小児肺炎の症状

肺炎の典型的な症状は、息切れ、咳、発熱、中毒症状（脱力感、小児の全身状態の悪化など）です。非定型病原体（例えば、クラミジア・トラコマティス）による肺炎では、通常、発熱はなく、体温は微熱性または正常です。さらに、肺炎では全く典型的ではない気管支閉塞が認められます。したがって、小児に咳や息切れ（3ヶ月未満の乳児では1分間に60回以上、1歳未満の乳児では1分間に50回以上、5歳未満の乳児では1分間に40回以上）が見られ、特に胸郭の伸展部が陥没し、3日間以上38℃以上の発熱が続くか、発熱がない場合は、肺炎と診断する必要があります。

肺における打診および聴診上の変化、すなわち、打診音の短縮、気管支呼吸音の弱化、あるいは逆に気管支呼吸音の出現、捻髪音、または微細な泡立ちを伴うラ音などは、症例の50～70%でのみ認められます。さらに、幼児期、特に生後数ヶ月の乳幼児においては、これらの症状はほぼすべてのARIに典型的に見られるものであり、肺炎に伴う肺の物理的変化は、ほとんどの場合（大葉性肺炎を除く）、細気管支炎や気管支炎の変化と実質的に区別がつかないことを覚えておく必要があります。それでもなお、身体診察では、以下の兆候を特定することに特に注意を払います。

• 肺の患部における打診音の短縮（鈍音化）：
• 聴診中に聞こえる局所気管支呼吸、響き渡る微細な泡状ラ音または吸気性捻髪音。
• 年長児および青少年の場合 - 気管支音および声の震えが増加する。

ほとんどの場合、臨床症状の重症度は、病気の重症度、プロセスの蔓延状況、子供の年齢、併発疾患の存在など、多くの要因によって決まることに留意する必要があります。さらに、病気の子供や青少年の約 15 ～ 25% には身体症状や咳がみられない場合があることに留意することが重要です。

院内肺炎の臨床症状（息切れ、咳、体温上昇、小児の全身状態の悪化、その他の中毒症状）は、市中肺炎と同様です。したがって、入院中の小児が咳や息切れ（3ヶ月未満の小児では1分間に60回以上、1歳未満の小児では1分間に50回以上、5歳未満の小児では1分間に40回以上）を呈し、特に胸郭の伸展部が陥没し、3日間以上38℃以上の発熱が続くか、発熱がない場合には、院内肺炎と診断する必要があります。

VAPの推定と診断は困難です。この場合、子どもが人工呼吸器を使用していることを考慮する必要があります。そのため、息切れ、咳、身体的変化は典型的ではありません。肺炎は、患者の全身状態の顕著な悪化を伴います。子どもは落ち着きがなく、気まぐれになり、逆に「多忙」になり、食欲が減退し、生後数ヶ月の乳児では逆流が見られます。嘔吐、鼓腸、腸障害、心血管機能不全の症状、中枢神経系の障害、腎排泄機能障害が加わり、悪化することもあります。また、制御不能な高体温が観察されたり、逆に進行性の低体温が観察されたりすることがあります。

予後不良な院内肺炎は、3～5日以内に呼吸器系、心血管系、多臓器不全、さらには感染性中毒性ショックを発症し、極めて急速に進行する特徴があります。このような症例では、DIC症候群が併発することが多く、肺からの出血を含む出血を伴います。

小児の肺炎の合併症

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肺内破壊

肺内破壊とは、肺炎球菌、ブドウ球菌、インフルエンザ菌b型、まれに溶血性連鎖球菌、クレブシエラ菌、緑膿菌などの一部の血清型によって引き起こされる、細胞浸潤部位における肺の化膿であり、水疱または膿瘍の形成を伴います。肺の化膿は、膿瘍/水疱が開口して排出されるまで発熱と好中球増多を伴います。膿瘍/水疱は気管支に発生し、咳嗽が増強するか、胸膜腔に発生し、膿胸を引き起こします。

肺炎性胸膜炎

肺炎性胸膜炎は、あらゆる細菌やウイルス（肺炎球菌、マイコプラズマ、アデノウイルスなど）によって引き起こされる可能性があります。胸膜炎の滲出液は様々です。膿性滲出液は、打診音の鋭い鈍い音、呼吸の弱化を特徴とし、呼吸音を全く聴取できない場合もあります。さらに、胸腔内容物の低pH（7.0～7.3）（穿刺検査時）も特徴的です。5000mlを超える白血球増多も見られます。滲出液は、線維素性膿性または出血性の場合もあります。抗菌療法を十分に行うことで、滲出液の膿性は消失し、胸膜炎は徐々に消退します。ただし、胸膜炎が完全に消退するには3～4週間かかります。

後肺炎性胸膜炎

肺炎性胸膜炎は通常、肺炎球菌性肺炎に伴って発症しますが、まれにインフルエンザ菌による市中肺炎（治癒過程）に伴って発症することもあります。肺炎性胸膜炎の発症において、主な役割は免疫プロセスにあります。特に、微生物細胞の崩壊を背景に、ショック臓器である胸膜腔内に免疫複合体が形成されます。肺炎性胸膜炎は、市中肺炎の治癒過程、つまり1～2日間の正常または微熱期を経て、体温が再び39.5～40.0℃に上昇した後に発症します。全身状態の悪化が見られます。発熱期間は平均7～9日間続き、抗菌療法はその期間に影響を与えません。

X線検査では、フィブリン片を伴う胸膜炎が認められ、一部の小児では心エコー検査で心膜炎が認められます。末梢血検査では、白血球数は正常または減少し、赤沈は50～60mm/hに増加します。

血液の線溶活性が低いため、フィブリンの再吸収は 6 ～ 8 週間かけてゆっくりと起こります。

膿気胸

膿気胸は、膿瘍または嚢胞が胸腔内に破裂することで発生します。弁機構が存在する場合、胸腔内の空気量の増加により縦隔が変位します。膿気胸は通常、急速かつ予期せず発症します。患児は急性疼痛症候群、呼吸困難、重度の呼吸不全を呈します。弁膜症性膿気胸が緊張性の場合は、緊急減圧が適応となります。