小児の呼吸窮迫症候群

小児呼吸窮迫症候群、または「ショック」肺は、ストレスとショックの後に発症する複合症状です。

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小児の呼吸窮迫症候群の原因は何ですか?

RDSの誘因は、重度の微小循環障害、組織の低酸素症および壊死、炎症性メディエーターの活性化です。小児における呼吸窮迫症候群は、多発外傷、重度の失血、敗血症、血液量減少（ショックを伴う）、感染症、中毒などにより発症することがあります。さらに、小児における呼吸窮迫症候群の原因としては、大量輸血症候群や不適切な人工呼吸器の使用などが挙げられます。RDSは、臨床死および蘇生措置後に、蘇生後疾患の一環として、他の臓器および系への損傷（MODS）と相まって発症します。

血液中の有形成分は、低形成、アシドーシス、そして正常な表面電荷の変化の結果として変形し、互いに付着して凝集体を形成し、スラッジ現象（英語のsludgeは泥、沈殿物）を引き起こし、これが小肺血管の塞栓症を引き起こすと考えられています。血液中の有形成分同士の付着、そして血管内皮への付着は、血液のDIC（ディック・イン・カレント・コントロール）のプロセスを引き起こします。同時に、組織の低酸素性および壊死性変化、細菌およびエンドトキシン（リポ多糖類）の血液への侵入に対する身体の顕著な反応が始まり、これは最近、全身性炎症反応症候群（SIRS）として解釈されています。

小児の呼吸窮迫症候群は、通常、患者がショック状態から回復した後、1日目の終わりか2日目の初めに発症し始めます。肺への血液量が増加し、肺血管系に高血圧が生じます。血管透過性亢進を背景に静水圧が上昇し、血液の液体成分が間質、間質組織、そして肺胞へと滲出することが促進されます。その結果、肺の弾力性が低下し、サーファクタントの産生が減少し、気管支分泌物のレオロジー特性と肺全体の代謝特性が損なわれます。血液のシャントが増加し、換気と灌流の関係が破綻し、肺組織の微小無気肺が進行します。「ショック」肺の進行段階では、硝子体が肺胞に浸透し、硝子膜が形成され、肺胞毛細血管膜を介したガスの拡散が著しく阻害されます。

小児における呼吸窮迫症候群の症状

小児呼吸窮迫症候群は、あらゆる年齢の小児に発症する可能性がありますが、生後数か月以内であっても、代償不全ショックや敗血症を背景として発症する可能性があります。しかし、小児におけるこの診断が確定することは稀で、検出された肺の臨床的および放射線学的変化を肺炎と解釈します。

小児の呼吸窮迫症候群には4つの段階があります。

1. ステージI（1～2日）では、多幸感または不安感が観察されます。頻呼吸と頻脈が増加します。肺からは荒い呼吸音が聞こえます。低酸素血症が発生しますが、酸素療法によってコントロールされます。胸部X線検査では、肺のパターン、細胞密度、および小さな局所陰影が認められます。
2. ステージII（2～3日）では、患者は興奮状態となり、呼吸困難と頻脈が増加します。呼吸困難は吸気性で、吸入時に雑音が混じり、「緊張」を伴うようになり、呼吸補助筋が呼吸動作に関与します。肺には呼吸が弱まる領域と、対称性散在性の乾性喘鳴が現れます。低酸素血症は酸素化に対する抵抗性を示します。胸部X線写真では、「気管支造影」と呼ばれる合流影が認められます。死亡率は50%に達します。
3. ステージIII（4～5日）は、皮膚のびまん性チアノーゼと乏呼吸を呈します。肺の後方下部では、様々な大きさの湿性ラ音が聴取されます。重度の低酸素血症が認められ、酸素療法に対する反応が鈍く、高炭酸ガス血症傾向を伴います。胸部X線検査では、複数の融合影という「スノーストーム」症状が認められ、胸水貯留の可能性があります。死亡率は65～70%に達します。
4. ステージIV（5日目以降）では、患者は昏睡状態となり、チアノーゼ、不整脈、動脈性低血圧、喘鳴呼吸といった重度の血行動態障害を呈します。高炭酸ガス血症を伴う低酸素血症は、酸素含有量の高い混合ガスを用いた機械的人工呼吸器への抵抗性を示します。臨床的および放射線学的には、肺胞性肺水腫の詳細な画像が明らかになります。死亡率は90～100%に達します。

小児呼吸窮迫症候群の診断と治療

小児における呼吸窮迫症候群（RDS）の診断は非常に複雑な作業であり、医師は、あらゆる病因による重症ショックの経過予後、「ショック」肺の臨床症状、そして血液ガスの動態を把握する必要があります。小児における呼吸窮迫症候群（RDS）の一般的な治療計画には、以下のものがあります。

• 痰のレオロジー特性を改善し（生理食塩水、洗浄剤の吸入）、痰を自然に（咳）または人工的に（吸引）排出することにより気道開存性を回復する。
• 肺のガス交換機能を確保する。酸素療法は、マーティンバウアーバッグを使用したPEEPモード、または自発呼吸（マスクまたは気管内チューブ経由）によるグレゴリー法で処方されます。RDSのステージIIIでは、PEEPモード（5〜8 cm H2O）を含む人工換気の使用が必須です。最新の人工換気装置では、吸入時間と呼気時間の比率を調節する反転モード（1：E = 1：1、2：1、さらには3：1）を使用できます。高頻度人工換気との併用が可能です。この場合、ガス混合物中の酸素濃度が高くならないようにする必要があります（P2が0.7を超える）。最適値は、ρаO2が少なくとも80 mmHgの場合のP02 = 0.4〜0.6と考えられています。
• 血液のレオロジー特性の改善（ヘパリン、抗凝集薬）、肺循環の血行動態の改善（強心薬 - ドーパミン、ドブトレックスなど）、神経節遮断薬（ペンタミンなど）、アルファ遮断薬の助けを借りたステージ II-III RDS における肺内高血圧の軽減。
• 抗生物質は RDS の治療においては二次的な重要性しかありませんが、常に併用して処方されます。

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