慢性糸球体腎炎の診断

臨床診断は、典型的な臨床像（ネフローゼ症候群、タンパク尿、血尿、動脈性高血圧）と、糸球体腎炎の活動性を確認し、腎臓の機能状態を評価する臨床検査データに基づいて行われます。糸球体腎炎の形態学的変異を確定できるのは、腎組織の組織学的検査のみです。この場合、腎生検の適応の有無を評価する必要があり、その結果は今後の治療方針の選択や疾患の予後を決定する可能性があります。

慢性糸球体腎炎の小児における腎生検の適応

臨床症候群または疾患		腎生検の適応
ネフローゼ症候群		SRNS 生後1年目のNS 二次NS
タンパク尿		1日あたり1gを超える持続性タンパク尿 腎機能の低下 全身性または家族性病理の疑い
急性腎炎症候群		発症後6～8週間で病気が進行する（タンパク尿の増加、動脈性高血圧の持続、腎機能の低下）
慢性腎不全		腎障害の性質を明らかにし、補充療法後の疾患の予後を明らかにすること（慢性腎不全の初期段階であり、両腎臓のサイズの減少がない場合）
BPGN		いずれの場合も
全身性疾患：血管炎、ループス腎炎		診断を明確にするために 腎機能の低下
血尿		遺伝性腎臓病の疑い 長期にわたる糸球体血尿 タンパク尿 >1g/日

最小限の変化の形態学的基質は、腎生検の電子顕微鏡検査で明らかになるポドサイトの構造と機能の障害であり、GBMの電荷選択性の喪失とタンパク尿の発現につながります。糸球体には免疫グロブリンの沈着は認められません。NSMI患者の一部では、この過程がFSGSへと移行します。

FSGSの形態学的特徴：

• 局所的変化 - 個々の糸球体の硬化;
• 分節性硬化症 - 糸球体のいくつかの葉の硬化。
• 全般性硬化症 - 糸球体の完全な損傷。

腎生検の電子顕微鏡検査では、「小さな」足細胞突起のびまん的な消失が明らかになる。免疫蛍光染色では、40%の症例で罹患糸球体に分節的なIgM発光が認められる。現在、FSGSには5つの形態学的変異型（糸球体障害の局所的レベルによる）：典型型（非特異的）、血管型（血管柄部）、細胞型、尿細管型（糸球体の尿細管側）、虚脱型がある。

膜性腎症の特徴は、糸球体毛細血管壁のびまん性肥厚であり、腎生検標本の形態学的検査中に明らかになり、免疫複合体の上皮下沈着、GBM の分裂および二重化を伴います。

MPGNは、メサンギウム細胞の増殖と拡大、そしてメサンギウム介在による毛細血管壁の肥厚と分裂（二重輪郭）を特徴とする免疫糸球体症です。電子顕微鏡を用いた組織学的検査では、MPGNには3つの形態学的型が同定されていますが、その形態学的特徴の解釈については現在も議論が続いています。

• I 型 MPGN は、GBM 内の正常な粘膜緻密層と、免疫複合体の内皮下沈着物が優勢に存在することを特徴とします。
• タイプ II MPGN (「高密度」沈着物疾患) は、GB 内の高密度で均一な沈着物によって表されます。
• III型MPGN（超薄切片の銀染色）では、GBMの緻密層の破裂と、層状に分布する新たな膜状物質の蓄積が確認されます。内皮下、上皮下、およびメサンギウムに沈着物が混在する症例の方がより多く見られます。

MsPGNは、メサンギウム細胞の増殖、メサンギウムの拡大、メサンギウムおよび内皮下層への免疫複合体の沈着を特徴とする。IgA腎症の診断は、臨床所見（急性呼吸器ウイルス感染症中または感染後に多くみられる顕性血尿または肉眼的血尿）、家族歴、そして主に腎組織の形態学的検査に基づいて行われる。臨床所見および臨床検査所見の性質と重症度は、IgA腎症の診断において相対的にのみ重要である。

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実験室研究

血中IgA濃度は、成人患者の30～50%で上昇するのに対し、小児患者では8～16%にとどまるため、診断的価値は高くありません。血中ASLO力価の上昇は少数の患者でのみ認められます。血中C3_補体分画濃度の低下は認められません。皮膚生検は、IgA腎症の診断において高い特異度と感度を有していません。

IgA 腎症患者の腎組織の組織学的検査では、糸球体メサンギウムにおける IgA 顆粒沈着物の優位な固定が明らかになります (多くの場合、IgM および (y) 沈着物と組み合わせて、細胞の過剰増殖によるメサンギウムの拡大がしばしば見られます)。EM では、内皮下沈着物の形での GBM の変化が小児の 40～50%、成人の 15～40% で検出され、その存在は疾患の予後不良を示します。

腎組織の免疫蛍光検査では、5種類のRPGNが区別されます。

• I - 免疫グロブリンの線状発光、ANCAなし。
• II - 免疫グロブリンの顆粒発光、抗GBMおよびANCAなし。
• III - 免疫グロブリン発光なし、ANCA+;
• IV - 抗GBM、ANCA+の線状発光。
• V - 抗GBMおよびANCAなし。

鑑別診断

糸球体腎炎の急性型と慢性型の鑑別診断はしばしば困難です。感染症の発症から糸球体腎炎の臨床症状の出現までの期間を明確にすることが重要です。急性糸球体腎炎ではこの期間は2～4週間ですが、慢性糸球体腎炎ではわずか数日、あるいは以前の疾患との関連がないことが多くあります。尿路症候群も同様に顕著になる可能性がありますが、慢性期では尿の相対密度が1015未満に持続的に低下し、腎臓の濾過機能が低下するという特徴がより顕著です。さらに、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎は、血液中の補体C3_{分画の濃度が低く、C4}の含有量が正常であることが特徴です。

ほとんどの場合、慢性糸球体腎炎のさまざまな形態学的変異体間の鑑別診断を行う必要があります。

MPGNの経過は、IgA腎症の症状に類似する場合もありますが、通常はより顕著なタンパク尿と高血圧を伴い、血中のC3補体分画濃度の低下が特徴的であり_、しばしばC4補体分画濃度の低下も併発します_。診断は腎生検によってのみ確定されます。

IgA 腎症との鑑別診断は、免疫蛍光検査による腎生検を調べ、メサンギウムにおける主に IgA の顆粒状沈着物を特定することによってのみ可能です。

さらに、軟性血尿とともに起こる疾患との鑑別診断も行われます。

• 遺伝性腎炎（アルポート症候群）は、様々な重症度の持続性血尿を呈し、しばしばタンパク尿を併発します。腎病変は家族性で、近親者に慢性腎不全がみられ、感音難聴がしばしば認められます。最も一般的な遺伝形式はX連鎖優性遺伝であり、常染色体劣性遺伝および常染色体優性遺伝はまれです。
• 菲薄基底膜疾患。腎組織のEM検査では、しばしば家族性である粘液性血尿とともに、GBMのびまん性均一菲薄化（糸球体毛細血管の50%以上で200～250 nm未満）が認められる。IgA腎症に特徴的なメサンギウムへのIgA沈着やメサンギウム基質の拡大は認められない。
• 出血性血管炎（シェーンライン・ヘノッホ病）における腎炎は、IgA腎症とは異なり、主に脛部に対称性の出血性発疹という腎外臨床症状を伴い、しばしば腹部症候群および関節症候群を併発します。腎生検標本における組織病理学的変化は、糸球体メサンギウムにおける固定性IgA沈着物として認められ、IgA腎症における変化と同一です。全身性結合組織疾患（SLE、結節性動脈周囲炎、顕微鏡的多発血管炎、ウェゲナー症候群など）では、腎障害を除外することがしばしば必要となります。診断を明確にするためには、血中の全身病理マーカー（ANF、DNA抗体、ANCA（核周性および細胞質性）、リウマトイド因子、補体分画濃度、LE細胞、血中クリオプレシピチンなど）を測定する必要があります。GBM抗体およびANCA抗体の検査は、RPGNの性質を明らかにし、治療の妥当性を判断するために行われます。

ループス腎炎の臨床像はIgA腎症と類似している場合もありますが、通常は腎外全身臨床症状が後から加わり、DNAに対する抗体価の上昇と血液中の補体系成分の濃度の低下が認められ、ループス抗凝固因子、カルジオリピンMおよびGに対する抗体が検出され、LE細胞が検出されることはあまりありません。

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