下肢深部静脈血栓症：治療

下肢深部静脈血栓症の治療は、主に肺塞栓症の予防を目的とし、そして第二には - 症状の軽減、慢性静脈不全の予防および症候群postflebiticheskogo。下肢および上肢の深部静脈血栓症の治療は、一般的に同じである。

全ての患者は、その後ワルファリン抗凝血剤、最初の注射ヘパリン（未分画または低分子量）、（第24〜48時間）を受けました。最初の24時間で抗凝固療法が不十分であれば、肺塞栓症のリスクが高くなる可能性があります。肺塞栓症、重度の症状を（この場合には、非経口鎮痛薬を示す）が疑われない、他のニュアンスが安全な患者の治療を妨げるだけでなく、いくつかの特定の要素（例えば、機能障害は、社会場合急性深部静脈血栓症は、外来で治療することができます経済的側面）。一般的な対策は（それらの抗血小板性質にアスピリンとのNSAIDを除く）鎮痛薬を使用して、残りの期間中の足の高い位置（上げ足の下の静脈の圧迫を避けるために、クッションその他の柔らかい表面を囲むことが必要である）痛みの緩和が含まれます。初期活性は血栓および肺塞栓症の変位の危険性を増加させるという証拠が存在しないように身体活動の制限は、図示されていません。

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防曇剤

低分子量（例えばエノキサパリンナトリウム、ダルテパリン、レビパリン、チンザパリン）ヘパリン、それらが外来相で投与することができるように、選択の初期治療としての役割を果たす。LMWHは、深部静脈血栓症、血栓の広がり、肺塞栓症による死の再発のリスクを低減するために、未分画ヘパリン（UFH）と同様に有効です。（プロテアーゼ凝固因子を阻害する）アンチトロンビンIII活性のUFH LMWH増加として、（より少ない程度で）血液凝固第Xa因子の不活化をもたらすに。LMWHはまた、血栓の組織化および症状および炎症の解消を促進するいくつかの抗トロンビンIII媒介抗炎症特性を有する。

LMWHは一日あたり1.5ミリグラム/ kgの皮下1回、または日あたり200ミリグラムまたは200 IUのダルテパリンの最大用量までの1mg / kgの皮下投与2時間ごとにエノキサパリン、体重（例えば、ナトリウムに依存し、標準的な用量で皮下投与します/ kgの皮下に1日1回）。肥満患者はより高い用量を必要とし、悪液質の場合は低用量を必要とすることがある。腎不全の患者では、UFHがより効果的です。LMWHが大幅に活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）、予測可能な応答を延長しなかったため、凝固系の制御は、必要とされていない、とLMWHの過剰摂取と出血との間に有意な相関関係がありません。治療は、ワルファリンの完全な抗凝固効果が達成されるまで続けられる。しかし、過去の経験は、いくつかのケースでは、LMWHがワルファリンに対する実行可能な代替かもしれので、LMWHがワルファリンものの、その低価格と使いやすさの選択薬である可能性が高い、高リスク患者における深部静脈血栓症の長期治療に有効であることを示唆しています。

UFH腎臓から排泄されていないので、UFH LMWHは、腎不全（10〜ml /分のクレアチニンクリアランス）に代わり、入院患者や患者の割り当てることができます。UFH、血清学0によって基準値（またはヘパリンの最小量と比較して、aPTTの1.5~2.5倍の増加として定義され、十分な抗凝固を達成するために、ボーラスおよび注入（表を参照。50-3、P。419）を投与、2-0.4U / ml、プロタミン滴定プローブ滴定により測定）。UFHの非経口投与に取って代わることができ、従って、患者の運動活動を拡張することができる。投与量は、薬物の投与前に決定されたAPTTVに基づいて選択することができる。治療は、ワルファリンの投与で十分な低凝固が達成されるまで継続される。

ヘパリン療法の合併症には、出血、血小板減少症（時にはLMWHを伴う）、蕁麻疹、血栓症およびアナフィラキシーの頻度が低いことが含まれる。UFHの長期使用は、低カリウム血症、肝酵素活性および骨粗鬆症の増加を引き起こす。UFHは、皮下に投与されると皮膚の壊死を引き起こすことがあります。入院患者、場合によっては外来患者も出血の可能性があるかどうかについてスクリーニングを受けるべきである（逐次血液検査および便中の隠し血検査）。過剰なヘパリン化による出血は硫酸プロタミンで止めることができます。投与量は、20mlの等張性塩化ナトリウム溶液中の1mgの硫酸プロタミンの割合で10-20分またはそれ以上静脈内に投与されたLMWH1mgあたり1mgの硫酸プロタミンである。2回目の投与が必要な場合は、最初の半分にする必要があります。しかしながら、硫酸プロタミンは、低分子量ヘパリンによる第Xa因子の不活性化を部分的にしか中和しないので、正確な用量は決定されない。すべての輸液を実施する場合、可能な動脈低血圧の発生およびアナフィラキシー様の反応を患者が監視することが必要である。

ワルファリン - 妊娠中の女性を除くすべての患者のための長期的な抗凝固療法、（それはヘパリンを示して）のための選択、および新しいエピソードを持っていたか、（このような患者は、製剤静脈フィルターの候補でもよい）ワルファリンで治療中に利用できる静脈血栓塞栓症の悪化の患者。ワルファリン5-10 mgの治療がワルファリンを開始する前に十分なhypocoagulationヘパリン（基準値よりもAPTT 1.5~2.5倍）を達成しているプロテインC欠乏症を有する患者よりヘパリンの薬物と同時に投与してもよいです。高齢者および肝機能障害を有する患者は、通常、低用量のワルファリンを必要とする。治療目標は、MHO 2.0-3.0を達成することである。MHOはワルファリン治療の最初の1〜2ヶ月間毎週、その後毎月監視される。MHOをこの範囲内に維持するために、用量を0.5〜3mg増加または減少させる。ワルファリンを服用している患者は、非処方薬草との相互作用を含む可能性の薬物相互作用を、報告する必要があります。

深部静脈血栓症の一過性の危険因子（固定化または手術など）を有する患者は、3〜6ヶ月後にワルファリンの摂取を止めることがある。合併症がなければ歴史の中で肺塞栓症で繰り返し深部静脈血栓症のための既知の危険因子を含まない永続的な危険因子（例えば、凝固性亢進）、自発的な深部静脈血栓症の患者と患者は、少なくとも6ヶ月間、おそらく生活のためにワルファリンを取る必要があります療法。低用量でワルファリンの低リスクの患者では（1.5〜2.0の範囲内MHOをサポートする）は、少なくとも2〜4年間は、安全かつ効果的であるが、この治療法は、その前に、安全性の更なる証拠を必要とします広く推奨できます。

出血は最も一般的な合併症です。重度の出血（生命を脅かす出血または血液量が2日以上7日未満の喪失と定義される）の危険因子は次のとおりです。

• 65歳以上。
• 以前の胃腸出血または脳卒中の徴候;
• 最近の急性心筋梗塞;
• （Ht <30％）、腎不全[血清クレアチニン濃度>132.5μmol/ L（1.5mg / dL）]または真性糖尿病である。

抗凝固効果はナトリウムメナジオン重亜硫酸ナトリウム（ビタミンK）で完全に平準化することができます。その用量は、MHO 5-9であれば、1日当たり1-4mgである。1日あたり5mg、MHO> 9の場合、出血が起こる場合には10mgを静脈内投与（アナフィラキシーを避けるためにゆっくり投与）する。重度の出血では、血液凝固因子、新たに凍結した血漿またはプロトロンビン複合体の濃縮物が輸血される。出血のない過度の低凝固（MH> 3-4）は、より頻繁なMHO制御の背景に対していくつかの抗凝固剤をスキップし、低用量でワルファリンを処方することによって排除することができる。時には、ワルファリンはプロテインCまたはSの欠乏症患者の皮膚壊死を引き起こすことがあります。

このような直接トロンビン阻害剤（例えば、ヒルジンが皮下投与され、レピルジン、ビバリルジン、dezirudin、アルガトロバン、キシメラガトラン）と選択的Xa因子阻害剤（例えば、fondaparinoks）、などの他の抗凝固剤は、急性DVTの治療におけるそれらの使用のための勉強の過程にあります。キシメラガトラン - melegetranに代謝される経口プロドラッグ（使用するのが困難であるトロンビンの直接阻害剤）。キシメラガトランは、患者のモニタリングを必要とLMWHとワルファリンに対する有効性に匹敵する表示されていません。

下大静脈フィルター（cavaフィルター）

下大静脈（FNPV）が抗凝固剤または再発性深部静脈血栓症（または塞栓）を受信するための下肢と禁忌の深部静脈血栓症を有する患者における肺塞栓症を防止するのを助けることができるフィルタ、十分な抗凝固治療にもかかわらず、浮上。FNPVは、内頸静脈または大腿静脈のカテーテル挿入によって腎静脈より下の下大静脈に配置される。FNPV急性および亜急性血栓性合併症のリスクを減少させるが、長期的な合併症を持っている（例えば、静脈側副血行路を開発することがあり、FNPV塞栓症をバイパスするためのパスを提供します）。さらに、FNPVをシフトすることができる。従って、再発性の深部静脈血栓症または深部静脈血栓症の影響を受けない危険因子を有する患者は、抗凝固療法が必要な場合がある。FNPVは、抗凝固療法に対する禁忌が減少または消失するまで、いくらかの保護を提供する。FNPVの広範な使用にもかかわらず、LE予防における有効性は研究されておらず、実証されていない。

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血栓溶解剤

ストレプトキナーゼ、ウロキナーゼおよびアルテプラーゼは血栓を溶解し、おそらく一ナトリウムヘパリンよりも静脈炎後症候群をより効果的に予防するが、出血のリスクはより高い。これらの薬物の使用は研究の段階にある。血栓溶解剤は、大きな近位の血栓の存在下で、特に腸骨および大腿静脈、および循環白血球または青壊疽で処方することができる。永久カテーテルを用いた局所投与は、静脈カテーテルよりも好ましい。

下肢深部静脈血栓症の外科的治療

外科的処置はまれである。しかしながら、四肢の壊疽の発症を防ぐために、血栓塞栓症、筋膜切開術または両方の介入が、血栓溶解療法に耐性のある白色または青色の斑点虫で必須である。