小児の急性糸球体腎炎はどのように治療するのですか？
最後に見直したもの： 04.07.2025
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身体活動体制
心不全、血管痙攣性脳症、急性腎不全など、合併症のリスクを伴う場合にのみ、7～10日間の臥床安静が処方されます。特にネフローゼ症候群では、血栓塞栓症のリスクが高まるため、長期の厳格な臥床安静は適応とはなりません。血圧の正常化、浮腫症候群の軽減、および肉眼的血尿の軽減が認められれば、治療期間の延長が認められます。
小児急性糸球体腎炎の食事療法
処方される食事は腎臓食7号（低タンパク質、低ナトリウム、通常カロリー）です。
腎機能が低下し、尿素濃度およびクレアチニン濃度が上昇している患者では、タンパク質摂取量を制限します（動物性タンパク質の摂取量を制限することで、1～1.2 g/kg）。NS患者の場合、タンパク質は年齢基準値に基づいて処方されます。尿素濃度およびクレアチニン濃度が正常化するまで、2～4週間タンパク質摂取量を制限します。無塩食7では、食塩を使わずに調理します。患者は、食事に含まれる食品から約400 mgの塩化ナトリウムを摂取します。高血圧が正常化し、浮腫が消失したら、塩化ナトリウムの量を週に1 gずつ増やし、徐々に正常値に戻します。
ダイエット 7 はエネルギー値が高く、1 日あたり 2800 kcal 以上です。
水分の投与量は、前日の利尿作用に基づき、腎外損失（嘔吐、軟便）と発汗（学童の場合は500ml）を考慮して調整します。無塩食では喉の渇きがないため、特別な水分制限は必要ありません。
低カリウム血症を改善するには、レーズン、ドライアプリコット、プルーン、ベイクドポテトなど、カリウムを含んだ食品が処方されます。
表7は、急性糸球体腎炎に長期間処方されます - 活動症状の全期間にわたって、食事を徐々にゆっくりと拡大します。
急性糸球体腎炎で血尿のみを認め、腎機能が保たれている場合は、食事制限は適用せず、表5を処方する。
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小児急性糸球体腎炎の対症療法
抗菌療法
過去に連鎖球菌感染の既往が認められる場合、発症初日から抗菌療法を実施します。ペニシリン系抗生物質（ベンジルペニシリン、オーグメンチン、アモキシクラブ）が優先され、マクロライド系やセファロスポリン系も処方される頻度は低くなります。治療期間は2～4週間です（アモキシシリン経口投与30mg/(kg×1日)を2～3回、アモキシクラブ経口投与20～40mg/(kg×1日)を3回）。
抗ウイルス療法は、その病因的役割が証明された場合に適応となります。例えば、B型肝炎ウイルスとの関連が疑われる場合は、アシクロビルまたはバラシクロビル（バルトレックス）の投与が適応となります。
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浮腫症候群の治療
フロセミド（ラシックス）は、遠位尿細管レベルでのカリウム-ナトリウム輸送を阻害するループ利尿薬です。経口または非経口で、1～2mg/kgから3～5mg/kg（×日）の用量で投与されます。非経口投与では3～5分で効果が現れ、経口投与では30～60分で効果が現れます。作用持続時間は、筋肉内および静脈内投与では5～6時間、経口投与では最大8時間です。投与期間は1～2日から10～14日間です。
ヒドロクロロチアジド - 1mg/(kg x 日)（通常は25～50mg/日、最初は少量から開始）。投与間隔は3～4日。
スピロノラクトン（ベロシュピロン）は、ナトリウム保持性利尿薬であり、アルドステロン拮抗薬です。1日1～3mg/kgを2～3回に分けて服用します。利尿効果は2～3日後に現れます。
浸透圧利尿薬（ポリグルシン、レオポリグルシン、アルブミン）は、重度の低アルブミン血症を伴うネフローゼ症候群を伴う難治性浮腫の患者に処方されます。原則として、10～20％アルブミン溶液を0.5～1 g / kgの用量で30～60分かけて投与し、続いてフロセミドを10％ブドウ糖溶液で1～2 mg / kg以上の用量で60分間投与するという併用療法が用いられます4。アルブミンの代わりに、ポリグルシンまたはレオポリグルシン溶液を5～10 ml / kgの速度で投与することもできます。
浸透圧利尿薬は、急性腎炎症候群の患者には禁忌です。急性腎炎症候群の患者は重度の血液量過多症を呈し、急性左室不全や子癇などの合併症を起こす可能性があるからです。
動脈性高血圧症の治療
自律神経系におけるAGは、ナトリウムと水分の貯留、そして血液量増加と関連しているため、多くの場合、減塩食、安静、そしてフロセミド投与によって血圧を下げます。フロセミドの投与量は、高血圧性脳症の場合、1日10mg/kgに達することもあります。
慢性糸球体腎炎、および頻度は低いが小児の急性糸球体腎炎では、降圧薬が使用されます。
カルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピンを舌下投与、0.25～0.5 mg/kg/日）を2～3回、血圧が正常化するまで投与、アムロジピンを経口投与、2.5～5 mgを1日1回、血圧が正常化するまで投与）。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）：エナラプリルを5～10mg/日2回経口投与し、血圧が正常化するまで、カプトプリルを0.5～1mg/kg/日3回経口投与し、血圧が正常化するまで。投与期間は7～10日間以上。
これらの薬剤を同時に使用することは、心筋の収縮力を低下させる可能性があるため、望ましくありません。
小児における急性糸球体腎炎の病態学的治療
微小血栓形成プロセスへの影響
ヘパリンナトリウムには多因子的な効果があります。
- 糸球体内凝固を含む血管内プロセスを抑制します。
- 利尿作用およびナトリウム利尿作用（アルドステロンの生成を抑制）があります。
- 降圧作用がある（メサンギウム細胞による血管収縮剤エンドセリンの産生を減少させる）。
- 抗タンパク尿作用（タンパク質膜の負電荷を回復する）があります。
ヘパリンナトリウムは、150～250 IU/kg（日）を3～4回に分けて皮下投与します。投与期間は6～8週間です。ヘパリンナトリウムの投与は、1日あたり500～1000 IUずつ徐々に減量することで中止します。
ジピリダモール（キュランチル）:
- 抗血小板作用および抗血栓作用を有します。クランチルの作用機序は、血小板中のcAMP含有量の増加と関連しており、血小板の粘着と凝集を抑制します。
- プロスタサイクリン（強力な抗血小板剤および血管拡張剤）の生成を刺激します。
- タンパク尿や血尿を軽減し、抗酸化作用があります。
キュランチルは、3～5mg/kg/日の用量で4～8週間の長期投与で処方されます。単剤療法として、またヘパリンナトリウムやグルココルチコイドとの併用療法として処方されます。
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免疫炎症プロセスへの影響 - 免疫抑制療法
グルココルチコイド（GC） - 非選択的免疫抑制剤（プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン）：
- 抗炎症作用と免疫抑制作用があり、糸球体への炎症細胞（好中球）と免疫細胞（マクロファージ）の流入を減らし、炎症の発生を抑制します。
- Tリンパ球の活性化を抑制する（IL-2の産生が減少することによる）。
- Tリンパ球のさまざまなサブポピュレーションの形成、増殖、機能活動を低下させます。
ホルモン療法に対する反応に応じて、ホルモン感受性、ホルモン抵抗性、ホルモン依存性の糸球体腎炎の変異体が区別されます。
プレドニゾロンは、糸球体腎炎の臨床的および形態学的変異に応じた処方計画に従って処方されます。NSの小児における急性糸球体腎炎では、プレドニゾロンを経口投与し、2mg/kg×1日（60mg以下）の用量で4～6週間継続投与します。寛解が得られない場合は、最大6～8週間投与します。その後、交互投与（1日おき）に1.5mg/kg×1日）または治療用量の2/3を朝1回投与し、6～8週間投与した後、1週間ごとに5mgずつ徐々に減量します。
ステロイド感受性の NS では、毎日の尿検査で 3 回正常な結果が得られるまで、プレドニゾロンを 2 mg/kg (日) の用量で投与して再発を止め、その後 6 ～ 8 週間の交代療法を行います。
頻回再発性でホルモン依存性のNSでは、プレドニゾロンによる治療を標準用量から開始するか、メチルプレドニゾロン（30mg/kg/日の用量）を1～2週間、1日おきに3回静脈内投与するパルス療法から開始します。その後、プレドニゾロンの連日投与に移行し、その後、交互投与に移行します。頻回再発性のNSでは、3～4回目の再発後に細胞増殖抑制療法が処方されることがあります。
細胞増殖抑制薬は、慢性糸球体腎炎（混合型および再発を頻繁に起こすネフローゼ型またはホルモン依存性変異型）に使用されます。
- クロラムブシル（ロイケラン）は、0.2 mg/kg/日の用量で2か月間処方されます。
- シクロホスファミド: パルス療法として 3 か月に 1 回、1 回あたり 10 ～ 20 mg/kg を注射、または 8 ～ 12 週間、1 日あたり 2 mg/kg を注射。
- シクロスポリン（5～6 mg/kg/日）を12か月間投与。
- ミコフェノール酸モフェチル：800 mg/m2、6～12か月。
細胞増殖抑制薬はプレドニゾロンと併用して処方されます。治療法の選択、薬剤の組み合わせ、そしてその期間は、臨床的、形態学的変異、そして経過の特徴に応じて異なります。
慢性糸球体腎炎の臨床的変異および急性および形態学的変異に応じて、適切な治療レジメンが選択されます。
考えられる治療レジメンは以下のとおりです。急性糸球体腎炎およびネフローゼ症候群では、14日間の抗菌療法、利尿薬、降圧薬、そしてクランチルとヘパリンナトリウムが適応となります。
ネフローゼ症候群の小児における急性糸球体腎炎では、標準的な治療法に従って利尿薬（浸透圧利尿薬と併用したフロセミド）とプレドニゾロンを投与することが適応となります。
孤立性尿路症候群を伴う急性尿路感染症の場合：指示された抗生物質、クランチル、場合によってはヘパリンナトリウム。
高血圧および血尿を伴う小児の急性糸球体腎炎の場合：利尿薬、降圧薬、プレドニゾロンを標準療法に従って投与し、効果がない場合には腎生検後に細胞増殖抑制剤を追加します。
CGN（ネフローゼ型）の場合、病態生理学的治療にはプレドニゾロン、利尿薬、クランチル、ヘパリンナトリウムなどが含まれます。ただし、再発を繰り返す場合やホルモン抵抗性の場合は、細胞増殖抑制薬を使用する必要があります。これらの薬剤の使用計画と期間は、糸球体腎炎の形態学的変異によって異なります。
CGN（混合型）の場合、増悪時および浮腫が存在する間は、利尿薬および降圧薬が処方され、プレドニゾロンはシクロスポリンを追加したパルス療法の形で免疫抑制療法として処方されます。
小児における急性糸球体腎炎の合併症の治療
高血圧性脳症：
- フロセミドの大量静脈内投与（最大10 mg/kg/日）;
- ニトロプルシドナトリウム0.5～10mcg/(kg×分)を静脈内投与、またはニフェジピン0.25～0.5mg/kgを4～6時間ごとに舌下投与。
- けいれん症候群の場合：ジアゼパム（セドクセン）1%溶液を静脈内または筋肉内に投与します。
急性腎不全：
- フロセミド（最大10 mg/kg/日）
- 1日300～400mlの少量で20～30％のブドウ糖溶液を注入する療法。
- 高カリウム血症の場合 - グルコン酸カルシウムを1日10～30mlの用量で静脈内投与する。
- 重炭酸ナトリウムを乾燥物質として0.12～0.15 g経口または浣腸で投与する。
高窒素血症が 20 ～ 24 mmol/l を超えて増加し、カリウムが 7 mmol/l を超えて増加し、pH が 7.25 未満に低下し、無尿が 24 時間続く場合は、血液透析が必要になります。
肺水腫：
- フロセミドを静脈内投与（最大5～10 mg/kg）
- 2.4％ユーフィリン溶液を5～10ml静脈内投与する。
- コルグリコンを、生涯を通じて 0.1 ml 静脈内投与します。