胃および十二指腸潰瘍の穿孔

I. I. Neimark（1988）によれば、胃の消化性潰瘍および十二指腸潰瘍の患者の3％において潰瘍の穿孔が観察される。他のデータによると、患者の6〜20％。研究によれば、胃または十二指腸における潰瘍の位置に依存して、穿孔頻度の優位性は認められなかった。F.I. Komarov（1995）は十二指腸潰瘍の穿孔頻度が高いことを示している。より多くの場合、術前胃の前壁および十二指腸球の穿孔穿孔。潰瘍の穿孔（穿孔）は、19〜45歳の患者でより頻繁に起こる。老齢では、潰瘍の穿孔はまれであるが、それが起こる場合、それは困難で合併症を伴う。男性では、潰瘍の穿孔は女性よりも一般的です。

潰瘍の穿孔は、しばしば、典型的には、自由な腹腔内で起こる。後腹膜組織の穿孔、潰瘍の穿孔の頻度の低下が少なくなる。

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潰瘍の典型的な穿孔（自由腹腔内への）

潰瘍の典型的な穿孔（遊離腹腔内）の臨床像では、痛みショック、虚偽の幸福および腹膜炎の3つの期間が区別される。

疼痛ショックの期間は、以下の臨床症状を有する：

• 突然腹部に極端に強く、重度の「短剣」の痛みがあります。この痛みは、潰瘍が検査され、胃または十二指腸の内容物が腹腔に入るときに生じる。最初の数時間で、痛みは上腹部に局在するが、その後、腹部の右側（より頻繁に）または左側に広がる。将来、腹部全体に痛みが拡散します。腹をたたくとき、ベッドを回して、咳をすると、痛みが急激に増えます。
• 痛みの発症時に、そして穿孔の臨床像が発展し続けるにつれて、患者は、脚部が腹部に持ち込まれた後部または側部に強制的な位置をとる。
• 最も重要な症状があります - 前腹壁の "アーチ状の"（顕著な）張力、最初は腹部の上半分にあり、将来は張力が広がります。胃はやや収縮し、呼吸には関与しない。G.モンドールの表象的表現によれば、「前腹壁の筋肉の緊張は、すべての腹部災害の過剰な徴候である。腹筋の緊張は反射的であり、腹膜の刺激に関連する。
• Shchetkin-Blumberg症状が特徴であり、これは以下のように確認される。右手の指は、穏やかで平らに浅く、前腹壁に押し当て、3〜5秒待ってから手を離してください。この方法は、腹膜のわずかな脳震盪を引き起こし、手の迅速な引き戻しを伴う腹膜炎の存在下では、痛みが急激に増加する。Schetkina-Blumbergの症状は、腹膜の急性炎症のために極めて特徴的である。前腹壁の顕著な運動により、この症状は確認する必要はないことに留意すべきである。しかし、この症状は、穿孔した潰瘍の徴候が腹筋の緊張がないか、または非常に弱く発現している場合に大きな診断値を得る。これは、老人および重度の肥満および過度の脂肪沈着を腹部に有する人々で起こる。
• 上腹部のパーカッションでJeberの症状 - 肝臓領域の鼓膜炎が明らかになった。これは、X線および腹腔のX線撮影によって確認される、隔膜の右ドームの下のガス（胃から放出される）の蓄積に起因する。
• 肯定的なフレニア症候群 - 脚部mの間を押すときの顕著な痛みによって決定することができる。横隔膜神経の刺激による胸鎖マクロファージ（通常右）。
• 患者の顔は灰色のチアノーゼの色調で淡く、額には汗がかかります。手足は寒いです。
• 約20％の患者が1回の嘔吐を有する。嘔吐は穿孔性潰瘍の特徴であることが強調されるべきである。
• パルスはまれであり、徐脈は反射的である。
• 呼吸は表面的、間欠的、急速である。

想像上の（偽の）幸福の期間は、穿孔の瞬間から数時間で発生する。以下の症状が特徴です。

• 腹痛は（神経終末の麻痺に起因して）減少し、消えることさえあり、患者の状態の有意な改善として知覚される。
• 重症度の程度の異なる陶酔感があります。
• 腹腔内の問題の客観的な兆候があります - 前腹壁の緊張（一部の患者では、この徴候は軽減されるかもしれません）。Shchetkin-Blumbergの陽性症状; 肝性鈍さの減少または消失; 腸の麻痺が発症する。これは鼓腸と腹部の蠕動音の消失によって明らかになる。
• 舌と唇は乾燥している。
• 徐脈は頻脈に置き換えられ、脈拍の触診はその不十分な充満、しばしば不整脈を決定する。
• 血圧が下がり、心音が聞こえなくなります。

想像上の幸福の期間は約8-12時間続き、腹膜炎に置き換えられます。

腹膜炎は、胃または十二指腸潰瘍の自由な腹腔への典型的な穿孔の第3段階である。腹膜炎は重度であり、以下の症状を特徴とする：

• 渇き; 可能な嘔吐。
• 患者は抑制され、腹膜炎の末期段階では意識喪失が可能である。
• 皮膚の湿った、粘着性のある、土壌; 体温が高い;
• 顔の特徴が鮮明になり、目が沈んだ（「ヒポクラテスの顔」）。
• 舌は非常に乾燥しており、荒い（「ブラシ」のように）、唇は乾燥しており、ひびが入っています。
• 腹部はまだ触診時に急に緊張している。腹部の傾斜した場所で、打楽器音の鈍化が決定される。膨満して急激に弱化することによって明らかにされる腸の麻痺を発症し、次いで腹部の聴診中に蠕動音が消滅することによって発症する。広範囲の腹膜炎を伴う痛みを伴う感覚は著しく弱化することがある。
• パルス頻繁に、弱い充填は、糸状、不整脈、動脈圧が大幅に減少し、末期の腹膜炎で、崩壊の可能性があります。
• 浅い、頻繁な呼吸;
• 利尿は、無尿症まで有意に低下する。

十二指腸の下部の後壁の穿孔

このタイプのミシン目は非常にまれです。十二指腸の内容物は自由腹腔に入るのではなく、後腹膜組織に入る。臨床的に、このオプションは、上腹部領域の突然の非常に鋭い痛み、背中への放射によって現れる。将来的には、痛みの強度が弱まる。最初の2日間後腹膜膿瘍は、発熱および悪寒振盪であるの主な機能、レベルX-第十二胸椎における脊椎の右側の痛みを伴う腫れが形成されています。この腫脹、痙攣が確認された領域、およびX線検査のための触診（ガス診断）が最も重要な診断機能です。

潰瘍の覆われた穿孔

カバーされている穿孔と呼ばれる穿孔は、胃内容物のいくつかの腹腔への排出後、大網または他の臓器（肝臓、腸）の壁で最も頻繁に覆われています。胃潰瘍の覆われた穿孔は、全穿孔の2〜15％で起こる。孔の開いた穴を覆うことは、以下の条件が満たされている場合にのみ可能です。

• 穿孔穴の小径;
• 穿孔時の胃の軽い充填;
• 肝臓、脾臓、腸、胆嚢への穿孔の近接性。

閉塞した穿孔の臨床像では、潰瘍の穿孔、臨床症状の緩解、合併症の段階の3つの段階が区別される。

第1段階 - 潰瘍の穿孔 - は、上胸部に激しい（「短剣」）痛みを伴って突然開始し、これはまた崩壊を伴い得る。前腹壁の筋緊張が発達するが、通常は局所性（上腹部または上腹部）がある。

次に、第2段階が発症する - 臨床症状の緩解。穿孔が覆われ、第1相の急性現象が沈静化し、前腹壁の筋肉の痛みおよび緊張が低下する。しかし、この段階の多くの患者は、疼痛症候群を有する可能性があるが、その強度は著しく弱まる。特徴は、腹腔内に自由ガスがないことである。

第3相では、腹腔の限られた膿瘍が発症し、時にはびまん性腹膜炎も発症する。

場合によっては、覆われた穿孔は診断されないが、消化性潰瘍の通常の悪化のために採取される。

小さな腺のシート間潰瘍穿孔ときに再び増幅局所疼痛、触知可能な限られた炎症性浸潤（隠れ穿孔の投影において） -臨床症状が徐々に発症、十分に激しい痛みが、診療所形成膿瘍少ない網があります。浸潤は、腹腔の超音波検査によって検出される。

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実験室および機器データ

1. 血液の一般的な分析：白血球特性シフト白血球formulyvlevo、ESRを増大させる、好中球のバンド白血球毒性粒度（特にrazvitiiperitonita）の数を増加させます。
2. 尿の一般的分析：少量のタンパク質が出現することがあります。
3. 生化学血液分析：血液中のビリルビンレベルの上昇、およびアラニンアミノトランスフェラーゼ（穿孔穴は肝臓によって覆われている場合は特に）、ガンマ - グロブリン、β-グロブリンのレベルを増加させることができます。
4. 腹膜炎およびオリゴ尿症の発症により、尿素の血液量の増加が可能である。
5. ECGは - 胸部及び標準派生におけるT波の振幅の減少として拡散（ジストロフィー）、心筋の変化を明らかにし、ST間隔は線期外収縮不整脈から下方にシフトすることができます。
6. 腹腔の蛍光透視法またはX線撮影では、右横に鎌状のガスが存在することがわかります。
7. 腹腔臓器の超音波検査では、穿孔した腹部を伴う腹部領域またはこの領域への穿孔を伴う後腹膜領域の炎症性浸潤が明らかになる。