下顎前方脱臼：原因、症状、診断、治療

下顎頭の脱臼は、その方向によって前方脱臼（頭が前方にずれる）、後方脱臼（頭が後方にずれる）、片側性脱臼、両側性脱臼に分類されます。下顎の前方脱臼は比較的多くみられます。頭が内側または外側にずれることは極めて稀で、脱臼に顆頭突起の骨折（骨折脱臼）が合併した場合にのみ見られます。

下顎脱臼は、全脱臼の 1.5 ～ 5.7% を占め、関節の靭帯装置が十分に強くなく、側頭骨の下顎窩の深さが浅いため、20 ～ 40 歳の女性に多く発生します。

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下顎前方脱臼の原因は何ですか?

脱臼は発生頻度に応じて、急性脱臼と習慣性脱臼に分けられます。

偶発的な（急性の）前方脱臼の発生は、以下の原因によって促進されます。

1. 靭帯関節包装置の弛緩;
2. 関節要素の変形（肥大）
3. 関節円板の形状、大きさ、構造の変化。

下顎の習慣性脱臼は、顎の変形、歯の閉鎖異常（例えば、臼歯の喪失を伴う早産）によって引き起こされます。

下顎の前方脱臼は、通常、あくび、叫び、嘔吐、抜歯、大きな食べ物をかみ切るなどの際に口を過度に開けた結果として発生し、胃の探針、気管挿管、および麻酔下の気管支鏡検査中に観察されることもあります。

外傷性下顎脱臼は、通常、下顎への打撃によって起こります。下がった顎に矢状方向の打撃を受けると、両側の脱臼が生じ、側方からの打撃を受けると、打撃を受けた側に片側の脱臼が生じます。

下顎前方脱臼の症状

下顎の前方脱臼は、側頭骨の関節結節に対して下顎頭が前方に移動することを特徴とし、その結果、口が開き（両側脱臼の場合は特に大きく開き）、顎が下方および前方に移動（両側脱臼の場合）し、患者は程度の差はあれ激しい痛みを経験します。話すことが困難で、噛むことが不可能で、口から唾液が流れ、唇を閉じることが困難で、時には不可能になります。下顎の片側脱臼の場合、中切歯と下唇小帯を含む顎が健側に移動します。口は半開きで、唇を閉じることができます。下顎の動きは下方向にのみ可能で、口はさらに開きます。下顎頭が側頭下窩へ変位したことにより、耳珠前方に陥凹が認められ、頬骨弓下、側頭骨関節結節前方に突出が認められます。顎枝後縁は斜方向を呈し、顎角は側頭骨乳様突起に近づきます。

顎関節の側面X線写真では、脱臼した下顎頭が側頭骨の関節結節の前に位置していることが分かります。

下顎前方脱臼の結果と合併症

顎の整復と固定が適切な時期（脱臼後数時間以内）に行われれば、合併症は発生しません。咀嚼時の痛みが長期間続く場合もありますが、理学療法で軽減できます。整復が適切な時期に行われない場合、下顎脱臼の治療はより困難になります。

下顎の慢性前方脱臼の結果と合併症

下顎の慢性脱臼の転帰は通常良好です。術後に機械療法が十分に行われない場合、下顎拘縮が生じる可能性があります。

下顎前方脱臼の鑑別診断

下顎の片側前方脱臼は、顎が前方および健側へ移動する症状がない下顎の片側骨折と区別する必要があります。

両側下顎前方脱臼は、骨片の変位を伴う両側下顎頭突起骨折または下顎枝骨折と区別する必要があります。この場合、以下の7つの徴候を考慮することが推奨されます。

1. どちらの場合も咬合は開咬ですが、脱臼の場合は顎と前歯群全体が前方に押し出され、骨折の場合は後方にずれます。脱臼の場合は患者の顔面は突顎状になり、骨折の場合は突顎状になります。
2. 骨折した患者は顎の可動範囲が広く、痛みのために口を開けることが制限されます。脱臼の場合は、下顎を動かそうとする際に大きな痛みを感じることはありませんが、口を少し開けることしかできません。
3. 骨折の場合、下顎枝の後縁は脱臼の場合よりも垂直かつ遠位に位置します。
4. 顎枝後縁上部を触診すると、その変形と局所的な痛み（骨折部位）が検出できますが、脱臼患者にはそのような痛みは見られません。
5. 下顎の骨折や脱臼の場合は、外耳道を通して下顎頭を触診しても、下顎頭の可動性は感じられません。しかし、骨折（関節頭の脱臼なし）の場合は、耳珠の前に陥凹はありません。
6. レントゲン写真では、脱臼を伴わない骨折の場合、下顎頭は通常の位置にあり、脱臼の場合は関節窩から外れて関節結節の前に位置します。
7. 下顎骨折の場合は、下顎脱臼とは異なり、レントゲン写真で骨折部の影が確認できます。

急性脱臼は、ほとんどの患者で診断と治療が容易であるため、予後は良好です。

下顎の急性脱臼の合併症としては、再発や習慣性の脱臼が最も多く見られます。

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下顎の前方脱臼の矯正

ヒポクラテス式メソッド

患者は低い椅子またはスツールに座り、背中を椅子の背もたれまたは壁につけます（後頭部がしっかりと支えられるように）。この場合、患者の下顎は、患者の前に立つ医師の上肢を下げた位置よりもわずかに（最大10cm）高い位置にする必要があります。この状態を維持することで、医師は最小限の労力で患者の咀嚼筋を完全に弛緩させることができます。

医師は患者に向き合い、両手の親指をガーゼナプキンまたはタオルの端で包み、大臼歯の左右の咀嚼面（咀嚼面がない場合は歯槽突起）に当てます。残りの 4 本の指で、脱臼した顎を下から掴みます。親指を下向きに、残りの指を上向き（顎の上）にゆっくりと慎重に押して、咀嚼筋を疲労させて弛緩させ、下顎頭を関節結節の高さよりわずかに下まで強制的に押し下げます。その後、関節頭が関節窩に収まるように顎をゆっくりと戻します。関節頭が通常の位置に戻る際には、特徴的なクリック音（関節結節から関節窩への急速な滑り込みによる）と、反射的な顎の噛みしめが伴います。

そのため、顎を後方に動かす際には、両手の親指を頬（前庭腔）に向けて同時に素早く動かし、顎を噛まないようにする必要があります。両側脱臼の場合は、両頭を同時に整復するか、最初に片側を整復し、次に反対側を整復します。

ヒポクラテス式メソッド - PV ホドロヴィッチ

ナプキンに包んだ親指はかさばり、触覚が鈍くなるため、PVホドロヴィッチは、親指を口腔前庭に挿入し、大臼歯ではなく、大臼歯の高さにある下顎の外側斜線に置き、爪の指骨が臼歯後窩（三角形）を占め、その先端が顎枝の前縁に接するようにすることを提案しました。人差し指で顎の角をつかみ、残りは顎の体部です。この場合、下顎頭を関節窩に挿入する際、医師の親指は患者の歯の間に挟まれることはありません。なぜなら、操作の最後まで親指は臼歯後窩内に留まるからです。

両側脱臼を矯正する過程で、下顎の片方の関節頭のみが整復され、もう片方の位置が誤ったまま（脱臼したまま）である場合、医師は片側脱臼の場合と同様に整復を続けなければなりません。

患者の身体的発達が優れているほど、または興奮しているほど、咀嚼筋が疲労するまでの時間が長くなり、下顎をリセットするのに必要な時間も長くなることを考慮に入れることが重要です。

伸展した関節包、靭帯装置、咀嚼筋に激しい痛みがある場合、下顎を固定することは非常に困難です。このような場合は、ベルシェット・MD・デュボフ法に基づいて局所麻酔を行う必要があります。局所麻酔が不可能な場合は、患者の注意をそらすように顎頭をゆっくりと押し戻します。

脱臼が治った後、下顎はスリング状の包帯、または弾性牽引力のある標準的なプラスチック製スリング（頭頂部に装着）を用いて10～15日間固定する必要があります。この固定期間中は、患者は細かく刻んだ食事を摂る必要があります。

GL Blekhman-Yu のメソッド。 D. ガーシュニ

GLブレクマン法の要点は、医師が人差し指で下顎の鉤状突起（脱臼時に口腔前庭に突出している）を後方下方に押すことです。この痛みによって咀嚼筋が反射的に弛緩し、数秒以内に顎が元の位置に戻ります。

Yu. D. Gershuniは、GL Blekhmanの方法を次のように改良しました。頬骨の少し下の頬の皮膚を通して触診することで、下顎の鉤状突起の頂点の位置を特定し、親指で後方下向きに圧力を加えます。これにより、大きな身体的力が不要になり、介助者も必要なく、患者のどのような姿勢や状況でも整復を行うことができます。この方法は、医療従事者だけでなく、患者の家族にもすぐに教えることができます。重要な点は、整復が患者の口の中に指を入れずに行われることです。この方法は、特に高齢者や痴呆症の人に適しています。

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下顎の慢性前方脱臼の除去

慢性的な下顎前方脱臼を、新鮮なものと同じように矯正することは、しばしば非常に困難、あるいは不可能です。長期間にわたり繰り返し再発する下顎脱臼も、整復不可能な場合があります。このような場合、ポペスク法を用いて下顎の矯正を試みるべきです。ポペスク法とは、患者を仰向けに寝かせ、口をできるだけ大きく開け、直径1.5～2cmの包帯ローラーをきつく巻いて臼歯の間に挿入し、顎を下から上へ手で押し続け、下顎頭を下げます。次に、顎を前から後ろに押します。

頭の位置を戻した後、固定用の円形包帯または三角巾を 2 ～ 3 週間装着し、その後、投薬と段階的な機械療法が処方されます。

慢性脱臼の患者では、通常、全身麻酔または増強局所麻酔（Berchet-MD Dubov による）下で顎の整復が行われます。整復困難な慢性脱臼の治療では、全身麻酔と組み合わせて、短時間作用型の筋弛緩薬（リスノン、ジチリン）を静脈内投与します。このような試みが成功しない場合は、通常、頬骨弓の下縁に沿って 2～2.5 cm の切開を加え、下顎切痕の縁を露出させて外科的に整復を行います。半月切痕のある顎枝を強力なフックで掴み、引き下げてから、顎を圧迫して顎頭を後方に移動させ、下顎窩に設置します。変形した関節円板によって整復が妨げられる場合は、それを取り除きます。顎頭の整復後、創傷を層ごとに縫合します。

関節周囲および関節腔自体の瘢痕変化がひどいためにこのような整復が不可能な場合は、下顎頭を切除し、創傷治癒後すぐに、この目的のための標準的な装置を使用して、能動的および受動的な機械療法を処方します。

下顎の脱臼が整復困難で慢性的な場合の整復には、下顎顆頭骨折の治療に用いられる器具を利用できる可能性に基づく方法が提案されている。この器具は、脱臼した顎枝頭を下降させることを可能にするからである。これは既に説明した。下顎脱臼を整復するには、固定フックの1つを頬骨弓の下に挿入し、もう1つのフックレバーを下顎のノッチの縁に当てる。その後、調整ネジを使用して顎枝を下降させる。これにより、関節頭の後面と関節結節の前面との接触が離れ、関節頭の上端が関節結節の下端より下に位置するようになる。整復は、装置の支持ロッドを傾けることで完了します。これにより、頭が下顎関節窩に向かって移動し、続いて枝が持ち上げられ、頭が関節窩に挿入されます。この装置により、顎枝を徐々に、そして一定の力で下降させることができ、関節靭帯の断裂や損傷を予防します。

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