下顎の欠損：原因、症状、診断、治療

下顎の欠損は、その病因によって、銃撃によるものと非銃撃によるものの2つの主要なグループに分けられます。前者のグループは、主に戦時中に特徴的な欠損です。

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下顎欠損の原因は何ですか?

平時においては、銃創以外の原因による下顎欠損がしばしば観察されます。これらの欠損は、顎の切除または脱臼（良性または悪性腫瘍による）、発育不全の矯正に伴う顎の延長、骨髄炎または過度に広範囲で無駄な骨切り術後、偶発的な外傷などによって生じます。

下顎欠損の臨床像は、欠損の位置と程度、顎骨片間の瘢痕拘縮の存在、骨片上の歯と上顎の対合歯の存在、隣接領域の皮膚の完全性などによって異なります。VF Rudko によって開発された分類によれば、下顎欠損は次の種類に分類されます。

1. 胴体部分の欠陥
2. 体の側面部分の欠陥;
3. 体の中部と外側部分の複合的な欠陥。
4. 枝分かれおよび角の欠陥;
5. 身体の全体的および全体的な欠陥。
6. 枝または体の一部が欠けている。
7. 複数の欠陥。

BL パブロフは下顎の欠陥を 3 つのクラスと 8 つのサブクラスに分類しています。

• クラス I - 末期欠損（自由骨片が 1 つある）
• クラス II - 顎に沿った欠損（2 つの自由骨片を伴う）
• クラス III - 二重（両側）顎欠損（3 つの自由骨片を伴う）。

著者は、クラス I と II において、顎部分が保存されているもの、顎部分が部分的に（中央まで）失われているもの、顎部分が完全失われているものの 3 つのサブクラスを識別しています。また、クラス III では、顎部分が保存されているものと保存されていないものの 2 つのサブクラスを識別しています。

上記の分類は、顎骨片上の歯の存在、骨片間の瘢痕拘縮などを考慮していません。そのため、外科医が苗床の形成方法や手術後の骨片の口腔内固定方法などを選択する際に役立ちません。この点、下顎骨片上の歯の存在を非常に重視する整形歯科医が提案する分類は、顎骨片の固定の問題を解決し、術後の移植片の安静を確保するため、有利に異なります。

KS Yadrova の分類によれば、銃創は次の 3 つのグループに分けられます。

1. 骨片のずれが不安定（瘢痕の短縮がないか、わずかに短縮する）
2. 破片の変位が持続する（瘢痕が短縮する）
3. 下顎の骨質の損失（顎の短縮）を伴う、正しく治癒していない骨折。

これらの各グループは、さらに次のサブグループに分けられます。

1. 下顎体の前部の単一の欠損。
2. 下顎体側部の単一欠損。
3. 下顎の枝の単独欠損または枝と体の一部の欠損。
4. 下顎の二重欠損。

この分類は、VF Rudko の分類に近いですが、顎体の断片における歯の有無も反映していません。

下顎欠損の包括的かつ簡潔で実用的な分類をまとめることは不可能です。したがって、診断では欠損の主要な特徴、すなわち欠損の起源、局在、範囲（センチメートル単位、または歯に対する方向）のみを示す必要があります。様々な分類に現れ、間違いなく非常に重要な下顎欠損のその他の特徴については、診断ではなく、局所状態を記述する際に示す必要があります。具体的には、骨片同士の瘢痕整復、短い骨片（顎枝）の瘢痕拘縮、不完全な骨髄炎プロセスの存在、各骨片および上顎の歯の数と安定性（歯式、本文で詳述）、顎体部および顎枝領域の皮膚欠損の存在、舌、口腔前庭、口腔底の瘢痕変形です。銃創による顎欠損は、舌や口底の瘢痕性拘縮を伴うことが多く、発音が非常に困難になります。外科医は、下顎欠損部の軟部組織の状態を徹底的に検査し、十分な移植床を形成するのに十分かどうかを事前に判断する必要があります。

顎骨片の先端は、鋭利または鋸歯状の硬質棘（いわば、骨片と骨片の間に橋が架けられている）となることがあります。これらの棘は粗い瘢痕に覆われており、口腔粘膜を損傷することなく骨から剥離することが困難な場合があります。骨欠損を伴う下顎偽関節においては、海綿状骨層の古い骨梁の延長として、新たに形成された骨梁の領域が組織学的に特定されることが示されています。これらの骨梁の新生は、化生的に、そして部分的には骨芽細胞的に起こります。このプロセスはしばしば十分に発現されないため、比較的近接した骨片間の骨仮骨の発達が停止し、最終的には骨片の癒合不全といわゆる「偽関節」の形成につながります。

下顎の欠損は、咀嚼、嚥下、発声機能に深刻な障害を引き起こします。下顎の顎部に欠損がある場合、患者は常に舌を引っ込めた状態になり、仰向けに寝ることができません。

骨の欠損が周囲の組織の欠損と組み合わさると、持続的な唾液分泌が観察されます。

顎部に欠損がある場合、両方の骨片は内側および上方にずれます。顎体側部に欠損がある場合、短い骨片（無歯骨）は上方および内側に引っ張られ、長い骨片は下方および内側に引っ張られます。この場合、顎は患側にずれ、その側の下顎角は内側に下がります。

下顎欠損の治療

下顎の欠損の治療は、通常、複雑な外科手術であり、その解決には 100 年以上にわたってさまざまな国の優れた外科医や整形外科医が取り組んできました。

欠損部の整形外科的置換

下顎欠損の整形外科的置換は、1838年にラレーによって初めて行われ、顎部に銀製の義歯が作製されました。今日でも、外科的治療が延期される場合や不可能と思われる場合、整形外科医は歯や歯茎に固定する様々なタイプの義歯やスプリントを使用しています。

下顎骨片間の異物除去は、歴史的にはゴム製の補綴物とワイヤースペーサーから始まり、欠損部の充填よりも固定を目的としていました。その後、金属（金を含む）プレート、AKR-7などのアクリル製プレパラート、ポリビニルおよびポリエチレン製スポンジ、ビタリウム、ポリアクリレート、クロム・コバルト・モリブデン合金、タンタルなどの金属で作られた補綴物など、他の異質な材料がこの目的で使用されるようになりました。

このような組織片は骨片と共生できないため、下顎骨片の間に一時的にしか挿入できません。さらに、粘膜や皮膚に穿孔や瘻孔が生じる合併症がしばしば発生するため、組織片は除去する必要があります。したがって、アロプラスティック材料は、下顎欠損部の一時的な置換にのみ使用されます。これは、その後の骨移植（下顎骨切除と同時に骨移植ができない場合）のための骨床を確保するため、および顎骨切除部における術後の著しい変形を防ぐためです。

下顎欠損に対する骨移植の発展においては、外科医が顎欠損部の置換に必要な骨自家移植、すなわち「ドナー部位」（胸部、腸骨稜など）への追加的な外傷から患者を解放する方法を模索した時期がいくつかありました。これには、異種移植法や同種移植法、そして最も穏やかな下顎自家骨移植法が含まれます。主なものを以下に挙げます。

欠陥の異種移植

下顎欠損部の異種移植により、患者は肋骨などから骨材を借用するなどの追加手術を受ける必要がなくなります。このタイプの形成外科手術は 19 世紀初頭に開始されましたが、異種移植材料の生物学的非適合性のため、広範囲にわたる使用は中止されました。

この障害を克服するために、一部の著者は、キセノボーンをエチレンジアミンで前処理することを提案しています。これにより、骨のすべての有機成分が溶解し、残りの部分は結晶性および非晶質の無機塩のみで構成されます。

同種移植

下顎の同種移植は古くから行われており、例えばレクサーは1908年に2件の手術を行った。しかし、これらの手術はいずれも、組織の不適合性だけでなく、ある人から別の人への骨の即時移植の実施が極めて困難であったため、原則として完全に失敗に終わった。そのため、外科医は人間の遺体から下顎の断片（「os purum」（純粋な骨）と「os novum」（新しい骨））を化学的に処理し、保存する様々な方法を用いるようになった。

ESマレーヴィチ（1959年）は、AAクラフチェンコが改良した方法を用いて「純骨」を実験的かつ臨床的に使用しました。その結果、角膜腔を切開することなく、下顎骨の骨膜下切除（良性腫瘍による）を実施した場合にのみ、結果として生じた骨欠損を「純骨」で置換できるという結論に至りました。上記の条件の必要性に加え、「純骨」移植の準備の複雑さ（多段階的であること）と期間の長さから、この方法は広く応用されることはありませんでした。

既存の保存方法にはそれぞれ長所と短所があり、保存された骨片は特定の適応症に使用されます。

一部の研究者によると、25cmを超える大きな下顎欠損部を低温保存した骨・軟骨同種移植片で置換することは、効果が期待できないことが証明されている。実験的および臨床的研究の結果が示すように、置換する欠損部が2cm以上の場合、低温保存した同種移植片は二次骨移植には使用できない。一方で、低温および超低温で保存した骨・軟骨組織は顔面再建手術に用いるのが臨床的にも美容的にも良好な結果をもたらすため、推奨されると考える研究者もいる。

近年、下顎骨移植術において、凍結乾燥同種移植片、特に遺体下顎骨から採取された同種移植片の使用は特別な位置を占めています。この材料は室温で長期間保存でき、輸送が容易で、移植に対する生体の反応も比較的軽微であるなどの利点があります。

凍結乾燥法の本質は、真空条件下で凍結組織から水分を昇華させることです。組織の脱水は、組織と周囲の空間における水蒸気濃度の平衡を維持することで行われます。このように組織を乾燥させることで、タンパク質、酵素、その他の不安定な物質の変性は起こりません。乾燥後の組織に残留する水分量は、凍結乾燥の方法と装置に大きく依存し、移植組織の品質、ひいては移植結果に大きく影響します。

同時に、最近では頭蓋顔面領域の修復および再建手術のための硬質プラスチック材料の「提供」の問題を解決する他の方法が模索されています。たとえば、VA Belchenko ら (1996) は、頭蓋および顔面頭蓋の骨組織の広範な外傷後欠損に対するエンドプロテーゼとして、穴あきチタンプレートを使用することに成功したことを実証しました。

AI Nerobeevら（1997）は、高齢者や老齢患者においてはチタンインプラントが骨移植の代替手段となり得ると考えている一方、若年患者においては、創傷治癒までの下顎切除後の残存部分の機能温存、およびその後の骨移植のための移植床形成のための一時的な手段として考慮すべきであると考えている。顎の形状に合わせて作製されたチタンメッシュエンドプロテーゼは、チタンインプラントの溝に自家骨を配置することで、即時の骨移植を可能にする。

EU Makhamov、Sh. Yu. Abdullayev (1996) は、下顎の欠損部を自家移植、同種移植、ガラスセラミックインプラントで置換した結果を比較し、後者を使用する利点を指摘しています。

これに伴い、近年ではハイドロキシアパタイトをベースにした新しいインプラント材料の開発が活発化しており (VK Leontiev、1996 年; VM Bezrukov、AS Grigoryan、1996 年)、これが自己骨や同種骨の代替となる可能性があります。

さまざまな形態のハイドロキシアパタイトやそれをベースにした材料の使用が成功するかどうかは、実験や臨床診療におけるそれらの使用に関する差別化された適応症の開発速度に左右されます。たとえば、AS Grigoryan ら (1996) は動物実験で、構造化コラーゲン、粉末、ハイドロキシアパタイト顆粒 (KP-2) の新しい組成物を顎顔面外科に使用する高い可能性を実証しました。

平均組成が通常Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂で表されるヒドロキシアパタイトは、硬組織、硬臓器、あるいはそれらの一部（関節、骨、インプラント）の欠損部の置換、複合生物材料の成分、あるいは骨形成刺激剤として既に応用されています（VK Leontiev, 1996）。しかしながら、「近年、この材料の使用に関する否定的な経験など、多くの議論の的となる問題が蓄積されています。」