小児気管支喘息の治療

気管支喘息の治療は次のように行われます。

• 原因となるアレルゲンの影響を軽減または排除することを目的とした除去対策を実施します。
• 薬物療法。
• アレルゲン特異的免疫療法。
• 患者とその家族への教育。

気管支喘息の入院の適応

• 重度の増悪：
  • 安静時の呼吸困難、強制的な姿勢、乳児の食事拒否、興奮、眠気または混乱、徐脈または呼吸困難（1分間の呼吸数が30回を超える）
  • 大きな喘鳴、または喘鳴がない;
  • 心拍数（HR）が1分間に120回以上（乳児の場合は1分間に160回以上）
  • 初期治療後でも PSV が予測値または最良の個別値の 60% 未満である;
  • 子供の疲労。
• 気管支拡張薬に対する急速かつ少なくとも 3 時間持続する明らかな反応がない。
• グルココルチコステロイド治療開始後2～6時間経過しても改善が見られない。
• 症状のさらなる悪化。
• 気管支喘息の生命を脅かす増悪の履歴、または気管支喘息の増悪による集中治療室入院、挿管の履歴。
• 社会的に不利な立場。

気管支喘息の薬物療法

小児喘息の治療に使用される薬剤には、大きく分けて 2 つのグループがあります。

• 基本的な（支持的、抗炎症的）治療手段。
• 症状がある。

気管支喘息の基本的な治療薬には以下のものがあります。

• 抗炎症作用および/または予防作用を有する薬剤（グルココルチコステロイド、抗ロイコトリエン薬、クロモン、抗IgEペプチド）
• 長時間作用型気管支拡張薬（長時間作用型β2アドレナリン作動薬、徐放性テオフィリン製剤）。

現在、ICSの使用において、最高の臨床的および病因的有効性が実証されています。基本的な抗炎症治療薬はすべて、毎日、長期間服用します。この抗炎症薬（基本）の使用原則により、疾患をコントロールし、適切なレベルに維持することが可能になります。なお、ロシア連邦領土では、小児喘息の基礎治療として、ICS（サルメテロール＋フルチカゾン（セレタイド）およびブデソニド＋フォルモテロール（シムビコート））を含む併用薬を12時間の休薬期間を挟んで使用する、安定した投与計画のみが承認されています。小児では、他の投与計画は許可されていません。

気管支喘息の症状を緩和する薬：

• 吸入短時間作用型β2アドレナリン作動薬（最も効果的な気管支拡張薬）
• 抗コリン薬;
• 即放性テオフィリン製剤;
• 経口短時間作用型β2アドレナリン作動薬。

これらの薬剤は「応急処置薬」とも呼ばれ、気管支閉塞とそれに伴う急性症状（喘鳴、胸の詰まり、咳）を緩和するために使用されます。このような薬剤使用法（つまり、喘息の症状が現れた場合にのみ使用する）は、「オンデマンド療法」と呼ばれます。

気管支喘息の治療薬は、経口、非経口、吸入など様々な方法で投与されます。吸入が最も好ましい方法です。吸入器を選択する際には、薬剤送達効率、費用対効果、使いやすさ、そして患者の年齢を考慮します。小児では、ネブライザー、定量噴霧式エアロゾル吸入器、粉末吸入器の3種類の吸入器が使用されます。

気管支喘息の薬剤送達システム（年齢による優先順位）

手段	推奨年齢層	コメント
定量噴霧式吸入器（MDI）	5年以上	特に子供にとっては、吸入の瞬間とキャニスターのバルブを押す瞬間を調整するのは困難です。 投与量の約80％が口腔咽頭に沈着するため、吸入するたびに口をすすぐ必要がある。
BAI。呼吸活性化	5年以上	このデリバリーデバイスは、従来のMDIにおいて吸入のタイミングとバルブの押し込みをうまく調整できない患者に適応されます。このタイプの吸入器用の「オプティマイザー」を除き、既存のスペーサーと併用することはできません。
粉末吸入器	5年以上	適切な使用方法であれば、MDIよりも吸入の方が効果的です。全身吸収を抑えるため、使用後は必ず口をすすいでください。
スペーサー	4歳以上 使用期間4年未満 フェイスマスク	スペーサーの使用により、口腔咽頭への薬剤の沈着が軽減され、MDIをより効率的に使用できるようになります。マスク（スペーサーに付属）があれば、4歳未満の子供にも使用できます。
ネブライザー	2歳未満 スペーサーまたはスペーサー/フェイスマスクを使用できないあらゆる年齢の患者	患者と医師の負担が最小限に抑えられるため、専門治療室や集中治療室、救急治療で使用するのに最適な投与システムです。

気管支喘息の治療のための抗炎症薬（塩基性薬）

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吸入グルココルチコイドおよびそれを含む配合剤

現在、吸入グルココルチコステロイドは気管支喘息を制御するための最も効果的な薬であるため、あらゆる重症度の持続性気管支喘息の治療に推奨されています。学齢期の子供では、ICSによる維持療法により、気管支喘息の症状をコントロールし、増悪の頻度と入院回数を減らし、生活の質を改善し、外呼吸機能を改善し、気管支過敏性を減らし、運動中の気管支収縮を減らします。気管支喘息に苦しむ就学前の子供にICSを使用すると、昼夜の咳、喘鳴、息切れのスコア、身体活動、緊急薬の使用、医療資源の使用など、症状の臨床的に有意な改善がもたらされます。子供には、ベクロメタゾン、フルチカゾン、ブデソニドが使用されます。これらの薬剤は低用量であれば安全ですが、高用量を処方する場合は副作用の可能性に留意する必要があります。基礎治療に使用される薬剤には、低用量、中用量、高用量があります。

吸入グルココルチコイドの計算された等効力1日投与量

準備

低用量（mcg）

平均1日摂取量（mcg）

1日当たりの高用量、mcg

12歳未満の子供への投与量

ベクロメタゾンジプロピオン酸エステル1 '	100～200	>200-400	>400
ブデソニド	100～200	>200-400	>400
フルチカゾン	100～200	>200-500	>500

12歳以上の小児の投与量

ベクロメタゾンジプロピオン酸エステル	200 500	>500-1000	>1000-2000
ブデソニド	200～400	>400-800	>800-1600
フルチカゾン	100～250	>250-500	>500-1000

ICSは、喘息治療のための併用薬（サルメテロール＋フルチカゾン（セレタイド）およびフォルモテロール＋ブデソニド（シムビコート））に含まれています。多数の臨床研究で、長時間作用型β2アドレナリン作動薬と低用量ICSの併用は、後者の用量を増やすよりも効果的であることが示されています。サルメテロールとフルチカゾン（1つの吸入器で）の併用治療は、長時間作用型β2アドレナリン作動薬とICSを別々の吸入器で使用した場合よりも、気管支喘息のコントロールを促進します。サルメテロールとフルチカゾンの長期治療により、ほぼ2人に1人の患者が気管支喘息の完全なコントロールを達成できます（12歳以上の患者を対象とした研究による）。治療効果の指標であるPSV、FEV1、増悪頻度、生活の質に有意な改善が認められています。小児における低用量ICSの使用で気管支喘息のコントロールが達成できない場合は、ICSの用量を増やすのに適した代替手段となる可能性のある併用薬の使用への切り替えが推奨されます。これは、12週間にわたる並行群間における新たな前向き多施設二重盲検ランダム化試験で示されました。この試験では、サルメテロールとフルチカゾンの併用（50/100 mcgを1日2回投与）と、その2倍の用量のフルチカゾンプロピオン酸エステル（低用量ICSによる以前の治療にもかかわらず気管支喘息の症状が持続する4～11歳の小児303名に200 mcgを1日2回投与）の有効性を比較しました。フルチカゾン/サルメテロール（セレタイド）の併用を定期的に使用することで、ICSの2倍の用量を投与した場合と同程度に効果的に喘息のコントロールが確保されることが判明しました。セレタイド治療は、肺機能のより顕著な改善と、良好な忍容性を伴う喘息症状緩和薬の必要性の減少と関連しています。セレタイド群では、朝のPEFの上昇がフルチカゾンプロピオン酸エステル群と比較して46%高く、「レスキュー療法」の必要性が完全になくなった小児の数は53%多くなりました。これまでICSで症状コントロールが不十分であった患者において、ホルモテロールとブデソニドを1つの吸入器で併用することで、ブデソニド単独投与と比較して喘息症状のコントロールが向上します。

ICSの成長への影響

コントロール不良または重度の喘息は、小児期の成長を遅らせ、成人期の最終身長を低下させます。100～200マイクログラム/日のICS投与による長期比較試験では、統計的または臨床的に有意な成長への影響は示されていません。いずれのICSも高用量で長期投与することで、成長の遅延が期待できます。しかし、喘息のある小児はICSを投与されると、他の小児よりも遅くなる場合もありますが、正常な成長を達成します。

骨組織への影響

ICS を投与された小児における骨折リスクが統計的に有意に増加したことを示す研究はありません。

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視床下部-下垂体-副腎系への影響

ブデソニド換算で200マイクログラム/日未満のICS投与では、視床下部-下垂体-副腎系の有意な抑制は認められません。また、高用量投与では臨床的に有意な変化は認められないことが一般的です。

口腔カンジダ症

臨床的に明らかなカンジダ症はまれであり、抗生物質の併用、高用量のICS、および吸入頻度の増加に関連していると考えられます。スペーサーと洗口液の使用はカンジダ症の発生率を低減します。

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その他の副作用

定期的な基本的な抗炎症治療では、白内障や結核のリスクの増加は観察されませんでした。

ロイコトリエン受容体拮抗薬

抗ロイコトリエンは、投与後数時間、運動誘発性気管支けいれんに対して部分的な保護効果を発揮します。低用量 ICS が無効の場合に抗ロイコトリエンを治療に追加すると、統計的に有意な増悪頻度の減少など、臨床的に中等度の改善がみられます。抗ロイコトリエンによる治療の臨床的有効性は、5 歳以上のあらゆる喘息重症度の小児で実証されていますが、これらの薬剤は通常、低用量 ICS より劣っています。抗ロイコトリエン（ザフィルルカスト、モンテルカスト）は、低用量 ICS で十分にコントロールできない中等症喘息の小児の治療を強化するために使用できます。重症および中等症喘息の患者にロイコトリエン受容体拮抗薬を単独療法として使用すると、肺機能（6 歳以上の小児）および喘息コントロール（2 歳以上の小児）の中等度の改善が認められます。ザフィルルカストは、中等度から重度の喘息を患う12歳以上の小児の呼吸機能に対して中程度の有効性があります。

クロモネス

クロモンは抗炎症効果が弱く、低用量のICSよりも効果に劣ります。クロモグリク酸は、臨床症状、呼吸機能、運動誘発喘息、気道過敏性に関してICSよりも効果が低いです。小児の気管支喘息に対するクロモグリク酸の長期治療は、プラセボと効果に有意差はありません。運動前にネドクロミルを処方すると、運動によって引き起こされる気管支収縮の重症度と持続期間が軽減されます。ネドクロミルは、クロモグリク酸と同様に、ICSよりも効果が低いです。クロモンは、速効性気管支拡張薬による集中治療が必要な気管支喘息の増悪には禁忌です。小児の気管支喘息の基礎治療におけるクロモンの役割は、その有効性に関する証拠が不足しているため、特に就学前年齢では限られています。 2000年に実施されたメタアナリシスでは、小児気管支喘息の基礎治療におけるクロモグリク酸の有効性について明確な結論は得られませんでした。このグループの薬剤は、中等症および重症喘息の初期治療には使用されません。気管支喘息の症状が完全にコントロールされている患者では、クロモンを基礎治療として使用することが可能です。クロモンは、ICSなしで長時間作用型β2アドレナリン作動薬を使用すると喘息による死亡リスクが高まるため、併用すべきではありません。

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抗IgE薬

抗IgE抗体は、重症持続性アトピー性気管支喘息のコントロール改善に現在使用されている、根本的に新しいクラスの薬剤です。このグループで最も研究され、初めてかつ唯一推奨されている薬剤であるオマリズマブは、世界中の様々な国で、成人および12歳以上の小児におけるコントロール不良の気管支喘息の治療薬として承認されています。オマリズマブによる治療は高額であり、薬剤投与のために毎月医師の診察を受ける必要があるため、繰り返しの入院、救急医療、高用量の吸入および／または全身性グルココルチコイドの使用を必要とする患者には、オマリズマブは妥当な選択肢となります。

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長時間作用型メチルキサンチン

テオフィリンは、通常推奨される治療域を下回る用量であっても、プラセボと比較して喘息症状の抑制と肺機能の改善において有意に高い効果を示します。しかし、小児の喘息治療におけるテオフィリンの使用は、重篤な急性副作用（不整脈、死亡）および遅発性副作用（行動障害、学習障害など）の可能性があるため、問題があります。したがって、テオフィリンの使用は、厳格な薬力学的管理の下でのみ可能です。（米国の多くの州における喘息治療の臨床ガイドラインのほとんどでは、小児へのテオフィリンの使用は認められていません。）

長時間作用型β2_{アドレナリン}作動薬

_β2アドレナリン作動薬の分類：

• 短時間作用型、速効型（サルブタモール）
• 長時間作用型：
• 速効性（フォルモテロール）
• 作用発現が遅い（サルメテロール）。

サルブタモールは、必要に応じて喘息の症状を緩和するための「ゴールドスタンダード」です。

長時間作用型吸入β2アドレナリン作動薬

このグループの薬は、気管支喘息のコントロールを維持するのに効果的です。これらはICSと組み合わせてのみ定期的に使用され、使用されるICSの標準的な初期用量では疾患をコントロールできない場合に処方されます。これらの薬の効果は12時間持続します。吸入剤のフォルモテロールは、3分後に治療効果（気管支平滑筋の弛緩）を発揮し、最大効果は吸入後30〜60分で現れます。サルメテロールは比較的ゆっくりと作用し始め、50mcgの単回吸入後10〜20分で顕著な効果が認められ、30分後にはサルブタモールに匹敵する効果が現れます。作用発現が遅いため、サルメテロールは気管支喘息の急性症状の緩和には処方すべきではありません。フォルモテロールの効果はサルメテロールよりも早く現れるため、フォルモテロールは予防だけでなく症状の緩和にも使用できます。ただし、GIN A（2006）の推奨によれば、長時間作用型ベータ2アドレナリン作動薬は、ICS による定期的な維持療法をすでに受けている患者にのみ使用されます。

小児は、長時間作用型吸入β2アドレナリン作動薬による治療を、長期間使用しても忍容性に優れており、その副作用は短時間作用型β2アドレナリン作動薬（必要に応じて使用する場合）と同等です。このグループの薬剤は、ICSを併用せずに長時間作用型β2アドレナリン作動薬を単独投与すると患者の死亡リスクが高まるため、基本的なICS治療との併用でのみ処方されます。気管支喘息の増悪に対する効果に関するデータは矛盾しているため、これらの薬剤は2回以上の維持療法を必要とする患者には最適な薬剤ではありません。

長時間作用型経口β2アドレナリン作動薬

このグループの薬剤には、サルブタモールの長時間作用型製剤が含まれます。これらの薬剤は、夜間の喘息症状のコントロールに役立ちます。ICS（ステロイド外用薬）の標準用量で夜間の症状が十分にコントロールできない場合は、ICSと併用することができます。副作用としては、心血管刺激、不安、振戦などが考えられます。これらの薬剤は小児の臨床診療ではほとんど使用されません。

抗コリン薬

吸入抗コリン薬は、気管支喘息の小児に対する長期使用（基本治療）には推奨されません。

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全身性グルココルチコイド

全身性グルココルチコイド（GCS）は気管支喘息に有効ですが、長期治療においては、視床下部-下垂体-副腎系の抑制、体重増加、ステロイド性糖尿病、白内障、高血圧、成長遅延、免疫抑制、骨粗鬆症、精神障害などの副作用を考慮する必要があります。長期使用による副作用のリスクを考慮すると、小児喘息患者における経口グルココルチコイドは、ウイルス感染の有無にかかわらず、重度の増悪の場合にのみ使用されます。

アレルゲン特異的免疫療法

アレルゲン特異的免疫療法は、症状の重症度を軽減し、薬物療法の必要性を軽減し、アレルゲン特異的および非特異的な気管支過敏症を軽減します。アレルギー専門医が実施します。

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応急処置（救急薬）

速効性（短時間作用型）の吸入β2アドレナリン作動薬は、既存の気管支拡張薬の中で最も効果的であり、急性気管支けいれんの治療に最もよく用いられる薬剤です。このグループには、サルブタモール、フェノテロール、テルブタリンが含まれます。

抗コリン薬は小児喘息治療において限られた効果しか発揮しません。急性喘息における臭化イプラトロピウムとβ2アドレナリン作動薬の併用に関する研究のメタアナリシスでは、抗コリン薬の使用は、肺機能の統計的に有意な、しかしながら軽微な改善と入院リスクの減少に関連することが明らかになりました。

喘息の緊急治療薬

準備	用量	副作用	コメント
β2刺激薬
サルブタモール（MDI）	1回量 - 100 mcg; 1～2回の吸入を1日4回まで	頻脈、震え、頭痛、イライラ	「オンデマンドモード」でのみ推奨
サルブタモール（ネブライザー）	2.5mg/2.5ml
フェノテロール（DAI）	1回量 - 100 mcg; 1～2回の吸入を1日4回まで
フェノテロール（ネブライザー治療用溶液）	1 mg/ml
抗コリン薬
臭化イプラトロピウム（MAI）4歳から	1回量 - 20 mcg; 1日4回まで2～3回吸入	口の中に軽い乾燥感と不快な味を感じる	主に2歳未満の子供に使用されます
出生時からの臭化イプラトロピウム（ネブライザー治療用溶液）	250マイクログラム/ミリリットル
併用薬
フェノテロール + イプラトロピウム臭化物（MDI）	1日4回まで2回吸入	頻脈、骨格筋の震え、頭痛、イライラ、軽い口の乾燥、不快な味	副作用は特徴的であり、組み合わせに含まれる薬剤ごとにリストされています。
フェノテロール＋臭化イプラトロピウム（ネブライザー治療用溶液）	1～2ml
短時間作用型テオフィリン
あらゆる剤形のアミノフィリン（ユーフィリン）	150mg; 1日12～24 mg/kgで3年以上	吐き気、嘔吐、頭痛、頻脈、不整脈	現在、小児の喘息症状を緩和するためにアミノフィリンを使用することは正当化されていません。

気管支喘息のコントロールレベルの評価

各患者の状態の評価には、現在の治療の範囲、医師の勧告の遵守度、喘息のコントロールレベルの決定が含まれます。

喘息管理は、GINA の推奨によれば、以下の指標の組み合わせを含む複雑な概念です。

• 日中の喘息症状が最小限であるか、または全くない（週 2 回未満）
• 日常生活や身体運動に制限はありません。
• 気管支喘息による夜間症状および覚醒がない;
• 短時間作用型気管支拡張薬の必要性がほとんどないかまったくない（週 2 回未満）
• 肺機能検査が正常またはほぼ正常であること。
• 気管支喘息の悪化がない。

GINA（2006）によれば、気管支喘息は、コントロールされた状態、部分的にコントロールされた状態、コントロールされていない状態の 3 つのレベルに区別されます。

現在、統合評価のためのツールがいくつか開発されています。その一つが小児喘息コントロールテストです。これは、医師と患者（親）が気管支喘息の症状の重症度と治療量の増加の必要性を迅速に評価できる、検証済みの質問票です。

5歳以下の小児における気管支喘息の治療に関する文献データでは、詳細な推奨を行うことができません。ICSはこの年齢層において最も効果が確認されている薬剤であり、第2段階では初期維持療法として低用量のICSが推奨されます。

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喘息のコントロール維持を目的とした気管支喘息の治療

薬物療法の選択は、現在の喘息コントロールレベルと現在行われている治療法によって異なります。したがって、治療によって気管支喘息がコントロールできない場合は、コントロールが達成されるまで治療量を増やす（より高いレベルに移行する）必要があります。3か月以上コントロールが維持できる場合は、コントロールを維持するのに十分な最小限の量と最低用量の薬剤を達成するために、維持療法の量を減らすことが可能です。気管支喘息が部分的にコントロールできた場合は、より効果的な治療法（つまり、用量の増加や他の薬剤の追加の可能性）、その安全性、費用、そして達成されたコントロールレベルに対する患者の満足度を考慮し、治療量を増やす可能性を検討する必要があります。

気管支喘息のコントロールを目的とした治療手順（GINAガイドライン2006に基づく）

喘息治療に使用される薬剤のほとんどは、他の慢性疾患の治療に使用される薬剤と比較して、ベネフィット／リスク比がかなり良好です。各ステップには、喘息の維持療法を選択する際に代替療法として使用できる治療オプションが含まれていますが、それらの効果は同等ではありません。治療の範囲はステップ2からステップ5へと広がりますが、ステップ5では、薬剤の入手可能性と安全性にも依存して治療が選択されます。維持療法をこれまで受けたことのない症状のある持続性喘息の患者のほとんどは、ステップ2から治療を開始する必要があります。初回評価時の喘息の臨床症状が重度で、コントロールが不十分であることが示唆される場合は、ステップ3から治療を開始する必要があります。

気管支喘息の臨床的特徴と治療ステップの対応

治療手順	患者の臨床的特徴
ステップ1	日中に起こる気管支喘息の短期的（数時間以内）な症状（咳、喘鳴、息切れ、週 2 回未満に起こる）、またはまれに夜間に起こる症状。 発作間欠期には喘息や夜間覚醒の症状は見られず、肺機能は正常範囲内です。 PSV 予測値の 80% 未満
ステップ2	気管支喘息の症状が週に 1 回以上、8 日に 1 回未満現れる。 症状の悪化により、患者の活動や夜間の睡眠が妨げられる可能性があります。 夜間症状が月に2回以上起こる。 外呼吸の機能指標は年齢基準内です。 発作間の期間中は、気管支喘息や夜間覚醒の症状はなく、身体活動に対する耐性も低下しません。 PSV 期待値の 80% 以上
ステップ3	気管支喘息の症状が毎日見られます。 症状が悪化すると、子供の身体活動や夜間の睡眠が妨げられます。 夜間症状が週に1回以上起こる。 発作間欠期には、断続的な症状が観察され、外呼吸機能の変化が持続します。 運動耐性が低下する可能性があります。 PSV 必要値の60～80%
ステップ4	気管支喘息の症状が頻繁に（週に数回または毎日、一日に数回）起こり、夜間に窒息する発作が頻繁に起こる。 病気の頻繁な悪化（1～2か月に1回）。 身体活動の制限および外部呼吸機能の重篤な障害。 寛解期間中、気管支閉塞の臨床的および機能的症状は持続します。 PSV 予測値の 60% 未満
ステップ5	毎日、昼間と夜間に症状が起こり、一日に数回起こります。 身体活動の重大な制限。 肺機能の重篤な障害。 頻繁な悪化（月に 1 回以上）。 寛解期間中、気管支閉塞の顕著な臨床的および機能的症状が持続します。 PSV 予測値の 60% 未満

治療の各段階で、患者は喘息の症状を素早く緩和する薬（速効性気管支拡張薬）を使用する必要があります。

しかし、これらの薬剤の常用は、コントロール不良の気管支喘息の兆候の一つであり、維持療法の投与量を増やす必要があることを示しています。そのため、緊急治療薬の必要性を減らす、あるいはなくすことは、治療効果の重要な目標であり基準となります。

ステップ1 - 必要に応じて使用する緩和薬の使用は、維持療法を受けていない患者のみに有効です。症状の頻度が増加したり、症状が断続的に悪化したりする場合は、必要に応じて使用する緩和薬に加えて、定期的な維持療法（ステップ2以降を参照）が必要となります。

ステップ2～5では、必要に応じて使用する緩和薬と定期的な維持療法を併用します。ステップ2では、年齢を問わず喘息患者の初期維持療法として、低用量ICSが推奨されます。代替薬としては、吸入抗コリン薬、短時間作用型経口β2刺激薬、短時間作用型テオフィリンなどがあります。ただし、これらの薬剤は作用発現が遅く、副作用の発生率が高いという欠点があります。

ステップ3では、低用量ICSと長時間作用型吸入β2刺激薬を固定用量配合剤として併用します。併用療法の相加効果のため、患者は通常、低用量のICSを必要とします。ICS用量の増加は、治療開始から3～4か月後に喘息がコントロールされていない患者にのみ必要です。長時間作用型β2刺激薬のフォルモテロールは、単独で使用した場合、またはブデソニドとの固定用量配合で使用した場合に作用発現が速く、急性喘息の緩和において、短時間作用型β2刺激薬と同等以上の効果があることが示されています。ただし、フォルモテロールの単独療法は症状緩和には推奨されておらず、この薬剤は常にICSと併用されます。すべての小児、特に5歳以下の小児においては、成人よりも併用療法の研究は少ないです。しかし、最近の研究では、ICSの用量を増やすよりも、長時間作用型β2刺激薬を追加する方が効果的であることが示されています。2つ目の治療法は、ICSの用量を中用量に増やすことです。定量噴霧式吸入器を用いて中用量または高用量のICSを投与されているあらゆる年齢の患者には、薬剤の気道への送達を改善し、口腔咽頭への副作用のリスクを軽減し、薬剤の全身吸収を抑制するために、スペーサーの使用が推奨されます。ステップ3におけるもう1つの治療法は、低用量ICSと抗ロイコトリエン薬の併用です。抗ロイコトリエン薬は、低用量の徐放性テオフィリンに置き換えることができます。これらの治療法は、5歳以下の小児では研究されていません。

ステップ4における薬剤の選択は、ステップ2および3で処方された薬剤によって異なります。ただし、追加薬剤の投与順序は、臨床試験で得られた比較有効性のエビデンスに基づいて決定する必要があります。ステップ3で喘息がコントロールされていない患者は、可能な限り専門医に紹介し、他の診断や治療困難な喘息を除外する必要があります。ステップ4で推奨される治療法は、中用量から高用量のグルココルチコイドと長時間作用型吸入β2刺激薬の併用です。高用量ICSの長期使用は、副作用のリスク増加と関連しています。

高用量ICSと長時間作用型β2刺激薬、および他の維持療法の併用が奏効しなかった患者には、ステップ5の治療が必要です。他の維持療法に経口グルココルチコイドを追加すると、反応性が向上する可能性がありますが、重篤な有害事象を伴う可能性があります。患者には有害事象のリスクについて説明し、他の喘息治療の選択肢をすべて検討する必要があります。

ICSと長時間作用型β2刺激薬の併用による基礎治療で気管支喘息のコントロールが達成され、少なくとも3ヶ月間維持されれば、徐々に減量することが可能です。まず、長時間作用型β2刺激薬による治療を継続しながら、3ヶ月間でICSの用量を50%未満まで減量します。少量のICSと長時間作用型β2刺激薬を1日2回投与することで完全なコントロールが維持された場合は、長時間作用型β2刺激薬を中止し、ICSの使用を継続します。クロモンによるコントロール達成には、クロモンの用量を減量する必要はありません。

長時間作用型β2刺激薬とICSを併用している患者における基礎治療量を減らすもう一つの方法は、第一段階で長時間作用型β2刺激薬を中止する一方で、固定配合時の用量でグルココルチコイド単剤療法を継続することです。その後、気管支喘息の完全なコントロールが維持される限り、ICSの量を3ヶ月かけて最大50%ずつ徐々に減らしていきます。

ICSを併用しない長時間作用型β2刺激薬の単剤療法は、気管支喘息患者の死亡リスクを高める可能性があるため、許容されません。最小限の抗炎症薬の使用で気管支喘息の完全なコントロールが維持され、1年間症状の再発が見られない場合は、維持療法を中止します。

抗炎症治療の量を減らす際には、患者のアレルゲンに対する感受性の範囲を考慮する必要があります。例えば、花粉症や気管支喘息のある患者は、開花期前には、使用する塩基性薬剤の量を一律に減らすべきではなく、むしろこの時期の治療量を増やすべきです。

喘息のコントロールが失われた場合の治療の強化

喘息のコントロールが失われた場合（喘息症状の頻度と重症度の増加、1～2日間のβ2アドレナリン作動薬の吸入の必要性、ピークフローメーター値の低下、または運動耐容能の悪化）は、治療量を増やす必要があります。喘息治療量は、原因となるアレルゲンによる感作の範囲に応じて、1年間にわたって調整されます。気管支喘息患者の急性気管支閉塞を緩和するために、気管支拡張薬（β2アドレナリン作動薬、抗コリン薬、メチルキサンチン）とグルココルチコイドの併用療法が用いられます。小児の身体への全体的な影響を最小限に抑えながら、迅速な効果が得られる吸入投与形態が優先されます。

基礎治療における様々な薬剤の投与量を減らすための現在の推奨事項は、かなり高いエビデンスレベル（主にB）を有している可能性があるが、それらは臨床パラメータ（症状、FEV1）のみを評価した研究データに基づいており、投与量を減らすことが喘息の炎症活動や構造変化に及ぼす影響については検討されていない。したがって、投与量を減らすための推奨事項には、臨床症状だけでなく、疾患の基礎にあるプロセスを評価することを目的とした更なる研究が必要である。

気管支喘息に対する長期維持療法としての併用療法の必要性は、様々な薬物療法の有効性を評価する研究によって確認されました。最初の1年間は無作為化二重盲検試験が実施され、その後2年間は可能な限り日常診療に近いオープン試験が実施されました。サルメテロール＋フルチカゾン（セレタイド、50/250 mcgを1日2回）を投与された患者は、フルチカゾンプロピオン酸エステル（250 mcgを1日2回）とサルメテロール（50 mcgを1日2回）の併用療法を受けた患者と比較して、治療量の増加の必要性が3分の1に減少しました。併用療法の使用により、各薬剤を個別に投与された患者と比較して、喘息増悪の頻度が有意に減少し、気管支開存性が改善され、気管支過敏性も減少しました。 3年後、セレタイド投与群の71%、フルチカゾンプロピオン酸エステル投与群の46%で完全な喘息コントロールが達成されました。全ての観察において、試験対象薬剤の良好な忍容性が確立されました。本試験は、成人患者を例に挙げ、セレタイドの長期投与により、ほとんどの患者で気管支喘息のコントロールが達成可能であることを初めて示しました。

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気管支喘息のコントロールを目的とした患者管理

喘息治療の目標は、疾患の臨床症状をコントロールし、それを維持することです。医師が患者様とそのご家族と協力しながら薬物療法を開発することで、ほとんどの患者様でこの目標を達成できます。現在のコントロールレベルに応じて、各患者様には5つの「治療ステップ」のいずれかに対応する治療が処方されます。このプロセスでは、喘息コントロールレベルの変化に応じて、治療は継続的に評価され、調整されます。

治療サイクル全体には以下が含まれます。

• 気管支喘息のコントロールレベルの評価;
• それを達成することを目的とした治療。
• コントロールを維持するための治療。

患者教育

小児喘息患者のための包括的な治療プログラムにおいて、教育は必要かつ重要な部分であり、患者、家族、医療従事者の間でパートナーシップを築くことが含まれます。良好な相互理解は、治療の継続の基盤として非常に重要です。

教育プログラムの目的：

• 排除措置の必要性について知らせること。
• 医薬品の使用技術の研修。
• 薬物療法の基礎に関する情報
• 病気の症状のモニタリング、ピークフローメトリー（5歳以上の小児向け）、自己モニタリング日記のつけ方に関するトレーニング。
• 症状が悪化した場合に備えて個別の行動計画を策定する。

気管支喘息の予後

急性ウイルス感染に伴う反復性の喘鳴エピソードがあり、アトピー性の特徴がなく、アトピー性疾患の家族歴もない小児では、症状は通常就学前までに解消し、その後喘息は発症しませんが、肺機能のわずかな変化と気管支過敏症が持続することがあります。家族性アトピーの他の症状がなく、喘鳴が幼い頃（2歳未満）に起こった場合、その後も続く可能性は低いです。頻繁な喘鳴エピソードがあり、喘息の家族歴があり、アトピーの兆候がある幼児では、6歳で喘息を発症するリスクが大幅に増加します。男性は思春期前の時期に喘息を発症するリスク要因ですが、成人までに喘息が消失する可能性が高いです。女性は成人期の持続性気管支喘息のリスク要因です。