胃切除後の胃癌患者における脂肪同化の特徴

胃がんは消化器系腫瘍の罹患率の主因であり、根治的治療のゴールドスタンダードは外科的治療です。胃がんに対する外科的介入のうち、胃切除術の割合は60～70%ですが、腫瘍学的観点から最も妥当性が高く、消化管再建の選択肢として最も広く用いられているのはループ胃形成術です。この手術では、食道からの食物が十二指腸を迂回して空腸に直接流入します。胃を完全に切除すると、新たな解剖学的関係が生じるだけでなく、摂取した食物を自然に貯蔵する機能が回復不能に失われ、食物の規則的な流れを保証していた胃の運動機能が失われます。さらに、摂取した食物は塩酸で処理され、最終的にはその主成分の吸収に影響を及ぼします。消化器系全体の機能に関する新たな条件の発達により、胃切除後の代償メカニズムの一つとして、腸管ホルモンの生成増加、すなわち小腸前葉粘膜からの腸管酵素の分泌増加が挙げられます。これらの酵素は食物の分解を促進します。この場合の触媒となるのは摂取した食物であり、小腸粘膜の広範な受容野に作用します。肝臓と膵臓のリズムを正常化するために不可欠な条件は、食物が小腸粘膜受容野に長期間作用することです。

消化適応の問題に携わる研究者によると、胃を完全に切除した後、空腸の起始部に食物貯蔵庫を作ることで、いくつかの消化障害を予防できます。この貯蔵庫は、食物の堆積と腸への規則的な流入といった様々な機能を果たします。これまでに、摂取した食物の貯蔵庫を回復させるための多くの方法が提案されており、いわゆる人工胃の作成について直接言及する研究者もいます。しかし、提案されている多くの胃形成術の選択肢は、機能的な結果が不十分であることを強調するだけであり、新しい再建方法の探求の必要性を浮き彫りにしています。胃切除後の消化管の連続性を回復するための特定の方法の利点と欠点を判断する主な基準の1つは、代謝の破壊と補償の程度を判断することです。胃切除後の消化プロセス、特にタンパク質と炭水化物の代謝状態は、非常によく研究されています。さまざまな胃形成術の選択肢における脂肪代謝の特徴については、文献データが少なく、矛盾しています。

本研究では、胃切除後の患者の脂肪吸収特性を、新しい胃形成術を含むさまざまな再建オプションとの比較の観点から研究することに焦点を当てました。

本研究の目的は、さまざまな種類の胃形成術による胃切除後の胃癌患者の脂肪吸収の特徴を調査することです。

胃切除と異なるタイプの胃形成術を受けた胃がん患者152名を検査した。内訳は男性89名 (58.6%)、女性63名 (41.4%) であった。患者の平均年齢は59.1±9.95歳 (27～80歳) であった。全患者を2つの比較観察群に分けた。患者は、胃切除術中に胃形成術の手法に関する推奨事項を記載した封筒を使用して盲検法で群に割り当てられた。主要群には胃がん患者78名が含まれ、そのうち45名 (57.7%) と33名 (42.3%) は年齢58.8±9.96歳で、胃切除術の再建段階で新しいタイプの胃形成術を受けていた。この手術では、摂取した食物を空腸の最初の部分に貯蔵庫を形成した。対照群には胃がん患者74名が含まれ、そのうち44名（59.6%）が男性、30名（40.5%）が女性で、年齢は59.7±9.63歳で、文献ではシュラッター法として知られる従来のループ胃形成術による胃切除術を受けた。

検査は患者の入院時、手術前夜、そして遠隔観察期間に実施され、得られたデータは初期データとみなされました。病院での患者検査は、様々な臨床検査を実施し、消化器系の異常を完全に特定できるため、非常に大きな利点があります。そのため、術後6ヶ月から36ヶ月までの様々な時期に、患者を入院させ、包括的な検査を実施しました。遠隔観察期間中の動的機能検査は、超音波検査、放射線学的検査、内視鏡検査、CT検査の結果、遠隔転移または腫瘍の再発と診断されなかった患者に対して実施しました。

必須条件は、あらゆる時間帯における食品の均一性でした。両群の患者は1日3回、タンパク質110～120g、脂質100～110g、炭水化物400～450g（エネルギー容量3000～3200kcal）など、必要な栄養素を適度かつ十分な量で含む混合型の食事を与えられました。

脂肪代謝を研究する既存の方法（放射性同位元素標識食品の吸収・排泄産物の測定のための放射性同位元素法、血清脂質の測定、カイロミクロン計数、ビタミンA吸収の測定）は、極めて複雑で手間がかかり、日常診療で利用するのが困難であるだけでなく、得られる結果が矛盾することもあります。私たちは、食品に含まれる脂肪の吸収の性質を研究するための基礎として、糞便学的検査に基づいて主要な食品成分の吸収を測定するという、シンプルですが非常に示唆的な方法を使用しました。便中の脂肪生成物の残留物のうち、脂肪酸塩のみが通常少量で見つかります。中性脂肪と脂肪酸は、通常の便には存在しません。脂肪吸収障害（脂肪便）は、膵臓酵素の脂肪分解活性の不足、腸への胆汁の流れの障害、または腸を通過する食物の通過の加速のいずれかに関連している可能性があります。膵臓の外分泌活動に障害があると、脂肪便が顕著になり、中性脂肪のみで表されます（いわゆるI型脂肪便）。腸管への胆汁の流れに障害があると、膵リパーゼの活性化が遅れ、脂肪乳化が阻害され、酵素の働きが阻害されます。したがって、腸管における胆汁の欠乏または欠乏により、脂肪便は多量の脂肪酸と中性脂肪で表されます（いわゆるII型脂肪便）。腸壁での変化を経ずに小腸近位部で自由に吸収される短炭素鎖脂肪酸とは異なり、長炭素鎖脂肪酸のナトリウム塩およびカリウム塩（いわゆる石鹸）は、水性媒体中で安定したミセルを形成し、その吸収にはより長いミセル拡散過程が必要です。その結果、便の中に多量の脂肪酸と石鹸が存在することは、小腸を通る食物塊の移動が加速されることによって起こる吸収障害（いわゆる脂肪便タイプ III）を示しています。

構造の定量評価は一定の規則に従って行われ、プラスの数で表されました。研究材料の統計処理は、臨床研究の実践に関する最新の国際基準に従って実施されました。

脂肪吸収の特性を研究する際には、術前のベースラインパラメータを考慮に入れずにはいられません。ベースラインとなったのは、患者の栄養状態が正常とは言えない術後早期ではなく、手術前夜のパラメータでした。手術前夜には、中性脂肪は主群78名中9名（11.5%）、対照群74名中9名（12.1%）で検出され、脂肪酸は主群5名（6.4%）、対照群5名（6.7%）で検出され、脂肪酸塩はそれぞれ8名（10.2%）、7名（9.4%）で検出されました。このように、治療前夜には、主群の患者5名（6.4%）と対照群の患者5名（6.7%）が膵酵素の不十分な脂肪分解活性による脂肪吸収障害と診断され、主群の患者6名（7.7%）と対照群の患者5名（6.7%）ではこれらの障害は腸への胆汁の流れ障害によって引き起こされており、これは患者の12.3～12.9%が胆道運動低下障害を有するという事実によって説明できる。主群の患者4名（5.1%）と対照群の患者3名（4.1%）で診断された脂肪酸塩の数を考慮すると、手術前夜には脂肪吸収障害の腸管性質はそれほど存在していなかった。一般的に、提示された指標からわかるように、主群の患者 15 人 (19.2%) と対照群の患者 13 人 (17.5%) が手術前夜に脂肪吸収障害と診断されており、これは研究対象グループの観察結果の比較可能性を示しています。

提示されたデータに基づくと、胃切除後、脂肪の消化プロセスが悪化することが注目される。手術後6か月で、主要グループの患者40人（64.5%）、対照グループの患者36人（61.1%）で正常な脂肪吸収が診断されたが、これは術前データ（それぞれ80.8%と82.4%）と比較して有意に低い。その後、手術後の経過時間が長くなるにつれて、脂肪吸収障害の頻度は、使用された胃形成術の種類に明確に発現した依存性を示した。したがって、主要グループの患者では、胃切除後24か月間、脂肪吸収障害のある患者数は35.5～38.2%の間で変動した。36か月の観察期間までに、脂肪吸収障害のある患者数は33.3%に減少し、これは形成された小腸リザーバーを持つ患者の脂肪代謝がある程度安定化したことを示している。対照群の患者では、術後24か月間に脂肪吸収障害の患者数が38.9%から51.7%に増加し、主要群の患者の同様の指標を上回りました。術後3年目までに脂肪代謝障害の患者数は減少しましたが、対照群では主要群の患者と比較して脂肪吸収障害の患者数が多くなりました。この点で、胃切除後の最初の2年間、人工的に形成された小腸リザーバーを持つ患者では、主に脂肪代謝に関連する消化障害の代償プロセスが、従来の胃形成術を受けた患者と比較して良好に進行していることが注目されます。

図 2 は、手術前夜と手術後後期の両方で検査対象グループの患者の脂肪代謝の主な産物の吸収を反映した糞便学的研究のデータを示しています。

手術前夜、両グループの患者の糞便中における脂肪代謝の主要産物の含有量は同じでした。手術後すでに6か月で、糞便中に中性脂肪が検出された患者数は、メイングループで4.6％増加し、コントロールグループの患者では8.2％増加しました。脂肪酸が検出された患者数は、メイングループで9.7％、コントロールグループで11.9％増加しました。糞便中に脂肪酸塩と診断された患者数は、メイングループで4.3％、コントロールグループで12.6％増加しました。その後、手術後の経過時間が長くなるにつれて、この差は拡大するばかりでした。したがって、糞便中に中性脂肪が検出された患者の最大数は、メイングループでは観察2年目（患者の20.5％）に記録され、コントロールグループでは手術の2年後（患者の31.0％）でした。手術から2年後、便中に脂肪酸が検出された患者の数が、主群（患者の23.5%）と対照群（患者の34.5%）の両方で最大となった。また、便中に脂肪酸塩が検出された患者の数が最も多かったのは、18か月の観察期間中で、主群の患者の20.0%、対照群の患者の26.3%であった。提示されたデータによると、いくつかの結論を導き出すことができる。まず、対照群では、手術後の遠隔観察の全期間において、通常は発生しないはずの便中に脂肪代謝産物が検出された患者が多く、これは脂肪吸収プロセスが不十分であることを示す。次に、手術から3年後、主群と対照群の両方の患者において、脂肪代謝不全を特徴付ける主な指標の減少が観察されており、これは代償プロセスの何らかの適応を示している可能性がある。

この表は、異なる観察期間中に検査されたグループの患者の間で診断された脂肪便の頻度と種類を示しています。

手術前夜、検査を受けた群間でさまざまなタイプの脂質吸収障害の患者数に有意差はなかった（主群の患者の19.2％、対照群の患者の17.5％）。手術後6か月で、主群の脂肪分解性脂肪便の患者数は6.5％増加し、胆汁性脂肪便は5.2％、腸性脂肪便は4.6％増加した。対照群の患者のうち、脂肪分解性脂肪便の患者数は6.8％、胆汁性脂肪便は8.5％、腸性脂肪便は6.1％増加した。データによると、手術後6か月で、対照群の患者におけるさまざまなタイプの脂質吸収障害の患者数は、主群の患者間の同様の指標を上回っており、この差は長期観察期間中にのみ拡大した。その結果、脂肪分解型脂肪便の患者数は、主群では術後24ヶ月（患者の14.7%）、対照群では術後18ヶ月（患者の15.8%）に最も多く記録されました。胆汁性脂肪便の患者数は、主群と対照群の両方で術後18ヶ月（それぞれ患者の15.5%と15.8%）に最も多く記録されました。腸性脂肪便の患者数は、主群では術後6ヶ月、対照群では術後24ヶ月（それぞれ患者の9.7%と20.7%）に最も多く記録されました。

調査対象群の患者におけるさまざまな種類の脂質吸収障害の割合については、次の点が重要だと考えています。手術前夜、主要群の患者では、消化液の脂肪分解活性の不足または腸管への胆汁の流れ障害に関連する脂肪便の割合が 33.3% であったのに対し、対照群の患者では 38.5% でした。手術後 6 か月で、両群の患者間のこの割合はほぼ同じでした (それぞれ 36.4% と 34.8%)。観察期間全体を通してこの割合は変化し、主要群の患者が優勢になり、手術後の時間が経つにつれてこの割合は増加しました。同時に、脂肪分解産物の吸収障害に関連する脂肪便の割合は、手術前夜、主要群の患者で 66.7% であったのに対し、対照群の患者では 61.5% でした。観察期間全体を通して、この割合も変化しました。その結果、6か月後には主群と対照群の患者のうち脂肪吸収障害のある患者数はそれぞれ63.6%と65.2%、12か月後には63.2%と68.4%、18か月後には64.7%と66.7%、24か月後には61.5%と73%、3年後には60%と75%となり、対照群の患者が大部分を占めた。以前に実施されたX線および放射性同位元素の研究で、対照群の患者における放射線不透過性食品混合物および放射性同位元素で標識された天然食品の腸管を通過する動きが加速していることが実証されていることを考慮すると、従来の胃形成術を受けた患者は、栄養素の消化管通過の加速に伴い脂肪吸収が阻害されていると結論付けることができる。したがって、提示されたデータに基づいて、以下の結論を導き出すことができる。胃がん患者は術後2年間、脂肪吸収障害の兆候が初期から現れ、胃切除術は特に脂肪代謝をさらに悪化させます。胃形成術の選択は、食物からの脂肪吸収障害の重症度に影響します。胃切除術の再建段階で空腸の初期部位にリザーバーが形成された胃がん患者において、脂肪分解産物の腸管吸収障害を有する患者数は60%であり、従来の胃形成術を受けた患者数（75%）よりも大幅に少ないことを考慮すると、提案された胃形成術の選択肢は、胃切除後の胃がん患者の脂肪代謝を改善するのに役立つと結論付けることができます。

ユウ先生。 A. ヴィニック、准将。 VV オレクセンコ教授、准教授VI プロニャコフ教授、DTS エフェトヴァ博士、VA ザハロフ、EV ストロコヴァ。胃切除後の胃癌患者における脂肪吸収の特徴 // International Medical Journal - No. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]