を実施することで、破壊的なエネルギーの影響を軽減することができます。
• 何らかの薬剤でタンポナーデを行うと、術後の網膜裂孔が内側から確実に塞がれます。

網膜裂孔が大きく、後極部に限局し PVR を伴っている場合に、単純な強膜陥入では閉じることができない複雑網膜剥離。

牽引性網膜剥離

増殖性糖尿病網膜症では、網膜剥離が黄斑部に及んでいるか、黄斑部への危険がある場合に硝子体切除術が適応となり、網膜内レーザー凝固術と併用することが可能です。牽引性裂孔原性網膜剥離を併発している場合は、黄斑部が剥離していなくても、黄斑部を含む網膜下液の急速な漏出が起こる可能性があるため、直ちに手術を行う必要があります。

穿通性損傷の場合、硝子体切除術は視力のリハビリテーションと網膜剥離の原因となる牽引力の軽減を目的としています。

準備

• 注入カニューレを、縁から 3.5 mm の距離にある下側頭強膜切開開口部に挿入します。
• 10 時と 2 時の経線に対応する 2 つの追加の強膜切開穴が作られ、そこを通じて硝子体切開器と光ファイバーの先端が挿入されます。
• 後部の硝子膜と中央の硝子体を除去します。

局所網膜ひだの膜の解剖は次のとおりです。

• 垂直に切るはさみの端を、2 つの隣接する網膜のひだの間の膜に挿入し、膜を「鋸歯状」の線に向かって引っ張って網膜表面から引き剥がします。
• 網膜裂孔に対して網膜復位術を伴う内部液体空気交換を実施する。
• 硝子体の基部は幅広の強膜バックルによって支えられています。

網膜の可動性が不十分で再付着できないと考えられる場合、膜剥離後に補助網膜切開術が必要になることがあります。

場合によっては網膜下膜の切除が必要になることもあります。

ツール

器具はキットになっており、硝子体切開器に加えて、いくつかの器具が必要です。ほとんどの器具の軸径は同じなので、交換して強膜切開孔から挿入することができます。

• 硝子体切開器には、毎分 800 回振動するギロチン刃が内蔵されています。
• 眼内照明は光ファイバーの先端によって提供されます。
• 輸液カニューレ。
• 追加の器具には、はさみ、ピンセット、流出針、エンドレーザー、倒像検眼鏡などがあります。

タンポナーデ物質

理想的な物質は、高い表面張力を持ち、光学的に透明で、生物学的に不活性である必要があります。このような理想的な物質が存在しないことから、現在、以下の物質が使用されています。

空気は最も一般的に使用され、合併症のない症例では通常十分です。空気は入手しやすいですが、微生物を除去するためにフィルター処理する必要があります。主な欠点は、吸収が速いことです。2mlの気泡は3日以内に吸収されますが、レーザーや凍結凝固法による網脈絡膜癒着は約10日かかります。

長時間の眼内タンポナーデを必要とする複雑な症例では、膨張性ガスが好まれます。眼内に気泡が留置される時間は、ガスの濃度と注入量によって異なります。例えば、

• PVR を伴う眼における網膜上膜剥離中の後部網膜の安定化。
• 巨大網膜裂孔の矯正。
• 水晶体または眼内レンズの脱臼した破片が後方に移動すること。

シリコーンオイルは比重が低く、浮く性質があります。より精密な手術操作が可能になり、術後の眼内タンポナーデの長期化にも使用できます。

技術

増殖性硝子体網膜症。この手術の目的は、硝子体切除術による経硝子体牽引と膜剥離による表層牽引を除去し、網膜の可動性を確保し、裂孔を閉鎖することです。

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硝子体切除術後の合併症

眼圧の上昇は、以下の原因により引き起こされる可能性があります。

• 過剰量のガスが導入された
• 前房内のシリコンオイル蓄積によって引き起こされる早期緑内障。
• 前房内のシリコーンオイルによる線維柱帯閉塞により誘発される晩期緑内障。有水晶体眼の場合は前房腔側部から、無水晶体眼の場合は角膜輪部からシリコーンオイルを早期に除去することで、この緑内障を予防できます。
• 影細胞またはステロイド緑内障。

白内障は次のような原因で起こります:

• ガスの使用。通常は一時的なものであり、低濃度・少量のガスを使用することで制御されます。
• シリコンオイルの使用。ほぼすべての症例で発生します。この場合、白内障摘出術と併せてシリコンオイルの除去が適応となります。
• 核の晩期凝集は、5～10 年かけて進行することもあります。

再発性網膜剥離は、ガス吸収後（手術後3～6週間）またはシリコーンオイルの除去後に最も多く発生します。主な原因は以下のとおりです。

• PVR のある眼における不十分な外科的切除による古い裂傷の再発、または網膜上膜の再増殖は、PDR で最もよく見られます。
• 特に硝子体切除術の強膜切開孔の周囲における新たなまたは見逃された破損、

シリコン オイルを早期に除去すると、PVR および巨大裂孔のある眼では網膜剥離の再発リスクが 25% 増加し、PDR のある眼では再発リスクが 11% 増加します。