小児の気管支喘息の診断

典型的な患者の訴えに対しては、気管支喘息を診断するための特定のアルゴリズムが使用されます。

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病歴と身体検査

病歴に以下の項目が含まれる場合、気管支喘息の可能性が高まります。

• アトピー性皮膚炎;
• アレルギー性鼻結膜炎;
• 気管支喘息または他のアトピー性疾患の家族歴がある。

患者に以下の症状がみられる場合、気管支喘息と診断されることが多いです。

• 息切れの症状;
• 喘鳴;
• 主に夜間または早朝に激しくなる咳。
• 胸の詰まり。

気管支喘息の症状の出現または増加：

• アレルゲン（動物、ハウスダスト、花粉アレルゲンとの接触）との接触後;
• 夜間および早朝の時間帯;
• 誘因（化学エアロゾル、タバコの煙、強い臭い）との接触時
• 周囲温度が変化したとき;
• 呼吸器系の急性感染症の場合
• 強い精神的ストレス下にある場合
• 運動中（患者は気管支喘息の典型的な症状、または時には長引く咳に気付きます。通常、運動を止めてから 5 ～ 10 分後に咳が起こりますが、運動中に起こることはまれで、30 ～ 45 分以内に自然に治まります）。

検査中は、気管支喘息に特徴的な以下の兆候に注意する必要があります。

• 呼吸困難;
• 胸部の気腫状疾患。
• 強制ポーズ;
• 遠くの喘鳴。

パーカッションでは箱のような打楽器音を出すことが可能です。

聴診中に、長時間の呼気または喘鳴が検出されますが、これらは通常の呼吸では見られず、強制呼気時にのみ検出されることがあります。

喘息の症状は様々であるため、症状が全く現れない場合があり、必ずしも気管支喘息の可能性を否定するものではないことに留意する必要があります。5歳未満の小児では、気管支喘息の診断は主に病歴と臨床検査（機能検査ではない）の結果に基づいて行われます（ほとんどの小児科クリニックにはこのような精密機器がありません）。誘因物質の作用に関連する喘鳴が3回以上ある乳児、アトピー性皮膚炎および/またはアレルギー性鼻炎、血中の好酸球増多症がある場合は、気管支喘息が疑われ、検査と鑑別診断を行う必要があります。

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気管支喘息の臨床検査および機器診断

スパイロメトリー

5歳以上の小児では、外呼吸機能を評価する必要があります。スパイロメトリーは、閉塞の程度、その可逆性と変動性、そして疾患の重症度を評価することができます。しかし、スパイロメトリーでは診察時のみ小児の状態を評価することができます。FEV ₁と努力性肺活量（FVC）を評価する際には、民族的特徴、性別、年齢、身長を考慮した集団研究で得られた適切な指標に焦点を当てることが重要です。

したがって、次の指標が評価されます。

• OFV;
• FVC;
• FEV/FVC 比;
• 気管支閉塞の可逆性 - サルブタモールの吸入後、またはグルココルチコステロイドの試行に対する反応として、FEV が少なくとも 12% (または 200 ml) 増加すること。

ピークフローメトリー

ピークフローメトリー（PEFの測定）は、気管支喘息の診断とその後の治療経過のモニタリングに重要な方法です。最新型のピークフローメーターは比較的安価で、持ち運び可能で、プラスチック製であり、5歳以上の患者が自宅で気管支喘息の経過を毎日評価するのに最適です。小児のPEF指標を分析する場合、特別なノモグラムが使用されますが、2～3週間毎日PEFをモニタリングすることで、個々の最適な指標を特定するのに役立ちます。PEFは、小児が気管支拡張薬を吸入している場合は吸入前の朝（通常は最低指標）、および就寝前の夕方（通常は最高指標）に測定されます。患者が毎日症状とPEFの結果を記入した自己モニタリング日誌を記入することは、気管支喘息の治療戦略において重要な役割を果たします。PEFのモニタリングは、病気の悪化の初期症状を特定するために有益です。 PEF値の日内変動が20%を超える場合、気管支喘息の診断的兆候とみなされ、変動の程度は疾患の重症度に正比例します。気管支拡張薬の吸入後、またはグルココルチコイドの試験的投与後にPEFが15%以上上昇した場合、ピークフローメトリーの結果は気管支喘息の診断を裏付けます。

したがって、次の点を評価することが重要です。

• PSV の日変動（1 日の最大値と最小値の差を平均日 PSV のパーセンテージで表し、1 ～ 2 週間の平均値で表したもの）。
• 1 週間の PSV の最小値 (気管支拡張薬を服用する前の朝に測定) を、同じ期間の最高値に対するパーセンテージで表示します (最小/最大)。

気道過敏性の検出

喘息の典型的な症状があるものの肺機能検査が正常な患者の場合、気道運動負荷試験が喘息の診断に役立つことがあります。

一部の小児では、喘息症状が身体活動によってのみ誘発されます。このような症例では、運動負荷試験（6分間ランニングプロトコル）が有用です。この試験法をFEVまたはPSV測定と併用することで、喘息の正確な診断に役立ちます。

気管支過敏症の検出には、メタコリンまたはヒスタミンを用いた検査が用いられます。小児科では、これらの検査は極めて稀にしか処方されませんが（主に思春期）、特別な適応症がある場合には、細心の注意を払って行われます。気管支喘息の診断において、これらの検査は感度は高いものの、特異度は低いです。

特定のアレルギー診断は、専門機関（部門／オフィス）のアレルギー専門医／免疫学者によって行われます。

アレルギー検査は気管支喘息のすべての患者に必須であり、アレルギー病歴の収集、皮膚テスト、総 IgE レベルの決定（皮膚テストが不可能な場合は特異的 IgE の決定）が含まれます。

アレルゲンを用いた皮膚テストと血清特異的 IgE レベルの測定は、疾患のアレルギー性質の特定と原因アレルゲンの特定に役立ち、それに基づいて環境要因の適切な管理 (除去療法) が推奨され、特定の免疫療法レジメンが開発されます。

気道炎症マーカーの非侵襲的測定（追加の診断方法）：

• 自発的に生成された痰または高張塩化ナトリウム溶液の吸入によって誘発された痰中の炎症細胞（好酸球または好中球）の検査。
• 呼気中の一酸化窒素（NO）と一酸化炭素（FeCO）の濃度を測定します。

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気管支喘息の増悪の重症度と増悪時の入院の適応の決定

気管支喘息の増悪の重症度の判定

インジケータ	軽度の悪化	中等度から重度の増悪	重度の増悪	呼吸停止は避けられない
呼吸困難	歩くとき、横になれる	話すとき、泣き声が小さく短くなり、授乳が困難になり、座ることを好む	休息中；食べるのをやめて、前かがみになって座る
スピーチ	オファー	個々のフレーズ	単語
覚醒レベル	興奮するかもしれない	いつも興奮している	いつも興奮している	無気力または混乱した状態
正味現在価値	増加	増加	高（1分あたり30回以上）	逆説的な呼吸
喘鳴音	適度	うるさい	たいてい騒々しい	なし
心拍	<100/分	1分あたり100～120回	1分あたり120回以上	徐脈
PSV	80%以上	60～80%	60%未満
PaCO2	通常は測定する必要はない	>60mmHg	60mmHg未満
PaCO2	45mmHg未満	45mmHg未満	>45mmHg
SaO2	>95%	91～95%	90%未満
逆説的な脈動	なし、<10 mmHg	可能、10～25 mm Hg。	多くの場合、20～40 mmHgです。	欠如は呼吸筋の疲労を示す
呼吸動作における補助筋の関与、鎖骨上窩の牽引	通常はいいえ	通常は	通常は	胸部と腹壁の逆説的な動き

小児の正常な呼吸数：

• 2 か月以上 - 1 分あたり 60 回未満
• 2～12 か月 - 1 分あたり 50 回未満
• 1～5 歳 - 1 分あたり 40 回未満
• 6～8 歳 - 1 分あたり 30 回未満。

小児の正常な脈拍：

• 2～12 か月 - 1 分あたり 160 回未満
• 1～2歳 - 1分あたり120回未満:
• 2～8 歳 - 1 分あたり 110 回未満。

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気管支喘息の鑑別診断

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幼い子供たち

幼児における気管支喘息の診断は、年齢制限により診断基準が限られているため困難です。診断は主に臨床症状、症状の評価、身体検査データに基づいて行われます。

幼児の病歴には、喘鳴が 3 種類あります。

• 一過性の早期喘鳴は、生後 3 年以内に発生し、未熟性と親の喫煙に関連しています (ただし、未熟児の気管支肺異形成症は小児喘息の予測因子であるという証拠もあります。Eliezer Seguerra 他、2006 年)。
• 早期に発症する持続性の喘鳴は、小児におけるアトピーの兆候がない場合でも、急性呼吸器ウイルス感染症（2 歳未満の小児では RS ウイルス感染症）に関連しています。
• 遅発性喘息に伴う喘鳴は小児期を通して存在し、アトピーの病歴を持つ患者では成人期まで続きます。

幼児における急性呼吸器感染症を背景とした気管支喘息および閉塞症状の鑑別診断のための臨床基準

標識	気管支喘息	ARIにおける閉塞の症状
年	1.5歳以上	1歳未満
気管支閉塞症候群の出現	アレルゲンとの接触時および/またはARIの初日	アレルゲンとの接触とは関係なく、ARIの3日目以降に症状が現れる
ARIを背景とした気管支閉塞症候群のエピソードの持続期間	1～2日	3～4日以上
気管支閉塞症候群の再発	2回以上	初めて
アレルギー疾患の遺伝的負担	食べる	いいえ
母方の気管支喘息を含む	食べる	いいえ
食物、薬剤、またはワクチンに対する即時型アレルギー反応の既往歴	食べる	いいえ
家庭内の抗原負荷過多、湿気の存在、居住空間のカビ	食べる	いいえ

喘鳴が繰り返し起こる場合は、以下の病気を除外する必要があります。

• 異物誤飲;
• 嚢胞性線維症;
• 気管支肺異形成症;
• 胸腔内気道の狭窄を引き起こす発達障害。
• 原発性繊毛機能不全症候群;
• 先天性心疾患;
• 胃食道逆流症;
• 慢性副鼻腔炎;
• 結核;
• 免疫不全。

年長児

高齢患者の場合、気管支喘息と以下の疾患の鑑別診断が必要です。

• 上気道閉塞（呼吸器乳頭腫症）
• 異物の誤嚥;
• 結核;
• 過換気症候群およびパニック発作;
• その他の閉塞性肺疾患
• 声帯機能障害;
• 非閉塞性肺疾患（例：肺実質のびまん性病変）
• 気管支の圧迫を伴う胸部の重度の変形。
• うっ血性心疾患;
• 気管軟化症または気管支軟化症。

次のような症状がみられる場合は、気管支喘息以外の病気を疑う必要があります。

• 病歴データ:
  • 新生児期の神経機能障害;
  • 気管支拡張薬の使用による効果の欠如;
  • 摂食または嘔吐に伴う喘鳴。
  • 嚥下困難および/または反復性嘔吐;
  • 下痢;
  • 体重増加不良
  • 病気の悪化後、1 週間以上酸素療法の必要性が持続すること。
• 物理データ:
  • 指が「ドラムスティック」状に変形する。
  • 心臓雑音;
  • 喘鳴：
  • 肺の局所的な変化：
  • 聴診時の捻髪音：
  • チアノーゼ。
• 実験室および機器による研究の結果:
  • 胸部X線写真における局所的または浸潤性変化：
  • 貧血：
  • 不可逆的な気道閉塞;
  • 低酸素血症。