小児の心筋炎の治療

心筋炎の入院の適応

心筋炎患者の治療方針は、疾患の性質によって異なります。急性ウイルス性心筋炎は、多くの場合、良好な経過をたどり、治療を必要とせずに回復します。急性臨床症状を呈する心筋炎の患者は入院が必要となります。

小児の慢性心筋炎は、30～50%で再発性経過を辿り、慢性心不全へと進行します。この場合、まず病院で、次に療養所または外来診療所で、多段階にわたる一貫した治療とリハビリテーションを実施する必要があります。慢性心筋炎患者の入院治療期間は6～8週間で、非薬物療法（一般的な治療）と薬物療法、慢性感染巣の衛生管理、そして初期の身体リハビリテーションが含まれます。

小児心筋炎の非薬物治療

非薬物治療には、心筋機能を抑制する因子の除去が含まれます。

• 身体活動の制限（急性期には、病気の重症度を考慮して、2〜4週間、子供の身体活動を制限することをお勧めします）。
• 十分な量のビタミン、タンパク質、および制限された食塩を含む完全で合理的な食事。
• 飲水量は排泄される尿の量（200～300 ml以下）によって決まりますが、平均すると、急性心筋炎を患う生後1年の小児が1日に消費する水分量は400～600 mlです（利尿薬のコントロール下）。

小児心筋炎の薬物治療

心筋炎の薬物治療の主な方向性は、心筋炎の病因となる主要な因子、すなわち感染誘発性炎症、不十分な免疫応答、心筋細胞の死（壊死および進行性ジストロフィー、心筋炎性心硬化症による）、そして心筋細胞代謝の障害によって決定されます。小児では、心筋炎は慢性局所感染を背景に発症することが多く、これが不利な背景（中毒および身体の感作）となり、心筋炎の発症と進行に寄与することを考慮する必要があります。

心筋炎の薬物治療にはいくつかの方向性があります。

• 炎症、自己免疫、アレルギープロセスへの影響。
• 生物活性物質の合成の減少;
• 血行動態の回復および維持;
• 心筋代謝への影響;
• 感染巣の積極的治療。

心筋炎の治療は、病因に応じてそれぞれ特徴があります。

感染性病原体によって引き起こされる心筋炎の場合、すべての患者は非特異的な支持療法および対症療法（徐々に活性化しながらの安静、解毒および一般的な強化療法、ビタミン、抗ヒスタミン剤）と、可能であれば特定の薬剤の処方を必要とします。

全身性結合組織疾患（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ）または内分泌疾患（甲状腺中毒症、褐色細胞腫）を背景に発生する心筋炎の場合、まず基礎疾患の治療が適応となります。

アレルギー反応（多くの場合、スルホンアミド、メチルドパ、抗生物質、虫刺され）による心筋炎の場合、アレルゲンの作用を排除し、必要に応じて抗ヒスタミン薬を処方することが推奨されます。

中毒性心筋炎（アルコール、コカイン、フルオロウラシル、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ストレプトマイシン、アセチルサリチル酸）の場合、誘発因子の除去が適応となります。

小児心筋炎の病因治療

心筋における炎症過程の重症度は、病原体の毒性と身体の免疫反応の適切さによって決まります。最も顕著な炎症反応は、細胞外病原体（連鎖球菌、ブドウ球菌、肺炎球菌）によって引き起こされます。細胞外細菌によって引き起こされる心筋炎（通常は急性）の病因療法は、抗生物質（セファロスポリン系、マクロライド系）の投与によって非常に効果的に行われます。心筋炎の病理過程における細胞内病原体（多くの場合、微生物の集合体として代表される）の関与は、身体の完全な衛生状態を複雑にし、病因療法への異なるアプローチを事前に決定します。最も一般的な細胞内非ウイルス性病原体に作用する抗生物質を繰り返し投与する必要があり、マクロライド系およびフルオロキノロン系が使用されます。同時に、免疫調節薬の処方を含め、ウイルス感染に対処する必要があります。

病原体に応じた心筋炎の治療

心筋炎の原因物質	病因療法
インフルエンザA型およびB型ウイルス	リマンタジンを経口投与し、1.5 mg/kg/日（3～7歳の小児）、100 mg/日（7～10歳の小児）、150 mg/日（10歳以上の小児）を7日間、3回に分けて投与します。本剤は、症状発現後48時間以内に処方してください。
水痘帯状疱疹ウイルス、単純ヘルペスウイルス、エプスタイン・バーウイルス	アシクロビルを経口で15～80 mg/kg/日、または静脈内に25～60 mg/kg/日を3回に分けて7～10日間投与する。
サイトメガロウィルス	ガンシクロビルを静脈内投与し、5 mg/kg/日を2回に分けて14～21日間投与する。さらに、ヒト免疫グロブリン抗サイトメガロウイルス剤（サイトテクト）2 ml/kgを1日1回、ゆっくりと静脈内投与し（5～7 ml/時）、隔日で3～5回点滴する。
クラミジアとマイコプラズマ	アジスロマイシンを経口投与し、初日に10 mg/kg/日を2回投与し、2日目から5日目までは5 mg/kg/日を1日1回投与するか、エリスロマイシンを点滴静注で20～50 mg/kg/日を6時間ごとに投与する。
ボレリア・ブルグドルフェリ（ライム病）	アジスロマイシンを経口投与し、10 mg/kg/日を2回に分けて1日間投与した後、5 mg/kgを1日1回4日間投与するか、ベンジルペニシリンを点滴静注し、50,000～100,000 IU/kg/日を6回に分けて2～3週間投与するか、セフトリアキソンを点滴静注し、50～100 mg/日を1日1回2～3週間投与する。頻回の伝導障害が発生するため、患者は心電図データを常時モニタリングする必要がある。高度房室ブロックが発生した場合は、一時的な心臓ペーシングが必要となることがある。
黄色ブドウ球菌	抗生物質感受性を判定する前に、バンコマイシン療法を実施します。投与期間は7～10日間で、40 mg/kg/日を2回に分けて点滴静注します。抗生物質感受性の判定結果に基づき、必要に応じて抗菌療法を調整します。
ジフテリア菌	ジフテリア抗毒素の緊急投与が行われます。投与量は病気の重症度に応じて異なります。 ヒト免疫グロブリン抗ジフテリア薬（精製濃縮液馬抗ジフテリア血清）を1時間かけて点滴静注（20,000～150,000 IU、1回）し、エリスロマイシンを点滴静注（20～50 mg/kg/日、2～3回、14日間）。不整脈および伝導障害が頻繁に発生するため、患者は心電図を常時モニタリングし、必要に応じて抗不整脈薬を投与する必要がある。高度房室ブロックが発生した場合は、一時的な心臓ペーシングが必要となる場合がある。
クリプトコッカス・ネオルマンス	アムホテリシンBを0.1～0.3 mg/kgを1日1回ゆっくりと静脈内投与し、その後徐々に1.0 mg/kg/日まで増量する。正確な治療期間は確立されていない。
トキソプラズマ・ゴンディ（トキソプラズマ症）	ピリメタミンを経口で 2 mg/kg/日を 2 回、3 日間投与し、その後 1 mg/kg/日を 2 日ごとに 1 回、4 ～ 6 週間投与 + スルファジアジンを経口で 120 mg/kg/日を 3 回、4 ～ 6 週間投与 + 葉酸を経口で 5 ～ 10 mg、1 日 1 回、ピリメタミン療法終了まで投与。 葉酸は造血抑制を防ぐために投与される
旋毛虫（トリヒナ症）	メベンダゾール200 mg/日を3回に分けて10日間投与
リウマチ性心筋炎では、β溶血性連鎖球菌Aの培養の有無にかかわらず	ベンジルペニシリンを筋肉内に50,000～100,000 IU/kg/日を1日3回、10日間投与するか、アモキシシリンを経口的に45～90 mg/kg/日を1日3回、10日間投与するか、ベンザチンを筋肉内に25 kg未満の小児には600,000 IU、25 kgを超える小児には1,200,000 IUを1回投与する。

コクサッキーウイルスAおよびB、エコーウイルス、ポリオウイルス、エンテロウイルス、ならびにおたふく風邪、麻疹、風疹ウイルスによって引き起こされる心筋炎に対する特別な治療法は開発されていません。

非特異的抗炎症療法

感染因子に加えて、炎症および自己免疫プロセスは心筋に直接的な悪影響を及ぼすため、抗炎症療法および免疫調節療法が必要になります。

従来のNSAIDsは、心筋炎の複合治療に広く使用されています。NSAIDsは、抗炎症作用、酸化リン酸化の抑制によるアデノシン三リン酸（ATP）の生成抑制、毛細血管透過性亢進の抑制、リソソーム膜の安定化作用を有します。

ウイルス性心筋炎の場合、病気の急性期（最初の 2 ～ 3 週間）には NSAID の投与は禁忌となります。NSAID は心筋細胞へのダメージを増やす可能性があるためですが、後期にはその使用が正当化されることに留意する必要があります。

NSAIDsは食後にゼリーや牛乳と一緒に内服する必要があります。

• アセチルサリチル酸を食後に経口投与し、0.05 mg/kg/日を4回に分けて1ヶ月間投与し、その後0.2～0.25 mg/kg/日を4回に分けて1.5～2ヶ月間投与する。
• ジクロフェナクを食後に経口投与するか、直腸に3mg/kg/日を3回に分けて2～3ヶ月間投与する、または
• インドメタシンを食後に経口投与、または直腸に3 mg/kg/日を3回に分けて2～3か月間投与する。

アセチルサリチル酸は、リウマチ熱および川崎病の治療に最もよく用いられる薬剤です。川崎病の場合、アセチルサリチル酸は14日間にわたり、1日30～40mg/kgを4回に分けて経口投与され、その後1.5～2ヶ月間にわたり、1日3～5mg/kgを4回に分けて経口投与されます。

グルココルチコイドによる小児心筋炎の治療

グルココルチコイドは、心筋炎の極めて重篤な症例（重度の進行性心不全または抗不整脈療法に反応しない重度のリズム障害）および炎症の顕著な自己免疫成分が証明された症例（心筋に対する抗体が高力価で検出された症例）にのみ処方されます。

グルココルチコステロイドの適切な処方は、炎症反応や自己免疫反応を速やかに抑制するのに役立ちます。プレドニゾロンは短期間で処方する必要があります。プレドニゾロン投与後、良好な臨床効果（浮腫、呼吸困難の軽減、駆出率の上昇）は比較的早く現れます。長期および慢性心筋炎の間、慢性細胞内病原体は体内に残存するため、グルココルチコステロイドを処方する前に抗ウイルス療法を実施する必要があります。

• プレドニゾロンを経口で1 mg/kg/日を3回、1か月間投与し、その後1.0～1.5か月間、3日ごとに1.25 mgずつ徐々に減量します。

効果が不十分な場合は、指示通りにプレドニゾロンの維持量（0.5 mg/kg/日）を数ヶ月間（6ヶ月以上）継続して服用します。

急性リウマチ性心筋炎には、以下の処方が推奨されます。

• プレドニゾロンを経口投与し、副腎皮質の生理学的バイオリズムを考慮しながら、1日3回0.7～1.0 mg/kgを2～3週間投与し、その後
• ジクロフェナク2～3 mg/kgを3回に分けて1～1.5ヶ月間投与する。

自己免疫プロセスに影響を及ぼす薬剤

抗ウイルス作用を有する免疫調節薬として、急性期には外因性インターフェロン、内因性インターフェロン誘導薬、抗ウイルス免疫グロブリンの使用が推奨されます。現在、これらはウイルス性心筋障害に対する唯一の有効な薬剤です。また、慢性心筋炎の再発時にもこれらの薬剤の使用が推奨されます。

• 正常ヒト免疫グロブリン（IgG + IgA + IgM）を1日1回2g/kgを3～5日間静脈内投与する。
• インターフェロンアルファ-2（坐剤）15万IU（7歳未満の小児の場合）、50万IU（7歳以上の小児の場合）を1日2回、14日間、5日間の間隔をあけて2コース服用します。

回復期および寛解期には、貪食系を回復させ、好中球性顆粒球および単球マクロファージの機能活性を活性化する薬剤を用いた予防ワクチン療法を実施します。当院では、リボソーム由来の低分子治療ワクチンであるリボムニルを使用しています。

リボムニル（年齢を問わず）は、治療開始1ヶ月目は、1回服用の場合は3錠、3回服用の場合は1錠、または1包（コップ1杯の水で薄めて服用）を、朝の空腹時に経口投与します。治療開始1ヶ月目は、週4日、3週間服用し、その後5ヶ月間は毎月最初の4日間服用します。幼児には、顆粒剤の処方が推奨されます。

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細胞増殖抑制薬による小児心筋炎の治療

亜急性および慢性心筋炎では、グルココルチコステロイドを免疫抑制剤（シクロスポリン）と併用することができます。免疫抑制療法の有効性に関する説得力のあるエビデンスは得られていませんが、一部のデータによると、患者の60%に改善が見られました。シクロスポリンは、3～5mg/kg/日を2回に分けて3～4週間経口投与されます。

心臓栄養療法および代謝療法

心筋のエネルギー代謝を改善するために、代謝薬が心筋不全の複合治療に含まれています。

左室駆出率の低下、いわゆる「低駆出」症候群、心筋リモデリングの兆候がある場合には、ネオトンが使用されます。ネオトンを静脈内投与すると、細胞に直接浸透して筋原線維の完全収縮を促進するため、エネルギー欠乏の症状が抑制されます。

ネオトンは、1日1～2回、50～100 mlの5%ブドウ糖溶液に1～2 gを溶かして点滴で静脈内投与します。投与期間は7～10日間です。

慢性心筋炎において、心筋へのエネルギー供給の最適化は、遊離脂肪酸の消費量を減らし、その酸化を抑制し、合成を促進する（グルコース・インスリン混合液）、そしてマクロエルゴリン（ネオトン）を補充することで達成できます。この目的のために、遊離脂肪酸β酸化の直接阻害剤（トリメタジジン）と、ミトコンドリアへの脂肪酸供給を確保するカルニチン・パルミチン複合体の阻害剤（メルドニウム、レボカルニチン）が使用されます。

• トリメタジジン経口投与35mgを1日2回1ヶ月間、または
• レボカルニチンを点滴で1日1回5～10ml、10%溶液を5日間静脈内投与、または経口で1日1回50～200mg/kgを1～2回、1～2ヶ月間投与、または
• メルドニウムを経口で100 mg、1日2回、1か月間服用。

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心筋炎の対症療法

急性心不全の治療

急性心不全の治療には、緊急治療と支持療法の 2 つの段階があります。支持療法は、基礎疾患への影響と心臓治療の両方を伴います。

まず、患者を高い位置に置いて（心臓への静脈血の流れを減らし、前負荷を減らします）、酸素吸入（30％エチルアルコール経由）または2～3 mlの10％ポリオキシメチルヘプタメチルテトラシロキサン（消泡剤シラン）を使用して、下肢に静脈止血帯を適用する必要があります。

循環液の量を減らすために、速効性利尿薬を静脈内投与します。

• フロセミドを、臨床的に改善がみられるまで、1日1～2回、2～5mg/kgを静脈内投与する。

フロセミドの初回投与量は1日投与量の半分または3分の1です。その後、心不全の重症度に応じて、フロセミドの筋肉内投与または経口投与に切り替え、投与量を漸増して0.5～1.0 mg/kg/日まで減量します。

二次性気管支痙攣を軽減し、肺高血圧を軽減するために、2.4%アミノフィリン溶液も静脈内投与します。2.4%溶液は、臨床的に改善がみられるまで、1年につき1mL（5mLを超えない）を投与します。5mLを超えるアミノフィリンを投与すると、頻脈および動脈性低血圧が増強する可能性があります。

肺水腫において、トリメペリジンは非常に重要です。静脈内または筋肉内に投与されます。この薬剤は鎮静作用を有し、呼吸中枢の低酸素に対する感受性を低下させるだけでなく、末梢血管への作用により右心房への静脈流入を減少させ、血液の再分配を促進します。

• トリメペリジン 2% 溶液を、症状が臨床的に改善するまで、生涯を通じて 0.1 ml を静脈内単回投与します。

危機的な状況では、グルココルチコステロイドが使用されます。その好ましい血行動態効果は、陽性変力作用、血管拡張作用、気管支痙攣抑制作用、抗アレルギー作用、抗ショック作用と関連しています。

• プレドニゾロンを1日3～5mg/kg静脈内投与し、症状に応じて1日投与量の半分を直ちに投与することが推奨されます。

運動低下型の循環障害の場合、強心配糖体が使用されます。速効性の薬剤、すなわちストロファンチンKとスズランのハーブ配糖体が優先されます。

• スズランハーブ配糖体0.06%溶液を0.1ml（1～6ヶ月の子供）、0.2～0.3ml（1～3歳の子供）、0.3～0.4ml（4～7歳の子供）、0.5～0.8ml（7歳以上の子供）を1日3～4回、臨床的に改善がみられるまで静脈内投与する。
• ストロファンチンK 0.05%溶液を、0.05～0.1 ml（1～6か月の小児）、0.1～0.2 ml（1～3歳の小児）、0.2～0.3 ml（4～7歳の小児）、0.3～0.4 ml（7歳以上の小児）の割合で、1日3～4回、臨床的に改善がみられるまでゆっくりとしたジェット気流で静脈内に投与します。

交感神経刺激アミンも心筋収縮力の改善に寄与します。これらの薬剤は、重症症例の短期治療における第一選択薬とみなすことができます。これらの薬剤は、状態が安定するまで持続静脈内投与されるため、心電図データを注意深くモニタリングしながら集中治療室で治療を行う必要があります。

• ドブタミンIV 2-10 mcg/kg/分、または
• ドーパミンを2～20 mcg/kg/分を4～48時間静脈内投与する。

多動性タイプの循環障害には、神経節遮断薬または神経遮断薬が処方されます。

• 臭化アザメトニウム5%溶液を、状態に応じて、20%ブドウ糖溶液20mlに0.16～0.36ml/kg（2歳未満の小児）、0.12～0.16ml/kg（2～4歳の小児）、0.8～0.12ml/kg（5～7歳の小児）、0.04～0.08ml/kg（8歳以上の小児）を6～8分かけてゆっくりと静脈内投与する。
• ドロペリドール0.25%溶液0.1 ml/kg（状態に応じて）。

リズム障害および伝導障害の治療

頻脈性不整脈の治療は、慢性心不全の治療に用いられる手段に加え、抗不整脈薬を用いて行われます。心筋収縮機能の障害が顕著な場合は、心臓のポンプ機能への影響が最も少ないアミオダロンが優先されます。ソタロールも使用できます（ただし、滴定法に従って処方される場合）。他のグループの薬剤の使用は、心筋収縮機能の低下を伴う可能性があります。

慢性心不全の治療

現在、慢性心不全患者の治療に使用されている医薬品は、エビデンスの程度に応じて、必須薬剤、追加薬剤、補助薬剤の 3 つの主なカテゴリーに分けられます。

• 必須医薬品 - 効果が疑いなく証明されており、特に慢性心不全の治療に推奨される医薬品（エビデンスレベルA）。このグループには以下の6つのクラスの医薬品が含まれます。
  • アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤は、病因、進行段階、代償不全の種類を問わず、慢性心不全のすべての患者に適応されます。
  • ベータ遮断薬 - ACE 阻害薬に加えて使用される神経ホルモン調節薬。
  • 重度の慢性心不全患者において ACE 阻害薬およびβ遮断薬と併用されるアルドステロン受容体拮抗薬。
  • 利尿薬 - 体内のナトリウムと水分の過剰な保持に関連する臨床症状を呈するすべての患者に適応されます。
  • 強心配糖体 - 少量;
  • AN 受容体拮抗薬は、ACE 阻害剤に対する不耐性の場合だけでなく、臨床的に顕著な代償不全の患者におけるレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系を阻害する第一選択薬として ACE 阻害剤とともに使用することもできます。
• 個々の大規模研究で有効性と安全性が実証されているが、さらなる明確化が必要な追加の薬剤（エビデンスレベル B）：
  • 冠動脈疾患に伴う慢性心不全の患者にはスタチンの使用が推奨されます。
  • 間接抗凝固剤。慢性心不全のほとんどの患者に適応されます。
• 補助剤 - これらの薬剤が慢性心不全患者の予後に与える影響と効果は不明（証明されていない）であり、クラス III の推奨事項、または証拠レベル C に相当します。
  • 生命を脅かす心室性不整脈に対する抗不整脈薬（ベータ遮断薬を除く）
  • アセチルサリチル酸（およびその他の抗血小板剤）
  • 非グリコシド系強心刺激薬 - 心拍出量の低下および持続性低血圧を伴う慢性心不全の増悪の場合。
  • 末梢血管拡張薬（硝酸塩）は、同時性狭心症の場合にのみ使用されます。カルシウムチャネル遮断薬は、持続性動脈性高血圧の場合にのみ使用されます。