口腔粘膜の前癌病変および口唇赤色境界の診断における免疫組織化学的マーカー

口腔粘膜（OM）および口唇縁（VBL）の腫瘍性病変の迅速かつ効果的な診断は、腫瘍口腔学において依然として深刻な課題です。口腔扁平上皮癌は、あらゆる部位の悪性腫瘍の中で、発生頻度において世界で6位にランクされています。ロシア連邦では、口腔悪性腫瘍の発生率は、ヒトにおける悪性腫瘍総数の2～4%を占めています。

近年、口腔粘膜疾患の構造に大きな変化が見られ、特に前癌状態の割合が増加しています。この点において、悪性腫瘍の兆候を効果的に非侵襲的に検出することは、歯科において依然として喫緊の課題です。

口腔粘膜およびCCGにおける予測的変化を外部局在と関連付けて臨床的に視覚化することは一見簡単であるにもかかわらず、診察と触診の印象のみに基づいて前癌病変の病理学的形態を定義することは、病変のマーカー要素でさえも角化や潰瘍化の程度が異なり、鑑別が困難となるため、しばしば診断ミスにつながります。悪性腫瘍の早期診断は特に困難であり、その臨床症状は実際の悪性化よりも少し遅れて現れるためです。

VP Kharchenkoらの研究では、患者の3分の2以上が医療機関を受診し診断を受けるまでに、すでにステージIII～IVに達していることが示されています。治療が遅れる理由の一つは、病気の初期段階における臨床像が「不明瞭」であることです。さらに、組織的かつ方法論的な取り組みと、口腔粘膜前癌性疾患の早期臨床症状に関する歯科医師の知識レベル向上の必要性が証明されています。調査の結果、歯科医師のわずか42.8%が口腔粘膜癌の早期症状を鑑別でき、回答者の4.2%が、この部位の癌を検出するための一次診断措置を正しく実施できることがわかりました。

様々な研究者によると、診断ミスによる口腔粘膜がんの治癒不能な割合は58.4～70%に達します。前癌状態の臨床診断、特に悪性腫瘍の発生との鑑別の難しさ、そして前癌状態の治療方法の選択という未解決の問題が、状況を複雑にしています。特に保存的治療の段階においては、生検の絶対的かつ相対的な適応は存在しません。現在まで、歯科医が特定の前癌状態の治療に適切な方法を選択する際に参照できる臨床レベルの診断基準は、文献に一つも記載されていません。

多くの研究者は、診断上の困難は補助的な診断法（細胞診、口唇鏡検査、生体顕微鏡検査、光干渉断層撮影）によって解決できると考えています。しかし、これらの方法は、病変組織の質的変化のみを記述するものであるため、非常に主観的です。形態学的変化を定量的に評価する方法の一つとして、免疫組織化学マーカーの測定があります。

腫瘍の検査における現代的な形態学的手法の日常診療への導入は、悪性腫瘍の診断と治療の質を著しく向上させました。現代の分子腫瘍学の方法論的可能性は拡大しており、現在では免疫組織化学的研究を用いることで、腫瘍の組織学的診断を確立するだけでなく、前癌病変や既に進行した腫瘍性疾患と比較して、腫瘍の攻撃性や予後に関する形態機能的特徴を明らかにすることも可能となっています。

現代の概念によれば、細胞の悪性形質転換は、単一または複数の細胞性癌遺伝子または抑制遺伝子の活性化に基づいています。これはヒト癌の30%で観察され、多くの場合免疫組織化学的に検出可能です。癌遺伝子であるras p21、HER2/neu、bcl-2、そして抑制遺伝子であるp53およびRbは、様々な腫瘍において研究されてきました。列挙されている癌遺伝子（および抑制遺伝子）の中には、独立した予後因子および予測因子となるものがあります。

口腔粘膜上皮は、癌腫瘍形成の感染部位です。外的因子（外傷性咬合リンパ節、修復物の鋭利なエッジ、不十分な整形構造、個人の不適切な口腔衛生状態、炎症性破壊性歯周病変）と遺伝的因子が、この部位の癌の発生に決定的な役割を果たす可能性があります。上皮増殖および扁平上皮化生過程の制御機構の障害は、口腔粘膜扁平上皮癌の発生に関与する可能性があります。

悪性化過程における口腔粘膜上皮の形態学的特徴は、分化マーカーセット（主に上皮層のサイトケラチン表現型）、CEA の発現、および増殖マーカー Ki - 67 の変化と関連しています。

P53は腫瘍抑制遺伝子であり、そのタンパク質産物は細胞周期の細胞の通過を阻害し、アポトーシスを誘導するなど、多くの機能を持つ核転写因子です。p53タンパク質は体内のすべての細胞で発現しています。遺伝装置に損傷がない場合、p53タンパク質は不活性ですが、DNA損傷が発生すると活性化されます。活性化は、DNAに結合して、p53応答エレメントと呼ばれる調節領域にヌクレオチド配列を含む遺伝子の転写を活性化する能力を獲得することから成ります。癌腫瘍の約50％の細胞で発生するp53の変異は、機能が失われるが、高い安定性を持ち、核に蓄積するタンパク質の合成につながり、免疫組織化学的に明確な核染色で発現されます。

腫瘍抑制遺伝子wt-53の「野生型」と、それがコードするp53タンパク質は、アポトーシスの発生において中心的な役割を果たします。DNAが損傷すると、wt53遺伝子と対応するタンパク質が発現します。後者はG1-S期で細胞周期を阻害し、S期に合成される損傷DNAの複製を阻害することで、損傷部位の除去と変異部位の修復のための条件を作り出します。修復が起これば、細胞は分裂を続け、健康な細胞を生成します。しかし、修復が起こらない場合は、損傷した（変異誘発性の）DNAを持つ細胞を確実に破壊する他のメカニズムが活性化されます。つまり、細胞死の遺伝的プログラムであるアポトーシスが発現するのです。
最近の研究では、p53の状態が、化学療法および放射線療法に対する腫瘍の感受性を決定する決定的な要因である可能性が示唆されています。この仮説は、変異した p53 が口腔粘膜のさまざまな腫瘍に対する予後不良と補助療法の無効性の要因であることを実証した多数の研究によって裏付けられています。

増殖マーカーは、悪性腫瘍の進行を予測する上で、非常に有益な診断価値を有します。増殖活性は、悪性細胞の形質転換のメカニズムと、既に発生した腫瘍の生物学的挙動の両方において主要な要因です。増殖活性の有望なマーカーとして、Ki-67抗原が挙げられます。Ki-67抗原は細胞周期のほぼすべての段階で発現し、増殖プールの規模を反映します。Ki-67をコードする遺伝子は、10番染色体長腕に位置しています。Ki-67は調節タンパク質です。Ki-67の発現は細胞が有糸分裂を開始する時期と一致するため、悪性腫瘍の増殖を評価するための普遍的な増殖マーカーとして使用することができます。

口腔粘膜および口唇縁の前癌病変の経過を予測する上での免疫組織化学マーカーの診断価値を調べる研究が数多く行われてきました。Murti PR らは口腔粘膜の扁平苔癬における p53 発現を研究しました。p53 発現の免疫組織化学的測定では、口腔粘膜の前癌状態の悪性度を明らかにすることはできませんでした。著者らは、p53 過剰発現のピークは前癌状態が癌に変化する瞬間に近く、口腔粘膜の前癌状態の悪性度を予測するための早期マーカーとして使用することはできないと示唆しました。他の研究者は、ヒト TP53 遺伝子が少なくとも 9 つの異なるアイソフォームをコードしていることを発見しました。p53 ファミリーの別のメンバーである p63 には、6 つの異なるアイソフォームが含まれ、口腔粘膜、唾液腺、歯、皮膚の発達に重要な役割を果たしています。 p63は頭頸部扁平上皮癌の発生と関連していることが示唆されている。しかしながら、口腔粘膜前癌組織における新規p53およびp63アイソフォームの発現について、変化のない組織と比較して統計的に有意な変化は検出されなかった。De Sousa FAらの研究は、口腔粘膜前癌の悪性転化の可能性を判断する上で、p53マーカーの予後予測的意義を確認した。一方で、p53を癌発生予測の唯一のマーカーとして使用することはできないと考える研究者もいる。

予後予測において同様に有望なのは、研究対象組織サンプルにおけるポドプラニンの免疫組織化学的検出である。ポドプラニンは、毛細リンパ管の未変化および炎症性変化を起こした腫瘍性内皮細胞の両方で発現する膜内在性ムコタンパク質である。研究者らは、ポドプラニンとABCG2（ATP結合タンパク質、サブグループG2）の発現と扁平苔癬の悪性転化リスクとの間に統計的に有意な関係があることを明らかにした（ポドプラニンとABCG2の共発現がある場合、共発現がない場合よりもリスクが有意に高かった）。そして、ポドプラニンとABCG2は、口腔粘膜の前癌病変における悪性転化リスクを評価するためのバイオマーカーとして使用できると結論付けた。

海外の研究者による研究により、口腔粘膜癌の発生におけるバイオマーカーとしてのFas/FasL発現の診断的意義が確認されています。FasはI型膜貫通糖タンパク質（同義語：APO-I、CD95）であり、Fasリガンド（FasL）またはFasに対するアゴニストモノクローナル抗体との相互作用により細胞にアポトーシスを誘導します。

同時に、Fasはほぼ全ての種類の組織で発現していることが知られています。腎臓、肝臓、心臓、胸腺ではFasの発現増加が観察されています。さらに、この受容体は多くの腫瘍やウイルス感染細胞にも発現しています。様々な細胞種がFas依存性アポトーシスに抵抗性を示す理由は、これらの細胞による可溶性Fasの産生増加にあると考えられます。可溶性Fasは選択的スプライシングの産物であり、FasまたはFasLに対するアゴニストモノクローナル抗体によって誘導されるアポトーシスを阻害する能力があります。

このように、さまざまな著者によって実施された研究の結果の曖昧な解釈により、分子腫瘍学の発展の現段階では、免疫組織化学マーカーを口腔粘膜の前癌病変の経過の診断および予後における他の方法と組み合わせて使用することが有望であると結論付けることができます。

免疫組織化学マーカーを診断的意義に基づいて順位付けする問題は特に重要です。私たちは、重要性の降順で並べると、以下のようになると考えています。

1. 診断上重要な免疫組織化学マーカー：ポドプラニン、ABCG2、bcl-2。
2. 中程度の診断的意義を持つ免疫組織化学マーカー：Bax、MMP-9
3. 有望な免疫組織化学マーカー（診断的意義についてはさらなる研究が必要）：MMP-2、MT1-MMP、Fas/FasL。
4. 前癌疾患の経過を予測するための診断的意義が証明されていない免疫組織化学マーカー：p53、p63。

文献データの実施された分析に基づいて、免疫組織化学マーカーの決定は、口腔粘膜の前癌性疾患の経過を予測し、悪性転換のリスクの程度を識別するための唯一の方法とみなされるべきではないが、前癌性疾患の経過を予測する他の方法と組み合わせると、高い診断価値を持つという結論に達することができる。

上級研究員クズネツォワ・ロザ・ギレヴナ。口腔粘膜の前癌病変および口唇紅縁の診断における免疫組織化学マーカー // 実用医学。8 (64) 2012年12月 / 第1巻

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