消化管出血のための内視鏡検査の準備

消化管出血を伴う線維性内視鏡検査の準備は、蘇生の際に行われる。麻酔は患者の状態に応じて行うべきである。局所麻酔がより頻繁に使用されるが、麻酔（気管内および静脈内）も使用される。不眠症の嘔吐傾向のある患者では、気管内麻酔下での検査をお勧めします。研究および癲癇前の病的恐怖を有する患者において、精神病患者はIV /麻酔研究を受けた。

研究は機能的な表で行うべきである。患者は研究の左側にいる。内視鏡検査の前に胃洗浄の問題が嫌なのです。胃洗浄は必ずしも必要ではありません：第一に、小さな曲率と腹腔部を見て、十分な量の血液を見ることができます。第2に、胃の出血性十二指腸潰瘍を有する患者の約10％が見つからない、tk。新鮮な出血のエピソードがない場合、胃からの血液はかなり迅速に腸に入る。第3に、胃洗浄は必ずしも効果的ではない。大きな血餅は崩壊しにくく、プローブを通過せず、詰まることがありません。また、すすぎをすると胃が水分を蓄積し、検査が困難になり、洗浄プローブが粘膜を傷つけ、主な出血源を見つけることが困難になる。内視鏡検査中に胃洗浄の必要性を判断する必要があります。

1. 大量の液体血やその凝塊のために胃の修正を行うことが不可能な場合、
2. 臓器の壁に多数の小さな凝塊や緋色の血液があるため検査がうまくいかなかった場合には、
3. それはハース（急性潰瘍またはびらん）、詳細に胃壁と十二指腸を調べるために出血の他の供給源の存在を除外することはできない体内の血液を大量に出血一面を検出した場合、
4. 一次審査としてのわずかな疑いで。

食道での出血源の局在化によって、血液は胃の中に流出し、食道の検査を妨げる。空気で希釈された胃の中で、その体積の半分が血液または液体を占める場合、粘膜全体の定性的検査を行うことは困難である。これらの場合、胃を空にする必要があります。

液体の血液や大きな血栓が拡大した胃の容積の半分以下を占める場合、患者の位置を変えることによって詳細な検査を行うことができる。底部領域に蓄積されたテーブルの足側端部と大きな曲率を持ち上げるときに、胃の監査他の部分の内容に干渉しない、およびテーブルのヘッド端部を持ち上げるときに検査近位胃のために解放されます。粘膜の表面上の小さな血餅は、カテーテルからの水の流れで容易に洗い流すことができる。

血液凝固は、その小さなサイズのために十二指腸を検査することを困難にする。血餅が胃から腸に移動した場合、水ジェットで容易に粘膜をすすぎ落とすか、生検鉗子で動かすことができます。血栓で覆われた潰瘍の欠点の少なくとも端を発見した場合、診断は明確であり、凝塊を動かす必要はありません。

胃洗浄は氷水（+ 4〜6度）で行うのが最善です。冬には、水道水は砕氷の1/3、夏には2/3または砕氷の3/4で加えられます。水は10分で準備が整います。これは、出血する血管に低体温効果を与える。止血を増強する物質を添加することが推奨される。

一度250-300 ml注入する必要があります。シリンジでゆっくりと入ってください。避難は、胃の輝きの中で水分を保持してから1、5分後に、必然的に重力によって行わなければならない。胃の管腔内に水分を保持することなく能動的に排出することにより、出血が増加し、低体温効果が不十分となる。厚い胃管のみが使用され、それを通して小さな凝塊が逃げることができる。胃洗浄の時間は、水洗の活動の変化と一致しなければならない。10〜15分以内に、軽くする（洗濯が止まる）傾向がない場合、より根本的な助けが必要です。清澄化する傾向があるため、洗浄は30〜40分続けます。水の量は10リットルまでです。継続的な出血のあるすすぎは、一般的な止血療法と併用すべきである。

臓器の粘膜の内視鏡像は出血とともに変化することに留意すべきである。起因posthemorrhagic貧血を開発粘膜の蒼白-これは、一方では、他に、光線のかなりの量を吸収するの壁に血液およびフィブリンの薄い層の存在によるものです。出血の高さに貧血がなければ、胃および十二指腸の粘膜を覆う血液の薄い層がピンク色になり、欠陥を覆う。重度の貧血粘膜に適度に、対照的に、淡い、マット、死んなり、減少して出血の源の周りに炎症赤みを消失します。削減と「病気」と「健康」の組織とのコントラストの消失は、それが困難な出血や内視鏡画像を歪めるのソースを見つけるために作り、粘膜の単調な色を引き起こします。これは、診断エラーが発生するのいずれか（表在性潰瘍で、多くの場合-びらん、急性潰瘍）出血源の検出に失敗することができます（良性と悪性の潰瘍の場合）、またはその誤解を。

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食道の静脈瘤

ほとんどの場合、食道の静脈瘤を有する患者は、それらから出血しない。しかし、出血が発生した場合、通常は上部消化管の他の出血源よりも重篤な状態になります。

内視鏡検査では、食道の静脈瘤が出血していると診断された場合、診断は重要ではない。これらの静脈からの出血の推定診断は、食道の静脈瘤を明らかにし、出血または胃または十二指腸の他の可能な供給源を示していない場合に供給することができます。新鮮な破裂（静脈瘤の拡張した静脈の表面上の色素斑）は、食道の静脈瘤からの最近の出血の追加の証拠である。

内視鏡検査中に継続的に出血すると、食道で多くの液体血液が検出される。粘膜への損傷を避けるために、検査は最小の空気吹き込みで実施され、カテーテルは、生検チャネルを通ってフラッシュするか、またはシリンジフラッシュを使用するために使用される。食道鏡検査では、静脈瘤茎の表面からのジェットまたは血液の滴下が見られ、これは勉強が困難である。粘膜の欠陥は通常見えない。静脈瘤ステムは、胸郭の中央からカルディアに、または2,3、または4本の幹の形に延びる単一の縦幹の形態であり得る。原則として、出血を大量にするために静脈瘤の結節を分離してはいけません。出血が止まると、静脈が詰まり、分化が遅くなり（血液の排出）ます。

食道粘膜は何の欠陥が存在せず、胃や十二指腸潰瘍疾患から見たときに特定されており、食道の静脈瘤の疑いがある場合、サンプルは食道の静脈を埋めるために行うことができます：胃は、内視鏡検査を受けた噴門で彼の端を折り曲げられ、1.5遅れ-2.0分、次いで真っ直ぐ端部が充填食道（食道の粘膜には欠陥が存在しない場合）見て、内視鏡に胸部食道および食道静脈瘤の底部に出力されます。出血の大きさは、粘膜内血腫であってもよい欠陥領域の周囲に、トップ静脈トランク上フィブリンオーバーレイによって測定することができます。

食道の静脈瘤からの出血は、内視鏡硬化療法または出血静脈瘤の内視鏡的包帯によって最もよく止まる。硬化治療には、5％の殺生物性溶液、1％または3％のトロンボバール溶液または1％のテトラデシル硫酸ナトリウム溶液が使用される。視力制御下の静脈は、出血源の下に穿孔され、硬化性薬物の2〜3mlがその中に注入される。次いで静脈を出血部位の上に穿刺し、同量の薬物でそれに注射する。

内視鏡の遠位端は、それによって、上大静脈の血管吻合上の薬物の拡散を防止しつつ、ポイント間のその後静脈穿刺部が押されています。食道静脈の流出の完全な停止は、エリア内の静脈瘤からの出血多量のためにつながることができ、胃の噴門における静脈圧の大幅な増加に寄与するとして、内視鏡検査時にはせいぜい二、三静脈瘤をthrombose必要があります。残りの食道静脈瘤の再硬化は、2〜3日後に行われ、治療のコースは3-4セッションが含まれています。治療の有効性の制御は、放射線および内視鏡検査を用いて10〜12日後に実施される。

約20％の症例で硬化治療を行う場合、潰瘍形成、狭窄の発症、食道運動障害および縦隔炎などの様々な合併症がある。

食道の出血静脈瘤の内視鏡的結紮もまた効果的であり、その実施中の合併症の発生率ははるかに低い。両方の操作を1〜2週間で5回以上繰り返すと、静脈瘤の閉塞が起こり、出血の再発の可能性が低くなります。

出血を止めるために、食道の静脈瘤の出血のバルーンタンポナーデも使用される。これを行うには、Sengstaken-Blake-より食道胃のプローブまたはMinnesota-Lintonの胃を使用します。正しく取り付けられたプローブは、ほとんどの場合、出血を止めることができます。しかし、袖口が開いていると、頻繁に繰り返されます。可能性の高い合併症の頻度が高いため、これらのプローブは、設置に十分な経験を有する医師によってのみ使用されるべきです。

マロリーワイス症候群

Mallory-Weiss症候群は、調整されていない腹壁収縮の結果として、嘔吐中にアルコールを乱用する人々に最も頻繁に生じる。出血は、縦方向の折り目の間の窪みの深部に位置する粘膜の亀裂から生じる。それらは常に食道および心臓食道接合部の後壁に位置する。それらは粘膜と粘膜下層との関係によって引き起こされる。粘膜破裂は、直線形状の、赤みを帯びた色の、長さ2〜3mm、長さ4〜5cm、幅1〜5mmのぼけた傷の形態を有する。ほとんどの休憩は単一ですが、複数にすることもできます。破裂の底には新鮮な血液が流れる血餅がいっぱいです。創傷の縁にある粘膜には、血液が染み込んでいます。

洗浄を目指すと、血液の除去および粘膜欠損の曝露に至る。隙間は粘膜、粘膜下層および筋肉層をつかむことができ、場合によっては完全な壁破裂が観察される。破裂の縁の層は、胃への中等度の一定の空気の導入によって容易に決定することができるが、この技術の使用は、激化または出血の再発の恐れがある。

創傷の枝とその壁は露出している。創傷の深さにおいて、壁の間に細いストリップの形で投げ込まれた、破損して保存された構造を有する個々の筋繊維を見ることが可能である。

出血はめったにありません。内視鏡検査の過程では、原則として硬化療法、電気または光凝固で確実に止めることが可能です。出血がかなりの時間（4-7日）経過した後、内視鏡検査中にフィブリンで覆われた粘膜の創傷である黄色がかった白色の縦帯が見られる。彼らは低いエッジの溝の形をしています。空気が注入されると、その表面は増加しない。胃の壁の深い破裂は、10〜14日以内に治癒し、しばしば、黄色がかった第一胃の第一胃が形成され、7〜10日間は痕跡が残らない。

粘膜破裂は、Mallory-Weiss症候群だけでなく、外傷性の原因でも起こり得る。

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腫瘍からの出血

腫瘍からの出血は大規模なものになることがありますが、めったに延長されることはめったにありません。腫瘍には主要な血管はない。腫瘍の出現は困難ではないが、時としてそれらは血餅で完全に覆われ、その大きな湾曲のために目に見えない。良性腫瘍の上に、粘膜は可動性である。生検を行うことは常に推奨されるわけではありませんが、摂取する場合は腐敗がないゾーンから採取することをお勧めします。

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潰瘍からの出血

急性潰瘍の内視鏡的診断の有効性は、出血の発症からの経過時間が短く、出血性貧血があまり顕著でないほど高くなる。内視鏡検査の診断値の経時的低下は、表面潰瘍の急速な治癒、欠陥周辺の炎症性充血の消失、検査時に出血の兆候がないことによって説明される。急性侵食は2〜5日以内に上皮化することができる。ほとんどの場合、胃十二指腸出血の原因である慢性潰瘍の診断は、典型的な内視鏡的特徴を考慮すると簡単です。出血の再発の脅威を判定することを可能にする、欠陥の底にある血栓付き血管の検出に特に注意を払うべきである。慢性潰瘍の内視鏡像の特異性は、潰瘍の深さと縁の高さが減少し、瘢痕が見えにくいという事実にある。これらの変化は診断上の誤りの原因です：慢性潰瘍は急性とみなされます。出血性潰瘍は、ゆるやかな血塊や溶血した血液で覆うことができ、それを認識することが困難になります。少なくとも潰瘍の端を見ると、診断は間違いありません。十二指腸球の潰瘍から出血すると、電球からゲートキーパーを通って胃に入る血液の流れが注目されますが、これは胃潰瘍からの出血ではありません。多量の出血で、潰瘍は見えません。

出血性慢性潰瘍内視鏡胃潰瘍の治療法を決定する。出血の症状は、フォレスト（Forrest）によると、

• IA - 潰瘍からのジェット動脈出血、
• 私は - 潰瘍性の欠陥からの血液の吸引、
• IC - 血液はしっかり固定された凝塊の下から来て、
• IIA - 底に血栓を形成した血管を有する潰瘍、
• IIB - 固定血栓の存在、
• IIC - 潰瘍の小さな血栓血管では、
• III - 出血の徴候はない（フィブリンの下の欠損）。

フォレストIA型の内視鏡画像は、緊急手術を示している。IBでは、出血（電気凝固、チッピング）を内視鏡的に止めようとする試みがなされているが、試みが失敗すると、内視鏡医は時間外に外科医に出血を止めるようにしなければならない。

このアプローチはいくぶん単純化されていることに注意してください。内視鏡検査における慢性潰瘍の種類によって出血再発の可能性のある発症および適切な治療法の選択が判断できる。清潔な白っぽい基部を有する潰瘍がある場合、再出血の可能性は5％未満であり、潰瘍の平坦な色素性縁部は約10％である。潰瘍ベースから洗浄できない固定血栓がある場合、再出血のリスクは20％であり、目に見える血管に大きな血栓が見られる場合、再出血の確率は40％に上昇する。

内視鏡検査中に進行中の動脈出血が検出され、患者の全身状態が安定している場合、内視鏡止血を行わない場合、出血再発の継続または出現確率は80％である。同時に、上記内視鏡的徴候の各々の存在下でのその後の出血再発のリスクは、約2倍増加する。したがって、記載された慢性潰瘍の内視鏡的特徴は、出血の再発の可能性を評価するための非常に便利な形態学的特徴である。

クレーターのクリーンベース白っぽいまたはフラット着色されたエッジを持つ慢性胃潰瘍または十二指腸潰瘍を持っている消化性潰瘍疾患の患者は、必要とされる特別な医療措置はありません。多くの研究は、潰瘍の底に見える血管または進行中の出血を有する患者に対する内視鏡的治療の高い有効性を示している。000 elektrotermokoagulyatsieyモノまたはバイポーラ電極続い1:10希釈でアドレナリンエッジ潰瘍の注入に使用される内視鏡治療のほとんどの場合。この場合、凝固は、血管の隣に位置する組織（潰瘍の底部および縁部）でなければならない。この場合、熱壊死の領域が血管に広がり、そこに血栓が生じ、出血が止まる。血管を直接凝固させることはできません。形成された痂皮は、電気熱プローブに「溶接」され、それと共に、血管から離脱し、出血を引き起こす。このような治療の後、約20％の患者で出血の再発が起こる。elektrotermokoagulyatsiyuが可能であり、それは血栓血管を検出したときに血液凝固の長さを増加し、再出血の危険性を低減するために適用します。この場合、血管近くの組織を凝固させることも必要である。

外科的処置のリスクが高い患者で出血が再発すると、内視鏡的止血の2回目の試みが行われる。残りの患者には外科的処置が示されている。

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侵食からの出血

侵食が大型船舶の上にある場合、それは大規模になる可能性があります。侵食は、粘液の円形または楕円形の表面欠陥のように見える。潰瘍における粘膜の浸潤は観察されない。

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出血性胃炎

それはしばしば胃の近位部分に発生する。粘液は血液で覆われていますが、これは水で簡単に洗い流されますが、直ちに粘液膜を完全に覆う血液の「脱落」があります。粘膜の欠陥は認められていない。前者の目に見える出血点粘膜内出血後、時々、フィールドに合流粘膜内血腫を形成し、それらの背景点出血斑が見られます。

腸間膜血栓の出血

腸間膜血栓症の潰瘍とは異なり、血液供給はありますが、胃には血栓はありません。それは "肉塊"の外観を持ち、自由に吸い取られます。十二指腸粘膜の欠損は通常起こらない。内視鏡は、十二指腸の下行部分に取り込まれ、血液を吸引し、それがどこから来るかを観察しなければならない：遠位部分からの場合 - 腸間膜血栓症の結果としての出血。

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Rundu-Weber-Osler病

出血が止まっている間に、最も奇妙な形態の出血性挫傷または末梢から主ゾーンへの出血性線が見える。寸法は2〜3mm〜5mmです。Intraluclease hematomaは、胃粘膜だけでなく、十二指腸、食道、および口腔の粘膜にも局在しています。

肝臓からの出血

血液生物学の形態では、胃の中に、通常は十二指腸の中に一滴の血液を伴うことはほとんどありません。メレナの形の臨床症状。特に外傷患者で、出血の明らかな原因がない場合、慎重に粘液BDSを検査し、それから、血液の排出を誘発しようとすることをお勧めします（積極的に咳を患者に尋ねる - 腹部の圧力を増加させました）。サイドオプティクス付きの内視鏡で検査します。血液生物学では、血液および出血性凝固塊がOBDのレベルで現れる。

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