ゲートキーパーと12腸管の狭窄

胃および十二指腸の消化性潰瘍は、症例の6～15％において幽門狭窄または十二指腸起始部狭窄を合併します。幽門十二指腸狭窄には、器質性狭窄と機能的狭窄があります。器質性狭窄は潰瘍後の瘢痕変化によって引き起こされ、機能的狭窄は幽門十二指腸領域の浮腫および痙攣によって引き起こされます。機能的（動的）狭窄の特徴は、消化性潰瘍の増悪期に発症し、適切な治療と増悪の緩和後に消失することです。

器質性幽門狭窄と十二指腸狭窄は臨床像が同一であり、「幽門十二指腸狭窄」という用語で統合されます。その経過は、代償性、亜代償性、非代償性の3段階に分けられます。

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代償性幽門十二指腸狭窄

代償性幽門十二指腸狭窄は、中等度の狭窄、胃筋の肥大、および運動活動の増加を特徴とします。これにより、胃からの食物の排出は通常の時間通りに行われるか、わずかに遅くなります。代償性幽門十二指腸狭窄の特徴的な症状には、以下のものがあります。

• 食後に上腹部に満腹感がある。
• 胃食道逆流症による胸焼けの繰り返しがしばしば観察されます。胸焼けを和らげるために、患者は1日に数回炭酸飲料を摂取します。
• 酸っぱいげっぷや食べ物の嘔吐がしばしば観察され、それによって症状が緩和されます。
• 胃のX線検査では、胃の高強度の部分的な蠕動運動が明らかになりますが、胃内容排出の顕著な遅延は見られません。

代償段階の期間は数か月から数年までさまざまです。

代償性幽門十二指腸狭窄

代償性狭窄は主に以下の症状を特徴とします。

• 最も重要な症状は激しい嘔吐で、患者に大きな安堵をもたらします。これは、胃の膨満感による激しい痛みと苦痛から解放されることを意味します。患者自身も症状を和らげるために嘔吐を誘発することがよくあります。嘔吐物には前日、あるいは夕方に食べたものが含まれていることもあります。
• 腐ったげっぷは非常に特徴的です。
• 多くの場合、少量の食物を摂取した後でも、上腹部に強い痛みと膨張感を感じます。
• 患者の体重減少は進行性であることが認められるが、代償不全段階の初期にはその減少は顕著には現れない。
• 腹部を検査すると、胃の投影図に蠕動波が左から右に動いているのが見えます。
• 腹部の上半分（特に前庭部）の打診において、胃の位置に対応する部位で、食後数時間、あるいは空腹時であっても、顕著な跳ねるような音が聴取されます。胃の下縁はへそのかなり下に位置しており、これは胃の膨張を示しています。
• 放射線学的には、空腹時にかなりの量の胃内容物、中等度の胃拡張、初期には活発でその後急速に弱まる蠕動運動が認められます。最も特徴的な放射線学的所見は、胃の排泄機能の障害です。造影剤は胃内に6時間以上、時には1日以上留まります。

亜代償期の期間は数か月から 1.5～2 年の範囲です。

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非代償性幽門十二指腸狭窄

非代償性幽門十二指腸狭窄は、運動排泄機能の低下と狭窄度の増大によって引き起こされます。これは、消化性潰瘍の増悪によってしばしば促進されます。非代償性幽門十二指腸狭窄の特徴的な徴候は以下のとおりです。

• 頻繁な嘔吐。胃の中の停滞した内容物が完全に排出されないため、患者にほとんど緩和をもたらさなくなります。
• 腐った便を絶えずげっぷする。
• 胃が常に満腹で痛い感じがする。
• 嘔吐や胃洗浄の際に患者が体液を失うことにより起こる激しい喉の渇き。
• 電解質異常によって引き起こされる周期的な筋肉のけいれん、および非常に顕著な電解質の変化の場合には、けいれん発作（「胃」テタニー）
• 完全な食欲不振。
• 患者の進行性の疲労;
• 皮膚の張りと弾力性の急激な低下。
• 鋭い顔の特徴。
• 薄くなった前腹壁を通して心窩部領域の膨張した胃の輪郭の出現と、代償不全段階で決定された蠕動波の消失。
• 前腹壁を軽く叩いた場合でも、常に水しぶきのような音が聞こえる。
• 胃の下縁の非常に低い位置、時には l. biliаса より下に位置する（跳ねる音によると）。
• 定期的な胃洗浄の必要性。これにより胃を空にし、患者の状態を緩和することができます。
• 胃の急激な拡張、胃の推進力の低下、内容物の多量（これらすべての兆候は、胃のX線検査中にはっきりと確認できます）。

頻繁に嘔吐すると大量の電解質と体液が失われ、低塩素血症性昏睡につながる可能性があります。

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検査データと心電図

• 血球計算：正色素性貧血または低色素性貧血が生じることがあります（食物の主要成分および腸管における微量元素（特に鉄）の摂取・吸収が減少するため）。幽門十二指腸狭窄が進行し、嘔吐や脱水症状が続くと、赤血球数とヘモグロビン数が増加することがあります（血液の凝固による）。赤沈値の上昇も特徴的な所見です。
• 血液生化学検査：総タンパク質およびアルブミンの減少。反復性嘔吐および脱水症状に伴い、電解質異常（低ナトリウム血症、低カリウム血症、低塩素血症、低カルシウム血症）がみられる。鉄含有量の低下も考えられる。重度の低塩素血症は、低塩素性アルカローシスの発症と血中尿素濃度の上昇を伴う。
• 心電図：心筋における顕著なびまん性変化 - 多くの誘導におけるT波の振幅低下。血液中の電解質組成が乱れると、特徴的な心電図変化が現れる：
  • 低カルシウム血症では、心室の電気的収縮期（QT間隔）が徐々に延長し、頻度は低いもののPQ間隔が短縮し、T波の振幅が減少します。
  • 低カリウム血症では、T波の振幅の減少または二相性（±）または陰性の非対称T波の形成、U波の振幅の増加、心室の電気的収縮期（QT間隔）の増加、ベースラインより下のST部分の水平方向の変位が見られます。