小児の動脈性高血圧の治療

小児における動脈性高血圧症の治療目標は、血圧を安定的に正常化し、早期の心血管疾患および死亡リスクを低減することです。治療目標には以下が含まれます。

• 年齢、性別、身長に応じて 90 パーセンタイル未満となる目標血圧レベルを達成する。
• 患者の生活の質の向上
• 標的臓器の損傷の予防または既存の変化の逆転;
• 高血圧危機の予防。

動脈性高血圧症の小児および青年の管理に関する一般原則が策定されました。

• 小児または青年の血圧が「正常高値血圧」の概念に該当する場合、薬物療法は実施されず、非薬物治療と観察が推奨されます。
• 小児または十代の若者が「ステージ I 動脈性高血圧」の概念に該当する動脈圧と診断された場合、非薬物治療が 6 ～ 12 か月間効果がない場合には薬物療法が処方されます。
• 小児または青年期にステージ II の動脈性高血圧症が検出された場合は、非薬物療法と同時に薬物治療が処方されます。
• 16 歳以上の若者が高リスクグループに属していると特定された場合、動脈性高血圧の程度にかかわらず、非薬物療法と同時に薬物療法が処方されます。
• 薬物治療を開始する前に、毎日血圧をモニタリングすることをお勧めします。日中または夜間の動脈性高血圧の時間指数が50％を超えることが明らかになった場合は、薬物治療の適応となります。動脈性高血圧の時間指数が50％を超えない場合は、非薬物療法を継続することをお勧めします。
• 薬剤の選択は、患者の個々の特徴、年齢、併存疾患（肥満、糖尿病、自律神経系の状態、左室心筋肥大、腎臓の機能状態など）を考慮して行われます。
• 治療は副作用を軽減するために、1 種類の薬剤の最小用量から開始します。薬剤の忍容性が良好で降圧効果が不十分な場合は、用量を増やすことをお勧めします。
• 降圧効果がない場合、または薬剤の忍容性が低い場合は、異なるクラスの薬剤に置き換えられます。
• 1 回の投与で 24 時間血圧をコントロールできる長時間作用型薬剤の使用をお勧めします。
• 単独療法が効果がない場合、できれば少量で複数の薬剤を組み合わせて使用することも可能です。
• 降圧薬の有効性は、治療開始後 8 ～ 12 週間で評価されます。
• 薬物療法の最適な期間はそれぞれの症例ごとに個別に決定されます。薬物治療の最短期間は 3 か月で、6 ～ 12 か月の治療が望ましいです。
• 適切に選択された治療法では、3 か月の継続治療後、薬物投与量を徐々に減らし、完全に中止して非薬物治療を継続し、血圧を安定させることが可能です。非薬物治療の有効性のモニタリングは、3 か月ごとに実施されます。

小児の動脈性高血圧に対する非薬物治療

小児期および青年期に最も典型的に見られる不安定期における定期的な薬物治療の必要性については、今日に至るまで議論が続いています。WHOの専門家によると、小児および青年期の不安定期動脈性高血圧症に対する非薬物療法は、小児および青年期の動脈性高血圧症の主な、あるいは唯一の治療法として推奨される可能性があります。

薬物療法以外の治療は、日常生活を正常化することから始まります。日常生活の必須要素として、朝の運動、精神的なストレスと身体的な運動の交互、1日2～3時間の散歩、そして夜8～10時間以上の睡眠が挙げられます。テレビの視聴やコンピューターの使用は制限し（1日30～40分まで）、水泳、スキー、スケート、サイクリング、体を動かすゲームなど、お子様の身体活動を増やすことが推奨されます。

器質的病変や併存する心血管疾患がない場合、ステージIの動脈性高血圧はスポーツ競技への参加の障害にはなりません。運動が血圧レベルに与える影響を評価するために、2ヶ月ごとに血圧を測定する必要があります。

スポーツやその他の活動の制限は、ステージII高血圧のごく一部の人にのみ適用されるべきです。ステージII高血圧では、小児および青年はスポーツ競技への参加が制限されます。

自律神経機能障害の治療は、漢方療法と理学療法から始まります。

植物療法には、鎮静作用のあるハーブ（セージ、サンザシ、マザーワート、バレリアン、セントジョーンズワート、ワイルドローズマリー、シャクヤク）、マツヨイセンノウ、トチュウとタツナミソウの葉の煎じ液、利尿作用のあるハーブ（コケモモの葉、クマコケモモ、シラカバの芽）が含まれます。植物療法は、四半期ごとに1ヶ月間処方されます。

鎮静作用、降圧作用、鎮痙作用のある理学療法が処方されます。具体的には、電気めっき、頸動脈洞部へのジアテルミー、ベルメル電気泳動法（臭化ナトリウム5%、硫酸マグネシウム4%、アミノフィリン2%、パパベリン1%）、10Hzのパルス周波数による電気睡眠法などが挙げられます。これらのうち1つ、または2つを連続して処方することも可能です。首回りのマッサージと磁気療法も用いられます。

水治療法には、二酸化炭素浴および硫化物浴（交感神経緊張症用）、塩松浴（迷走神経緊張症用）、シャルコーシャワー、扇風機および円形シャワー（血管緊張の正常化用）などがあります。

日常生活の正常化や薬物を使用しない動脈性高血圧治療が効果がない場合、血管治療薬や向知性薬を含む基本的な栄養療法が適応となります。

向知性薬、または GABA 作動薬は脳の γ-アミノ酪酸系に作用し、神経向性薬として効果があります。

γ-アミノ酪酸（アミナロン、1錠あたり0.25g）は、脳循環障害を解消し、脳内の神経活動のダイナミクスを改善し、思考力と記憶力を向上させ、軽度の精神刺激作用を有します。1日3回、1錠を処方します。

アミノフェニル酪酸（フェニブト、1錠＝0.25g）には、鎮静作用があり、緊張や不安を軽減し、睡眠を改善します。1回1錠を1日2～3回服用してください。

ホパンテン酸（パントガム、1錠0.25g）は、代謝プロセスを改善し、低酸素症に対する抵抗力を高め、降圧作用を有し、運動興奮性を低下させ、精神活動と身体能力を活性化します。1日3回、1錠を処方します。

薬剤は単剤療法として少なくとも1ヶ月間、コースで処方されます。1ヶ月間の薬剤の交代投与も可能ですが、血管内治療薬との併用はより効果的です。コースは年に2回実施されます。

脳血行動態を改善し、頭痛、めまい、記憶障害を解消する薬剤です。単剤療法として少なくとも1ヶ月間処方されますが、1ヶ月間は薬剤を交互に使用することも可能です。

脳血行動態を改善する薬剤の処方方法

準備	リリースフォーム	用量	1日あたりの投与頻度
オキシブラル	シロップ60mlまたは120ml 遅延カプセル30mg	5～10mlシロップ、1カプセル	3 1
イチョウ葉エキス（ビロビル）	40mg錠	1錠	3
ビンポセチン（カビントン）	5mg錠	1錠	？
シンナリジン	25mg錠	1錠	2

小児の動脈性高血圧に対する薬物治療

青年期における薬物降圧療法の適応は、動脈性高血圧の程度によって異なります。II度動脈性高血圧は、降圧療法の絶対的な適応となります。

ステージ I の動脈性高血圧では、次のような状況で降圧療法が処方されます。

• 標的臓器の障害の症状がある;
• 非薬物療法が6か月以上効果がない。
• 心血管疾患を発症するリスクが高い症状（異常リポタンパク血症、インスリン抵抗性、肥満、動脈性高血圧の遺伝的素因、高血圧危機）が特定されました。

重大でありながら十分に研究されていない問題は、動脈性高血圧症の成人患者の治療に用いられる現代の降圧薬を小児期に使用できる可能性である。現在、動脈性高血圧症の成人を対象に実施された多数の臨床研究において、降圧薬を定期的に服用すると死亡率や心筋梗塞、脳卒中、心不全のリスクが減少することがわかっている。現在、小児期の高血圧が成人期の死亡率にどう影響するかを実証できるような、高血圧症の小児の長期観察結果はない。小児期の動脈性高血圧症の治療には、利尿薬、β遮断薬、ACE阻害薬、カルシウムチャネル遮断薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬の5つの主要なグループの降圧薬が使用され、成人患者において最も効果的に使用されている。過去5年間にわたり、小児期における降圧薬の使用の可能性に関する臨床研究がいくつか実施されている。イルベサルタン、エナラプリル、フェロジピンなどの降圧薬の安全性と有効性は実証されています。ACE阻害薬（ホシノプリル）およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ロサルタン）の青少年における安全性と有効性に関する多施設共同試験は完了しています。

β遮断薬は、プロプラノロール（オブジダン、インデラル）のようにβ1およびβ2アドレナリン受容体を非選択的に遮断するものと、β1アドレナリン受容体のみを遮断する選択的なものに分けられます。一部のβ遮断薬は、β遮断作用と同時に、同じ受容体に対する弱い作動作用として現れる、独自の（内部）交感神経刺激作用を特徴としています。内部交感神経緊張作用に応じて、β遮断薬は2つのサブグループに分けられます。

• 内部交感神経刺激作用を有さないものとしては、メトプロロール、アテノロール、ベタキソロール（ロクレン）などがあります。
• 内部交感神経刺激作用を伴う。

ベータ遮断薬には、陰性変時作用、変伝導作用、脈圧調節作用、変力作用、圧反射感受性の増強、全末梢血管抵抗の低下、交感神経系の活動の抑制、腎臓からのレニン分泌の減少、血管壁におけるアンジオテンシン II の生成の抑制、心房性ナトリウム利尿因子の分泌の増加、T4_およびインスリンの分泌の抑制などの作用があります。

主なβ遮断薬の投与方法

準備	小児用投与量	10代の若者向けの用量	1日あたりの初期投与量	1日最大投与量	1日あたりの投与頻度
アテノロール	0.8～1.0 mg/kg	0.8 mg/kg	0.5～1.0 mg/kg	2.0 mg/kgから100 mg	2
メトプロロール（ベタロック）	-	50～100mg	1.0～2.0 mg/kg	6.0 mg/kgから200 mg	2
プロプラノロール（インデラル、オブジダン）	0.5～1.0 mg/kg	0.5～1.0 mg/kg	1.0～2.0 mg/kg	4.0 mg/kgから200 mg	3
ビソプロロール（コンコール）	-	0.1 mg/kg	2.5mg	10mg	1

ベータ遮断薬を使用する主な適応症は、過運動性血行動態、頻脈、および過剰な交感神経緊張作用を伴う安定した動脈性高血圧です。

薬を処方する際には、治療開始後4週間ごとに血糖値と脂質値のモニタリング、心電図モニタリングを行う必要があります。また、患者の感情状態と筋緊張を定期的に評価することも不可欠です。

ベータ遮断薬の主な副作用は、徐脈、房室ブロック、うつ病、情緒不安定、不眠症、記憶障害、疲労、気管支痙攣反応、高血糖、高脂血症、筋力低下、若年男性の勃起不全などです。

β遮断薬は、閉塞性肺疾患、伝導障害、うつ病、高脂血症、糖尿病には禁忌です。さらに、運動選手や身体活動量の多い患者、性的に活動的な若年男性の高血圧症にも使用は望ましくありません。

ACE阻害薬は、血液および組織におけるアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を阻害し、ブラジキニンの分解を阻害し、血管拡張性プロスタグランジンおよび内皮因子の合成を促進し、交感神経系の活性および血中アルドステロン濃度を低下させ、昇圧性ナトリウム利尿ホルモンに作用します。ACE阻害薬の薬理作用としては、動脈および静脈の拡張による降圧作用（心拍数および心拍出量には影響しません）、腎臓からのナトリウム排泄量の増加（腎血管拡張に伴う）、心臓への前負荷および後負荷の軽減、左室拡張機能の改善、成長因子への影響、左室肥大および血管壁肥大の軽減などが挙げられます。ACE阻害薬は生活の質を向上させ、離脱症候群は典型的には認められません。

ACE 阻害剤の使用適応症: 低運動性血行動態、血漿レニン活性の上昇、収縮期・拡張期動脈性高血圧、糖尿病。

主なアンジオテンシン変換酵素阻害薬の投与方法

準備	小児用投与量	10代の若者向けの用量	初期投与量	1日最大投与量	1日あたりの投与頻度
カプトプリル	0.05～0.1 mg/kg	37.5～75mg	1回あたり0.3～0.5 mg/kg	6mg/kg	3
エナラプリル	0.1～0.2 mg/kg	5～40mg	0.08 mg/kgから1日5 mgまで	0.6 mg/kgから40 mg	1-2
フォシノプリル	0.05～0.1 mg/kg	5～20mg	0.1 mg/kgから1日10 mgまで	40ミリ秒	1
リシノプリル（ディロトン）	-		0.07 mg/kgから1日5 mgまで	0.6 mg/kgから40 mg	1-2

これらの薬剤の主な副作用は、「初回投与時低血圧」、高カリウム血症、乾性咳嗽、そしてごく稀に高窒素血症およびクインケ浮腫です。薬剤使用の禁忌は、妊娠、高カリウム血症、および腎動脈狭窄です。

カルシウムチャネル遮断薬は、電位依存性カルシウムチャネルに競合的に作用する、化学構造と薬理学的性質が非常に多様な薬剤群です。化学構造に基づいて、フェニルアルキルアミン誘導体（ベラパミル、ガロパミル）、ベンゾチアゼピン誘導体（ジルチアゼム、クレシュナゼム）、ジヒドロピリジン誘導体（ニフェジピン、アムロジピン、フェロジピン）の3つのグループに分類されます。

現在、ジヒドロピリジン系薬剤は小児および青年期の動脈性高血圧症の治療に使用されています。これらの薬剤は血管選択性を有し、陰性変力作用および変力作用を有しません。カルシウムチャネル遮断薬の降圧作用は、血管壁の電位依存性カルシウムチャネルの不活性化とOPSSの低下による血管拡張作用に基づいています。デヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬の中で、アムロジピン、イスラジピン、フェロジピンは高い血管選択性を有しています。

カルシウムチャネル遮断薬の使用適応は、レニン活性の低下、降圧療法とNSAIDsの併用の必要性、ACE阻害薬の無効、およびβ遮断薬の禁忌の存在です。カルシウムチャネル遮断薬は、リポタンパク異常血症および腎機能障害を有する患者にとって最適な薬剤です。主な副作用は、めまい、顔面紅潮、末梢浮腫、徐脈、房室ブロック（非ジヒドロピリジン系）、および胃腸障害です。カルシウムチャネル遮断薬の禁忌は伝導障害です。

ニフェジピンには、速放性ニフェジピンと徐放性の2つの剤形があります。速放性ニフェジピン（10mg錠）は作用発現が非常に速いものの、血漿中半減期が短い（2～7時間）ため、長期投与は困難です。この薬剤は、発作時の緩和（10mg単回投与）に使用することをお勧めします。徐放性ニフェジピン（オスモアダラート錠10mg）は、血漿中半減期がはるかに長く（12～24時間）、動脈性高血圧の治療に使用されます。

主なカルシウムチャネル遮断薬の投与方法

準備	1日あたりの初期投与量	1日最大投与量	1日あたりの投与頻度
アムロジピン（ノルバスク）	2.5～5mg	5mg	6歳以上の子供には1回投与
フェロジピン（プレンディル）	2.5mg	10mg	1
イスラジピン	0.15～0.2 mg/kg	0.8 mg/kgから20 mg	2
ニフェジピン（オスモアダレート）	0.25～0.5 mg/kg	3mg/kgから120mgまで	1-2

アンジオテンシンII受容体拮抗薬の作用機序は、アンジオテンシンの生成経路にかかわらず、アンジオテンシンの遮断に関係しており、これにより高い効率と良好な忍容性が保証されます。ACE阻害薬の服用とは異なり、これらの薬剤の投与には咳などの副作用は伴いません。これらの薬剤は、ACE阻害薬の使用中に副作用が発生した場合に処方されます。他のグループの薬剤に対する不耐性。副作用：めまい、頭痛、脱力感、周期性浮腫。禁忌：過敏症、高カリウム血症、脱水、妊娠。肝疾患のある患者には、より少ない用量を処方する必要があります。両側腎動脈狭窄または片腎の腎動脈狭窄（腎機能障害のリスク増加）、中等度および重度の腎機能障害、うっ血性心不全の場合は慎重に使用してください。

主なアンジオテンシンII受容体拮抗薬の投与経路

準備	1日あたりの初期投与量	1日最大投与量	1日あたりの投与頻度
イルベサルタン（6歳以上の小児）	75～150mg	150～300 mg（13歳以上の患者の場合）	1
ロサルタン	0.7 mg/kgから50 mg	1.4 mg/kgから100 mg	1

利尿薬の降圧効果は、全末梢血管抵抗、血管作動性物質に対する血管反応の低下によるものです。低用量のチアジド系利尿薬およびチアジド系利尿薬は降圧剤として使用されます。これらは効果的で、単独療法および他の薬剤との併用療法の両方で使用できる最も費用対効果の高い降圧薬です。合併症や副作用の可能性があるため、高用量は使用されません。利尿薬の主な副作用は、低カリウム血症、高尿酸血症、高脂血症、高血糖、若年男性の勃起不全、起立性低血圧です。利尿薬を処方する特別な適応症には、メタボリックシンドローム（MS）、肥満、糖尿病、食塩に対する感受性の増加、左室心筋肥大、収縮期高血圧などがあります。推奨される薬剤は以下のとおりです。

• ヒドロクロロチアジド（ヒポチアジド） - 25mg錠。小児には1日2回、1～3mg/kgを経口投与します。青年には1日1～2回、12.5～25mgを経口投与します。副作用の可能性があるため、慎重に使用する必要があります。治療中は4週間ごとに、カリウム値、血糖値、血中脂質値、心電図をモニタリングする必要があります。低用量（1日1回6.25mg）の薬剤は、望ましくない代謝作用を及ぼすことなく、他の降圧薬の効果を高めます。
• インダパミド（1.5mg錠）の遅延放出型（アリフォンリタード）。年長児および青年には、1日1回1.5mgを経口投与します。用量は増量しません。治療中は8週間ごとに血中カリウム濃度と心電図モニタリングを実施する必要があります。
• ループ利尿薬（フロセミド）は、高血圧クリーゼおよびそれに伴う腎不全の治療にのみ用いられます。新生児には1～4mg/kgを1日1～2回経口投与、または1～2mg/kgを1日1～2回静脈内または筋肉内投与します。小児には1日1～3mg/kg（最大40mg/日）を1日1～2回経口投与、または1日1～2回静脈内または筋肉内投与します。青年には1日1回20～40mgを経口投与します。

動脈性高血圧の予後

血圧値の安定性は、小児および青年期に検出された血圧上昇値が成人の血圧レベルにどの程度外挿できるかを予測することを可能にします。血圧値の安定性に関する情報は、長期（前向き）研究によって得られます。

6,600人以上の子供の血圧レベルを2年間隔で6年間監視したところ、血圧指標の安定性が低いことが判明しました。収縮期血圧の安定係数（最初の測定と後続の測定中の血圧値の相関）は0.25、拡張期血圧では0.18でした。この点で、血圧の単回上昇は動脈性高血圧および冠状動脈性心疾患の危険因子と見なすことはできず、動的な観察が必要です。9歳と30歳で測定した血圧レベルを比較すると、SBPの安定性は男性にのみ見られ、DBPの安定性は男女両方に見られませんでした。同時に、動脈性高血圧の子供を10年間観察したところ、安定係数は有意に高く、SBPでは0.32、DBPでは0.53でした。

青少年の 33 ～ 42 % は血圧が高いままで、17 ～ 25 % は動脈性高血圧が進行性になります。つまり、動脈性高血圧を患う 3 人に 1 人は将来的に高血圧を発症する可能性があります。

若年性動脈性高血圧症の自然経過を33年間観察したところ、血圧の自然正常化はわずか25%の症例で認められました。したがって、正常血圧値の安定性が低いことと、上昇した血圧値の安定性が高いことの間には乖離があります。この点において、動脈性高血圧症の発症および高血圧への転化を予防するために、血圧の上昇を繰り返す小児患者に対しては、長期にわたる診療観察が不可欠です。