消化管出血に対する内視鏡検査の準備

消化管出血の場合の内視鏡検査の準備は、蘇生中に行われます。麻酔は患者の状態に応じて行います。局所麻酔が最も一般的ですが、全身麻酔（気管内および静脈内）も使用されます。嘔吐が抑えられない傾向がある患者の場合は、逆流を防ぐため、気管内麻酔下で検査を行うことをお勧めします。検査に対して病的な恐怖感を持つ患者、てんかん患者、精神疾患患者の場合は、静脈麻酔下で検査を行います。

検査は機能検査台上で行う必要があります。検査中、患者は左側臥位となります。内視鏡検査前の胃洗浄については議論の余地があります。胃洗浄は必ずしも必要ではありません。第一に、小弯部および幽門部は、十分な量の血液があっても検査可能です。第二に、出血性十二指腸潰瘍の患者の約10%は、胃内に血液が認められません。これは、新鮮出血がない場合は、血液が胃から腸へ速やかに移動するためです。第三に、大きな血栓は破砕が困難で、プローブを通過して詰まってしまうため、胃洗浄は必ずしも効果的ではありません。さらに、洗浄中に胃内に水が溜まり、検査が困難になる場合があり、また洗浄プローブが粘膜を傷つけ、出血源の特定が困難になる場合もあります。胃洗浄の必要性は内視鏡検査中に判断されるべきであり、以下の場合に必要となります。

1. 多量の液状血液とその凝血のために胃の修正手術を行うことが不可能である場合;
2. 臓器の壁に多数の小さな血栓と赤い血液が存在するために検査が決定的でなかった場合;
3. 表面の出血源（急性潰瘍またはびらん）が 1 つ検出され、臓器内に大量の血液があるために胃や十二指腸の壁を詳しく検査できず、他の出血源の存在を除外できない場合。
4. 初回検査の質に少しでも疑問を感じた場合。

出血源が食道に限られている場合、血液は胃に流れ込み、食道の検査を妨げることはほとんどなくなります。胃の容積の半分が血液や液体で満たされていると、粘膜全体の高品質な検査を行うことは困難です。このような場合は、胃を空にする必要があります。

胃をまっすぐに伸ばした状態で、液状血液や大きな血栓が胃の容積の半分以下であれば、患者の体位を変えることで詳細な検査を行うことができます。検査台の足側を高くすると、胃底部や大弯部に溜まった内容物が胃の他の部位の検査を妨げなくなり、また検査台の頭側を高くすると、胃の近位部が検査のために解放されます。粘膜表面の小さな血栓は、カテーテルからの水流で容易に洗い流されます。

血栓は小さいため、十二指腸の検査は特に困難です。胃から十二指腸に移動した血栓は、水流で粘膜から簡単に洗い流したり、生検鉗子で移動させたりすることができます。潰瘍欠損部の少なくとも縁が血栓で覆われている場合は、診断は明確であり、血栓を移動させる必要はありません。

胃洗浄には氷水（4～6℃）が最適です。冬は水道水に砕いた氷を1/3量、夏は2/3～3/4量加えます。10分ほどで水が出来上がります。これは出血している血管に低体温効果をもたらします。止血効果を高める物質を加えることをお勧めします。

1回250～300mlを投与します。ジャネットシリンジを使用してゆっくりと投与してください。胃の内腔に水が貯留してから1～1.5分後に重力によって排出する必要があります。胃の内腔に水が貯留していない状態での積極的な排出は、出血の増加と不十分な低体温効果を助長します。小さな凝血を排出できる太い胃管のみを使用します。胃洗浄の時間は、洗浄水の色の変化と一致している必要があります。10～15分以内に色が薄くなる傾向がない場合は、洗浄を中止します。より根本的な支援が必要です。色が薄くなる傾向がある場合は、洗浄を最大30～40分間続けます。水の量は最大10リットルです。出血が継続している洗浄は、一般的な止血療法と組み合わせる必要があります。

出血中は、臓器粘膜の内視鏡画像が変化することを考慮する必要があります。これは、一方では、粘膜壁に薄い血液層とフィブリン層が形成され、大量の光線を吸収すること、他方では、出血後貧血の進行により粘膜が蒼白になることによるものです。出血ピーク時に貧血がない場合、胃と十二指腸の粘膜を覆う薄い血液層がピンク色を呈し、欠損部を覆い隠します。一方、中等度および重度の貧血では、粘膜は青白く、艶消しされ、生気を失い、出血源周辺の炎症性充血は減少し、完全に消失します。「病変」組織と「健常」組織間のコントラストの低下と消失は、粘膜の色が均一になることを引き起こし、出血源の探索を困難にし、内視鏡画像を歪めます。これにより、診断エラーが発生する可能性があります。つまり、出血源を検出できない (表面の潰瘍、びらん、急性潰瘍の場合に多い)、または誤って解釈される (良性および悪性の潰瘍の場合) ことになります。

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食道静脈瘤

食道静脈瘤の患者さんは、ほとんどの場合、そこから出血することはありません。しかし、出血した場合は、他の上部消化管からの出血よりも重症になることが多いです。

内視鏡検査で食道静脈瘤からの出血が認められれば、診断は疑いようがありません。食道に静脈瘤が認められ、胃や十二指腸に他の出血源が認められない場合、食道静脈瘤からの出血と推定されることがあります。新鮮な破裂痕（静脈瘤表面の色素斑）は、食道静脈瘤からの最近の出血のさらなる証拠となります。

出血が続くと、内視鏡検査で食道に多量の液状血液が見つかります。粘膜を傷つけないように、検査は最小限の空気注入で実施し、生検チャネルにカテーテルを挿入するか、シリンジ洗浄液を使用してフラッシュします。食道鏡検査では、静脈瘤幹の表面から血流がジェット状または滴状に見えるため、検査が複雑になります。粘膜の欠損は通常、目に見えません。静脈瘤幹は、胸部中央から噴門まで走る1本の縦走幹の場合もあれば、2本、3本、または4本の幹の場合もあります。通常、個々の静脈瘤結節が大量出血につながることはありません。出血が止まると、静脈が潰れて分化が悪くなることがあります（出血）。

食道粘膜に欠陥がなく、胃と十二指腸の検査でも病変が見られず、食道静脈瘤が疑われる場合は、食道静脈への血流検査を行うことができます。内視鏡を胃に挿入し、先端を噴門方向に曲げて1.5～2.0分間保持した後、先端をまっすぐに伸ばし、内視鏡を胸部食道の下部と食道静脈まで引き出し、食道静脈への血流を観察します（食道粘膜に欠陥がない場合のみ）。出血量は、静脈幹の上部にフィブリンが付着しているかどうかで判断できます。欠損部から末梢にかけては、粘膜内血腫が存在する場合があります。

食道静脈瘤からの出血は、内視鏡的硬化療法または内視鏡的静脈瘤結紮術によって最も効果的に止血されます。硬化療法では、5%静脈瘤治療薬、1%または3%トロンボバール溶液、または1%テトラデシル硫酸ナトリウム溶液が使用されます。出血源の下の静脈を目視で穿刺し、硬化剤2～3mlを注入します。次に、出血部位の上方の静脈を穿刺し、同量の硬化剤を注入します。

その後、内視鏡の遠位端で穿刺点間の静脈部分をしばらく圧迫し、薬剤が血管吻合部に沿って上大静脈に広がるのを防ぎます。内視鏡検査中は、2～3本の静脈瘤に血栓を形成しないようにしてください。食道静脈からの流出が完全に停止すると、胃噴門部の静脈圧が大幅に上昇し、この領域の静脈瘤から大量の出血を引き起こす可能性があるためです。残りの食道静脈瘤に対しては、2～3日後に繰り返し硬化療法を行い、治療コースは3～4回のセッションで構成されます。治療効果のモニタリングは、10～12日後にX線検査と内視鏡検査を用いて行います。

硬化療法を行うと、潰瘍形成、狭窄の発生、食道の運動障害、縦隔炎など、さまざまな合併症が約 20% の症例で発生します。

出血性食道静脈瘤に対する内視鏡的結紮術も非常に効果的であり、合併症の発生率も大幅に低くなります。どちらの手術も、1～2週間かけて5回以上繰り返すことで静脈瘤の閉塞が起こり、再発出血の可能性を低減します。

食道静脈瘤の出血に対するバルーンタンポナーデも止血に用いられます。この目的では、センスタケン・ブレイクモア食道胃チューブまたはミネソタ・リントン胃チューブが使用されます。チューブが正しく設置されていれば、ほとんどの場合、出血を止めることができます。しかし、カフを外すと出血が再発することがよくあります。合併症の発生率が高いため、これらのチューブは設置に十分な経験を持つ医師のみが使用する必要があります。

マロリー・ワイス症候群

マロリー・ワイス症候群は、アルコールを乱用する人に最も多く発生し、胃壁の非協調的な収縮の結果として嘔吐運動を伴います。出血は、縦ひだの間の溝の奥深くにある粘膜の亀裂から発生します。これらは、粘膜と粘膜下層の関係によって引き起こされるため、常に食道の後壁と噴門食道接合部に沿って位置します。粘膜の破裂は、長さ2〜3 cm、さらには4〜5 cm、幅1〜5 mmにもなる、赤みがかった線状の縦方向の裂傷のように見えます。ほとんどの場合、破裂は1つですが、複数の場合もあります。破裂の底は血栓で満たされ、その下から新鮮な血液が漏れ出します。傷の端の粘膜は血液で飽和しています。

標的洗浄により血液を除去し、粘膜欠損部を露出させます。破裂は粘膜、粘膜下層、筋層に及ぶ場合があり、時には胃壁の完全な破裂が観察されます。破裂縁の層構造は、胃内に適度な持続的な空気注入を行うことで容易に確認できますが、この手法は出血の増加や再発のリスクを伴います。

創傷の縁は広がり、創壁が露出しています。創傷の奥深くでは、損傷した筋線維と保存された筋線維が、細い帯状に創壁の間に散在しているのが確認できます。

出血が激しいことは稀です。内視鏡検査では、硬化療法、電気凝固療法、光凝固療法を用いて、通常は確実に出血を止めることができます。出血から十分な時間（4～7日）が経過すると、内視鏡検査中に縦縞状の黄白色の線が見られます。これはフィブリンで覆われた粘膜の傷跡で、縁の低い溝のように見えます。空気を入れても、その面積は増加しません。胃壁の深い破裂は10～14日以内に治癒し、多くの場合、縦縞状の黄色い瘢痕を形成します。浅い破裂は7～10日以内に治癒し、痕跡は残りません。

粘膜破裂はマロリー・ワイス症候群だけでなく、外傷性の原因でも発生する可能性があります。

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腫瘍からの出血

腫瘍からの出血は大量になる可能性がありますが、腫瘍内に主要な血管がないため、長期間続くことはほとんどありません。腫瘍の外観は分かりにくいものではありませんが、大きな湾曲に沿って血栓で完全に覆われ、肉眼では確認できない場合もあります。良性腫瘍の上部では粘膜が可動性があります。生検は必ずしも推奨されるわけではありませんが、行う場合は腐敗のない部位から行うようにしてください。

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潰瘍からの出血

急性潰瘍の内視鏡診断の効率は、出血開始からの経過時間が短いほど、また出血後貧血が軽度であるほど高くなります。内視鏡の診断価値が時間の経過とともに低下する理由は、表在性潰瘍の急速な治癒、欠損部周囲の炎症性充血の消失、および検査時に出血の兆候がないことです。急性びらんは2～5日以内に上皮化することがあります。胃十二指腸出血の原因としての慢性潰瘍の診断は、その典型的な内視鏡的徴候により、ほとんどの場合難しくありません。欠損部の底にある血栓血管の検出には特に注意を払う必要があります。これにより、再発性出血のリスクを判断できます。出血を伴う慢性潰瘍の内視鏡画像の特徴は、潰瘍の深さと縁の高さが減少し、傷跡が見えにくくなることです。これらの変化は診断ミスの原因となります。慢性潰瘍は急性潰瘍と診断されます。出血性潰瘍は、ゆるい血餅や溶血した血液で覆われている場合があり、診断が困難です。少なくとも潰瘍の縁が視認できれば、診断は間違いありません。十二指腸球部潰瘍からの出血では、血液は球部から幽門を通って胃へと流れ込みますが、胃潰瘍からの出血ではこのような現象は起こりません。出血量が多い場合は、潰瘍は視認できません。

出血性慢性潰瘍、内視鏡的胃潰瘍の治療戦略を決定するために、出血の症状はフォレストに従ってタイプに分類されます。

• IA - 潰瘍からのジェット動脈出血、
• IB - 潰瘍欠損部からの血液の滲出、
• IC - 血液は固く固定された血栓の下から出てくる。
• IIA - 底部に血栓が形成された潰瘍、
• IIB - 固定血栓の存在、
• IIC - 潰瘍内の小さな血栓血管、
• III - 出血の兆候なし（フィブリン下の欠損）。

フォレストIAの内視鏡画像では、緊急手術が適応となります。IBの場合は、内視鏡的止血（電気凝固、注射）を試みることは可能ですが、これらの試みが成功しない場合は、内視鏡医は外科的止血のために外科医に交代する必要があります。

このアプローチは、内視鏡検査中に慢性潰瘍自体の外観から再発出血の可能性と適切な治療法の選択を判断できるため、いくぶん簡略化されていることに留意する必要があります。白っぽい基底部がきれいな潰瘍の場合、再発出血の確率は5%未満ですが、潰瘍のクレーターの縁が平坦で色素沈着している場合は約10%です。潰瘍の基底部から洗い流せない固定血栓がある場合、再発出血の確率は20%であり、明瞭に見える血管上に大きな血栓が検出された場合、再発出血の確率は40%に増加します。

内視鏡検査中に動脈出血の継続が認められ、患者の全身状態が安定している場合、内視鏡的止血術を行わない場合、出血の継続または再発の確率は80%です。この場合、上記の内視鏡的所見がそれぞれ認められる場合、その後の出血再発リスクは約2倍に増加します。したがって、慢性潰瘍の内視鏡的特徴は、出血再発の可能性を評価する上で非常に有用な形態学的所見となります。

消化性潰瘍の患者で、慢性胃潰瘍または十二指腸潰瘍で、底部が白っぽい透明な潰瘍、または平坦な色素沈着したクレーター状の潰瘍を呈する患者には、特別な治療は必要ありません。多くの研究において、潰瘍底部に血管が見える、または出血が続く患者に対する内視鏡的治療法の有効性が高いことが示されています。最も一般的な内視鏡的治療法は、1:10,000に希釈したアドレナリンを潰瘍縁部に注入し、単極または双極電極を用いた電気熱凝固法です。この場合、血管近傍の組織（潰瘍底部および縁部）が凝固されます。この場合、熱壊死領域が血管に広がり、血管内に血栓が形成され、出血が止血されます。血管を直接凝固させることは不可能です。なぜなら、生じたかさぶたは電気熱プローブに「溶接」され、同時に血管から剥がれ落ちて出血を引き起こすからです。このような治療後、約20%の患者で再発性出血が起こります。血栓血管が検出された場合、電気熱凝固法を用いて血栓の長さを延長し、再発性出血のリスクを低減することもできます。この場合、血管周囲の組織も凝固させる必要があります。

外科的治療のリスクが高い患者における再発性出血の場合、内視鏡的止血術を再度試みることができます。残りの患者には外科的治療が適応となります。

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びらんからの出血

びらんが大血管の上に位置する場合、巨大となることがあります。びらんは円形または楕円形の表層粘膜欠損のように見えます。潰瘍のような粘膜への浸潤は認められません。

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出血性胃炎

最も多く発生するのは胃の近位部です。粘膜は血液で覆われており、水で簡単に洗い流せますが、すぐに血の「露」が現れ、粘膜を完全に覆います。粘膜に欠陥はありません。前回の出血の後、点状の粘膜内出血が見られ、時にはそれらが融合して粘膜内血腫を形成しますが、その背景には点状の出血性封入体が見えます。

腸間膜血栓症における出血

潰瘍とは異なり、腸間膜血栓症では、胃に血栓は形成されませんが、血流は存在します。「肉塊」のような外観で、容易に吸引可能です。十二指腸粘膜には通常、異常はありません。内視鏡を十二指腸下行部に挿入し、血液を吸引して、その発生源を観察します。遠位部から出血している場合は、腸間膜血栓症による出血です。

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レンデュ・ウェーバー・オスラー病

止血期間中、非常に奇妙な形状の粘膜内血腫、または末梢から主領域に伸びる出血線が観察されます。大きさは2～3mmから5～6mmです。粘膜内血腫は胃粘膜だけでなく、十二指腸、食道、口腔粘膜にも局在します。

肝臓からの出血

出血性疾患として現れ、まれに胃への血液逆流を伴う場合があり、通常は十二指腸に発生します。臨床症状は下血として現れます。目に見える出血原因がない場合、特に外傷のある患者では、十二指腸粘膜を注意深く観察し、そこから血液の排出を促すことをお勧めします（患者に積極的に咳をしてもらうと、腹腔内圧が上昇します）。側面光学系を備えた内視鏡で検査します。出血性疾患では、十二指腸レベルで血液と出血性凝血が観察されます。

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