急性肺炎の治療

肺炎はしばしば呼吸不全および心不全の徴候を伴います。実際、呼吸困難は肺炎の重要な臨床徴候の一つです。通常、ARFは肺における重度の炎症過程（クループ性肺炎、多分節性肺炎）または肺組織の破壊や胸膜炎の発症を伴う複雑性肺炎において観察されます。肺炎では下気道の閉塞はほとんど見られないため、呼吸相比はほぼ正常範囲を維持します。

ARFを伴う小児肺炎の治療には多くの特徴がありますが、通常は肺炎そのものを標的とした治療で治癒します。低酸素血症には酸素療法が適応となります。過換気による大量の体液喪失を考慮すると、酸素は90%の加湿下で30～35℃に加温して供給することが望ましいです。粘液溶解薬の吸入はまれにしか使用されませんが、破壊性肺炎の場合はタンパク質分解阻害剤（コントリカル、ゴルドックス）が処方されます。

小児における人工呼吸の適応症としては、中毒症候群、肺組織への広範な浸潤による重度の低酸素血症、または胸膜炎（拘束性型）、そして特に乳児におけるこれらの併発が挙げられます。後者の場合、人工呼吸はDO値の大幅な上昇や高いPEEP値を伴うことはできません。逆転モード、高頻度人工呼吸、または従来の人工呼吸との併用、様々な酸素療法が用いられます。

市中肺炎の病因において肺炎球菌が依然として主要な役割を果たしているため、開始薬はペニシリンまたはアミノペニシリン、保護ペニシリン（アモキシクラブなど）です。次に、第3～4世代セファロスポリン、またはアミノグリコシド系との配合剤が処方されます。特に重症の場合は、イミペネム（チエナム、メロネムなど）、フルオロキノロン（チフランなど）、アズロシリン（緑膿菌感染症用）をメトロニダゾール（クリオン）と併用し、7.5 mg / kgの用量で1日2～3回点滴静注します。

後天性肺炎の主な治療戦略は、グラム陽性菌に有効な抗生物質の選択です。外来患者肺炎の病原菌スペクトルの変化（インフルエンザ菌、マイコプラズマ、その他ペニシリンに不応性の細菌の割合がかなり高い）により、我が国で長年用いられてきた筋肉内ペニシリン投与戦略の変更を余儀なくされました。ペニシリン耐性肺炎球菌株の出現、および3～4時間ごとのペニシリン投与の必要性により、外来患者肺炎治療の第一選択薬の変更が求められています。

シプロフロキサシン、オフロキサシン、およびその他のフルオロキノロンは、インフルエンザ菌、レジオネラ肺炎、およびマイコプラズマ肺炎によって引き起こされる肺炎の治療に有効です。

院内肺炎の主な病原体は嫌気性菌とグラム陰性微生物であるため、細菌学的検査の結果を待たずにセファロスポリン系薬剤とアミノグリコシド系薬剤が治療に使用されます。キノロン系薬剤も有効で、マクロライド系薬剤と同様に炎症部位に集中して作用します。

高度免疫薬（抗ブドウ球菌Ig、血漿）や、緑膿菌、クレブシエラなどの微生物を標的とした薬、静脈内投与用の国産Ig、オクタガム、ペンタグロビンなどが大きな助けとなります。

免疫不全患者の場合、抗菌療法の選択は病原体の性質によって異なります。セファロスポリン系、特にセファクロル（ベルセフ）とアミノグリコシド系が最もよく使用されます。呼吸器真菌感染症の患者には、アムホテリシンB、ニゾラールなどの抗真菌薬が有効です。ニューモシスチス肺炎の場合は、ビセプトールとコトリモキサゾールが処方されます。

二次性肺炎の合理的な治療（耐性院内株および患者の好ましくない初期状態を考慮）には、抗生物質の組み合わせ（作用スペクトルを拡大し、効果を高めるため）と、新世代の抗生物質（フルオロキノロン、ベータラクタマーゼ阻害剤）の使用が含まれます。

ほとんどの場合、肺炎の治療に輸液療法は必要ありません。重症で複雑な肺炎、特に重度の中毒を伴う化膿性破壊性肺炎においてのみ、水分バランス、BCC、解毒を維持するためにITが適応となります。ほとんどの場合、輸液量は幼児で1日30 ml/kg、年長児で20 ml/kgを超えてはなりません。輸液の投与速度は2～4 ml/(kg h)で、心臓への過剰な負荷と炎症部位への過剰な体液移動を防ぐのに役立ちます。体液の総量（食物を含む）はAFに基づいて決定されます。急性心不全（AHF）が併発している場合は、Uz単位で減量されます。

肺炎の小児には、ユーフィリン（用量2〜3 mg/kg）を点滴で静脈内投与するか、経口（1日あたり最大12 mg/kg）で1日2〜3回、ビタミンC（100〜300 mg）、コカルボキシラーゼ（最大5 U/kg）を1日1回処方することが正当であると考えられています。治療期間は7〜10日間です。

小児肺炎合併症の治療

水分バランスの乱れ（エクシコシス）; グレード I のエクシコシス（体重の最大 5%）は発汗による水分喪失によって引き起こされ、抗利尿ホルモン（ADH）が血液中に放出されることで乏尿を伴います。

• 輸液は静脈内投与されます（20～30 ml/kg以下、できれば経口投与）。1日目の総輸液量はFPを超えないようにしてください。

DN の場合、以下が使用されます。

• 呼吸不全が解消されるまで、テント内でマスクまたは鼻カテーテルを通して30～40%の酸素を投与する。
• 必要であれば人工呼吸。

心不全の場合は、鎮痙薬、利尿薬、カリウム製剤が使用されます。持続性および増強性の心不全症状には、強心配糖体（好ましくはジゴキシンをゆっくりと飽和させるか、または維持量を直ちに投与する）の投与が必要です。収縮不全、つまり血管不全の兆候がある場合は、強心薬（ドパミン、ドブトレックス）が適応となります。

左室不全症候群としての肺水腫は、通常、「容量負荷」、つまり年長児では1日50ml/kg以上、幼児では1日80ml/kg以上の過剰な静脈内輸液（主に晶質液）投与によって発症します。

• 一時的な点滴の中止、利尿薬、α遮断薬（ドロペリドール）、鎮痛剤（プロメドール）の使用。
• PEEPモードでの機械的換気。

DIC症候群：

• 凝固亢進（高フィブリノーゲン血症、血小板数増加、血球数減少、浸潤増加、重度の皮膚蒼白、斑点）の場合 - ヘパリン200～400 U/(kg/日)を4回に分けてまたはディスペンサーで連続投与、レオポリグルシン（10～15 ml/kg）、クランチル、トレンタール。
• 低凝固（出血、PTIの低下、VSCの増加）の場合 - ヘパリン（50～100 U/kg/日の用量）、タンパク質分解阻害剤（コントリカル - 最大1000 U/kg、ゴルドックス - 10,000 U/kg/日）、FFP - 10～20 ml/(kg-日)。

中毒症候群（中毒） - 無気力または易刺激性、高熱、皮膚の斑点、チアノーゼ、血液検査における毒性変化：

• 年齢に応じた利尿薬の0.5～1.0倍量以内で経口解毒；刺激を与えながら一日中均等に同じ量を静脈内投与；
• 1日あたり0.5～1.0VCPの量の血漿交換;
• 免疫グロブリン、血漿。

神経中毒症

• 抗てんかん薬とドロペリドール（神経栄養遮断薬）の併用による静脈内投与;
• 酸素療法または過換気モードでの機械的換気。
• 脳浮腫の予防（GCS、できればデキサゾンを1日0.5～1.5 mg/kg）、マンニトール、ラシックス（1～2 mg/kg）
• 頭蓋低体温、物理的冷却法、解熱剤（静脈内鎮痛剤）の投与、微小循環装置。

胸膜炎：

• 非ステロイド性抗炎症薬（ブルフェン、ボルタレン、インドメタシン）またはプレドニゾロンを1～2 mg/(kg/日)の用量で短期投与（3～7日間）することが適応となります。

急性肺炎の治療の基本原則は、絶対に必要なものだけを処方することです。

病因学的側面では、原発性肺炎と二次性肺炎を区別することが根本的に重要です。二次性肺炎には、血液循環障害（うっ血性）、誤嚥、術後肺炎、入院肺炎、エイズ患者における肺炎、敗血症における塞栓性肺炎、梗塞性肺炎（肺塞栓症 - PE）などによる肺炎が含まれます。

患者の治療プログラムには、特定の病原体（微生物の定着段階）を考慮した抗生物質療法が必ず含まれ、単剤療法が優先されます。重症の場合のみ、抗生物質の組み合わせ（アミノグリコシドまたはセファロスポリンを含むペニシリン）や予備の抗生物質（フルオロキノロン、ベータラクタマーゼ阻害剤、マクロライド、最新世代のセファロスポリン、リファンピシン、バンコマイシンなど）が使用されます。

抗菌療法の有効性は、最初の 2 ～ 3 日間で評価されます (特に病原体が特定されていない場合は、必要に応じて抗生物質の交換または併用を行います)。

治療効果基準

• 臨床症状：体温の低下、中毒症状の軽減、全身状態の改善、喀痰の排出、咳の軽減など。
• 臨床検査指標：白血球数の正常化、酸塩基バランス、膿性痰の程度の減少など。
• 放射線画像: 発病後2～4週間で浸潤が消失するまでの放射線データの良好な推移。
• 機能パラメータ：呼吸機能指標の正常化。

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