胃切除後の障害

文献データによると、胃切除術を受けた患者の35～40%に胃切除後障害が発生します。これらの障害の最も一般的な分類はAlexander-Willams分類（1990年）であり、以下の3つの主要なグループに分けられます。

1. 幽門部の切除により胃内容排出が阻害され、その結果、胃の内容物と食物糜糜が十二指腸を迂回して輸送される。
2. 胃の大部分の除去による代謝障害。
3. 手術前に素因があった疾患。

胃内容排出障害

ダンピング症候群

ダンピング症候群は、胃の貯蔵機能の喪失により、食物が小腸に不規則に流れ込む状態です。

食後すぐに、または食後 10 ～ 15 分以内に起こる早期ダンピング症候群と、食後 2 ～ 3 時間後に発症する晩期ダンピング症候群に区別されます。

早期ダンピング症候群

早期ダンピング症候群の病因は、十分に消化されていない食物糜糜が小腸に急速に流入することです。これにより、小腸の起始部に極めて高い浸透圧が生じ、血流から小腸腔への水分流入と循環血液量減少を引き起こします。循環血液量減少は、交感神経副腎系の興奮とカテコラミンの血中への流入を引き起こします。場合によっては、副交感神経系の著しい興奮が起こり、アセチルコリン、セロトニン、キニンの血中への流入が起こります。これらの障害が早期ダンピング症候群の臨床像を発症させます。

早期ダンピング症候群の主な臨床症状：

• 食後すぐに突然の全身倦怠感、吐き気、ひどいめまい、動悸が現れる。
• 発汗;
• 皮膚の蒼白、または逆に赤み。
• 頻脈（頻度は低いが徐脈）
• 血圧の低下（これが最もよく観察されますが、上昇する可能性もあります）。

これらの症状は通常、大量の食物、特に甘いものを含んだ食物を食べた後に現れます。

後期ダンピング症候群

後期ダンピング症候群の病態は、特に炭水化物を多く含む食物の小腸への過剰なダンピング、炭水化物の血中への吸収、高血糖の発生、過剰なインスリンの血中への流入とそれに続く低血糖の発生から構成されます。過剰なインスリンの血中への流入には、迷走神経の緊張亢進と十二指腸の内分泌機能の低下が重要な役割を果たします。

主な臨床症状：

• 顕著な空腹感。
• 発汗;
• めまい、時には失神。
• 腕や脚、特に指の震え。
• 複視;
• 顔の皮膚の赤み;
• 心拍;
• お腹がゴロゴロ鳴る;
• 便意または頻便;
• 血糖値の低下;
• 発作が終わると、ひどい疲労感と無気力感が現れます。

ダンピング症候群の重症度には3つのレベルがあります。

• 軽度の場合は、甘いものや乳製品を食べた後に断続的に短期間の脱力発作が起こるのが特徴で、患者の全般的な状態は良好です。
• 中等度の重症度 - 上記の症状は、甘いものや乳製品を摂取するたびに自然に現れ、長期間持続します。患者の全身状態は悪化する可能性がありますが、作業能力の急激な制限や体重の減少はありません。
• 重度 - 非常に顕著な症状、全身状態の重大な混乱、パフォーマンスの急激な低下、体重の減少、タンパク質、脂肪、炭水化物、ミネラル、ビタミンの代謝の混乱として現れます。

手術後時間が経つにつれて、ダンピング症候群の症状は軽減します。[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]

切除後逆流性胃炎

切除後逆流性胃炎の原因は、腸内容物が胆汁とともに胃に逆流することです。胆汁は胃粘膜に損傷を与える作用があり、胃の遠位部切除後にガストリンの産生が停止することで、さらに損傷が促進されます。ビルロスII法によると、切除後逆流性胃炎は胃切除術後に多く発症します。

臨床的には、逆流性胃炎は、上腹部の鈍痛、口内の苦味と乾燥感、げっぷ、食欲不振などの症状を呈します。FEGDS（胃食道逆流症）では、胃残渣粘膜の萎縮と炎症の兆候が認められます。

胃切除後逆流性食道炎

逆流性食道炎は、噴門の閉鎖機能が不十分なために起こります。一般的に、逆流性胃炎も起こります。この場合、腸の内容物が胆汁と混ざり合って食道に流れ込み、アルカリ性逆流性食道炎を引き起こします。これは、胸骨の後ろの痛みや灼熱感（ヒリヒリ感）、胸やけなどの症状として現れます。これらの症状は通常、食後に現れますが、食物摂取とは関連がない場合があります。口の中の乾燥や苦味、喉に食べ物が「詰まる」感覚、塊のような感覚は、しばしば不快感を引き起こします。逆流性食道炎の診断は、食道鏡検査によって確定されます。場合によっては、逆流性食道炎に食道狭窄が合併することがあります。

輸入ループ症候群

輸入脚症候群は、輸入脚内で胃液、十二指腸内容物、胆汁が混ざった糜糜汁の停滞を特徴とします。

最も一般的なのは慢性輸入脚症候群です。これは通常、十二指腸および輸入脚のジスキネジア、あるいはこの部位の癒着によって引き起こされます。

輸入脚症候群の重症度には3つのレベルがあります。

• 軽度の症状は、まれに不規則に逆流したり、食後に胆汁を伴って嘔吐したりすることです。患者の全身状態は著しく悪化することはありません。
• 中等度の重症度は、食後に右季肋部と上腹部に痛みと顕著な重苦しさを感じ、胆汁を伴う嘔吐が頻繁に起こり、その後痛みが軽減することがありますが、必ずしも軽減するとは限りません。

患者は主観的に嘔吐に対する耐性が低く、食事を抜くことが多く、体重とパフォーマンスが低下します。

• 重症度は、食後に頻繁かつ多量の嘔吐、上腹部および右季肋部の激しい痛みとして現れます。嘔吐に伴って大量の胆汁と膵液が失われ、腸管の消化障害や体重減少につながります。患者の全身状態は著しく悪化し、労働能力は制限されます。

輸入脚症候群は通常、手術後 1 年以内に発症します。

輸入脚症候群の診断においては、病歴聴取と胃腸の透視検査が重要な役割を果たします。この症例では、空腸の輸入脚と十二指腸断端に造影剤が長期間存在することが判明します。

外転ループ症候群

輸出ループ症候群は、癒着過程によって引き起こされる輸出ループの開存性の侵害です。主な症状は、反復性嘔吐（ほぼ毎食後、多くの場合は食事とは無関係）、進行性の体重減少、および顕著な脱水です。したがって、輸出ループ症候群の臨床像は、高位腸閉塞に相当します。

小胃症候群

小胃症候群は、胃切除術を受けた患者の約8%に発症し、胃容積の減少によって引き起こされます。臨床像としては、上腹部の顕著な重苦しさ、少量の食事でも胃が満腹になるといった特徴があります。上腹部の鈍痛、吐き気、げっぷ、さらには嘔吐もしばしば認められます。FGDS（胃食道逆流症）は通常、胃残渣の胃炎として現れます。

手術後の期間が長くなるにつれて、小胃症候群の臨床症状は減少します。

胃の大部分の切除による代謝障害

胃切除後の代謝障害の最も顕著な症状は、胃切除後ジストロフィーです。この症状は、切除された胃と腸の運動機能と分泌機能の低下、胆汁や膵液の分泌障害、吸収不良症候群の形成、消化不良によって引き起こされます。胃切除後ジストロフィーは、全身の衰弱、パフォーマンスの低下、皮膚の乾燥、大幅な体重減少、貧血、低タンパク血症、低コレステロール血症を特徴とします。電解質障害は非常に典型的で、低カルシウム血症、低ナトリウム血症、低クロール血症が見られます。一部の患者は低血糖を発症します。腸でのカルシウムの吸収障害は、骨や関節の痛み、骨粗鬆症の発症につながります。急激なカルシウム欠乏により、低カルシウム血症性テタニーが発生します。重度の切除後ジストロフィーは、肺結核の発症を引き起こしやすくなります。

手術前に罹患しやすい疾患

消化性潰瘍吻合術

吻合部消化性潰瘍の発生は、手術された胃の断端にガストリン産生細胞が温存され、胃の分泌機能が刺激されることによって引き起こされます。酸性の胃内容物が小腸に入り込み、吻合部消化性潰瘍を発症させます。胃の酸産生機能が温存されるのは、切除量が不十分であることと、胃底部にガストリン産生細胞が温存されているからです。吻合部消化性潰瘍は、手術前に十二指腸潰瘍があり、胃の分泌機能が高かった人に発生します。

ガストリン産生細胞の保存は、迷走神経切断を伴わない古典的な胃切除の場合にのみ観察されます。

吻合部消化性潰瘍の主な症状は次のとおりです。

• 上腹部または左上腹部に激しい持続的な痛みがあり、左肩甲骨または背中に放散する。
• ひどい胸やけ;
• 嘔吐（間欠性症候群）。

吻合部消化性潰瘍は、胃の線維化胃鏡検査と透視検査によって容易に検出できます。吻合部消化性潰瘍は、出血や穿通（小腸間膜、横行結腸、膵体尾部への穿通）を伴うことがよくあります。

胃残部に潰瘍が発生することは極めて稀です。

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胃残胃がん

胃切除後、胃残部がんは、胃への胆汁逆流を伴うビルロートI法よりもビルロートII法による胃切除後に多く発生します。食物中の硝酸塩を発がん性ニトロソアミンに変換する嫌気性菌叢も、胃残部がんの発生に一定の役割を果たしています。胃残部がんは、胃切除後平均20～25年で発症しますが、早期に発症する場合もあります。腫瘍は通常、胃腸吻合部に位置し、その後、胃の小弯に沿って噴門部へと広がります。

胃残胃がんの主な症状は次のとおりです。

• 上腹部の持続的な痛み;
• 食後の心窩部の顕著な重苦しさ、腐ったげっぷ。
• 食欲の減少または完全な喪失。
• 患者の進行性の衰弱。
• 衰弱が進む;
• 貧血の発症;
• グレガーセン氏の反応は一貫して肯定的だ。

胃残部がんはポリープまたは潰瘍の形態をとります。胃残部がんの早期診断には、胃粘膜生検を必須とするFGDSを適切な時期に実施することが極めて重要です。

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切除後、患者は診療所の経過観察下に置かれ、年に1～2回FEGDSを受ける必要があります。今後は、「胃」の症状が現れたり、悪化したりした場合にFEGDSを実施します。

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