胃潰瘍および12腹膜潰瘍の穿孔

II Neimark（1988）によると、胃潰瘍および十二指腸潰瘍の患者の3％に潰瘍穿孔が見られます。他のデータによると、患者の6〜20％に見られます。研究によると、胃または十二指腸の潰瘍の局在に依存する穿孔頻度の有病率はありません。 FI Komarov（1995）は、十二指腸潰瘍穿孔の頻度が高いことを示しています。胃の幽門前部前壁および十二指腸球部の潰瘍は、より頻繁に穿孔します。潰瘍の穿孔（突破）は、19〜45歳の人に最も多く発生します。高齢者では、潰瘍穿孔はまれですが、発生した場合は重篤で合併症を伴います。潰瘍穿孔は、女性よりも男性に多く見られます。

潰瘍の穿孔は、典型的には腹腔内に最も多く発生します。まれに、被覆潰瘍穿孔、すなわち後腹膜組織への穿孔が観察されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

典型的な潰瘍穿孔（自由腹腔内）

典型的な潰瘍穿孔（自由腹腔内）の臨床像では、疼痛ショック、見かけ上の（偽の）健康状態、および腹膜炎の 3 つの期間が区別されます。

疼痛ショックの期間には、次のような臨床症状が現れます。

• 腹部に、非常に強く、重篤な「刃物のような」痛みが突然現れます。この痛みは、潰瘍が破裂し、胃または十二指腸の内容物が腹腔内に侵入した際に発生します。最初の数時間は、痛みは上腹部に限局しますが、その後、右側腹部（より頻繁に）または左側腹部に広がります。その後、痛みは腹部全体に広がります。腹部を軽く叩いたり、寝返りを打ったり、咳をしたりすると、痛みは急激に増します。
• 痛みが発生した瞬間、そして穿孔の臨床像がさらに進行するにつれて、患者は足をお腹に引き寄せて仰向けまたは横向きの姿勢を強制されます。
• 最も重要な症状が現れます。それは、腹壁前部の「板のような」（鋭く表現された）緊張です。最初は腹部の上半分に現れ、後に緊張は広範囲に広がります。腹部はやや引っ込んだような感じで、呼吸ができません。G.モンドールの比喩的表現によれば、「腹壁前部の筋肉の緊張は、あらゆる腹部の異常の予兆です。腹筋の緊張は反射的なものであり、腹膜の炎症と関連しています。」
• Shchetkin-Blumbergの症状の特徴は、次のように確認されます。右手の指で前腹壁を注意深く浅く押し、3〜5秒待ってからすぐに手を離します。この方法は腹膜に軽い衝撃を引き起こし、腹膜炎がある場合、手を素早く離すと痛みが急激に増加します。Shchetkin-Blumbergの症状は、腹膜の急性炎症に非常に特徴的です。前腹壁の顕著な緊張がある場合は、この症状を確認する必要がないことに注意する必要があります。ただし、穿孔性潰瘍の基本徴候である腹筋の緊張が見られないか、非常に弱く表現されている場合、この症状は大きな診断的意味を持ちます。これは、高齢者や顕著な肥満と腹部の過度の脂肪沈着のある人に起こります。
• 上腹部の打診では、ジョベール症候群（肝臓領域上の鼓室炎）が明らかになりました。これは、胃から排出されたガスが横隔膜の右ドーム下に蓄積しているためであり、腹腔の透視検査およびX線撮影によって確認されました。
• 横隔膜症状が陽性であると判定されることがあります - 横隔膜神経の刺激により、胸鎖乳突筋（通常は右側）の脚の間を押すと激しい痛みが生じます。
• 患者の顔は青白く、灰色がかったチアノーゼ色で、額に汗が溜まり、手足は冷たくなっています。
• 約20%の患者が一度だけ嘔吐を経験します。嘔吐は穿孔性潰瘍のまれな症状であることを強調しておく必要があります。
• 脈拍は少なく、徐脈は反射的です。
• 呼吸は浅く、断続的で、速い。

穿孔後数時間で、一見（偽りの）健康な状態が出現します。この状態は、以下の症状を特徴とします。

• 腹痛は（神経終末の麻痺により）軽減し、場合によっては消失することがあり、患者はこれを症状の大幅な改善として認識します。
• さまざまな程度の重度の多幸感の状態が現れる。
• 腹腔内の問題の客観的な兆候が持続する - 前腹壁の緊張（一部の患者では、この兆候が減少することがある）; 陽性のShchetkin-Blumberg症状; 肝臓の鈍さの減少または消失; 腸麻痺が発生し、これは鼓腸と腹部の腸の蠕動音の消失によって現れる);
• 舌と唇が乾燥している。
• 徐脈が頻脈に変わり、脈を触診すると脈の充満が不良であることが判明し、不整脈であることが多い。
• 血圧が低下し、心臓の音が聞こえにくくなります。

一見健康な状態は 8 ～ 12 時間ほど続きますが、その後腹膜炎に変わります。

腹膜炎は、胃潰瘍または十二指腸潰瘍が腹腔内に穿孔する典型的な病状の第3段階です。腹膜炎は重症で、以下の症状を特徴とします。

• 喉の渇き; 嘔吐の可能性があります。
• 患者は抑制され、腹膜炎の末期には意識を失う可能性があります。
• 皮膚は湿っていて、粘着性があり、土のような色をしており、体温は高い。
• 顔の特徴がより鋭くなり、目がくぼむ（「ヒポクラテス顔」）。
• 舌は非常に乾燥しており、ざらざらしています（「ブラシ」のように）。唇は乾燥してひび割れています。
• 腹部を触診すると、依然として鋭く緊張した状態が続く。腹部の傾斜部では打診音が鈍い。腸麻痺が発生し、腹部の膨張と急激な筋力低下が認められ、その後、腹部の聴診時に蠕動音が消失する。腹膜炎が進行すると、痛みが著しく弱まることがある。
• 脈拍は頻脈で弱く、糸状で不整脈があり、血圧は著しく低下し、腹膜炎の末期には虚脱が起こる可能性があります。
• 呼吸は浅く頻繁である。
• 利尿作用が著しく低下し、無尿に陥ることもあります。

十二指腸下部後壁の穿孔

このタイプの穿孔は非常にまれです。十二指腸の内容物が腹腔ではなく後腹膜組織に入り込むためです。臨床的には、この変異は心窩部から背部に放散する突然の非常に鋭い痛みとして現れます。その後、痛みの強さは弱まります。最初の2日間は後腹膜蜂窩織炎（蜂窩織炎）が形成され、その主な症状は、激しい悪寒を伴う発熱、胸椎X-XIIレベルの脊椎右側の痛みを伴う腫脹です。触診では、この腫脹部位に捻髪音が認められ、X線検査ではガス（最も重要な診断徴候）が確認されます。

被覆潰瘍穿孔

被覆穿孔とは、胃内容物が腹腔内に一定量漏出した後に穿孔口が大網または他の臓器（肝臓、腸）の壁によって覆われる穿孔のことです。胃潰瘍の被覆穿孔は、全穿孔の2～15%に発生します。穿孔口の被覆は、以下の条件を満たす場合にのみ可能です。

• 穿孔穴の直径が小さい。
• 穿孔時に胃がわずかに充満する。
• 穿孔開口部が肝臓、大網、腸、胆嚢に近いこと。

被覆穿孔の臨床像では、潰瘍穿孔、臨床症状の軽減、合併症の段階の 3 つの段階が区別されます。

第一段階（潰瘍穿孔）は突然始まり、上腹部に激しい（「刃物のような」）痛みが生じます。この痛みは虚脱を伴うこともあります。前腹壁の筋肉の緊張が生じますが、通常は局所的（上腹部または上腹部）です。

その後、第二期に移行し、臨床症状は治まります。穿孔部は覆われ、第一期の急性症状は治まり、前腹壁の筋肉の痛みと緊張は軽減します。しかし、多くの患者はこの段階でも痛みを感じることがありますが、その強さは著しく弱まります。腹腔内に遊離ガスがないことが特徴的です。

第三段階では、腹腔内の限定的な膿瘍や、時にはびまん性腹膜炎などの合併症が発生します。

場合によっては、覆われた穿孔は診断されず、消化性潰瘍の通常の悪化とみなされることがあります。

小網層間の潰瘍が穿孔すると、臨床症状はゆっくりと進行し、疼痛は非常に強く、小網膿瘍の発達を示す臨床徴候が現れます。局所的な疼痛が再び増強し、（覆われた穿孔部の投影像において）限定的な炎症性浸潤が触知されます。浸潤は腹腔超音波検査によって検出されます。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

実験室および機器データ

1. 全血球算定：特徴的な白血球増多、白血球式の左方シフト、桿体好中球数の増加、好中球の毒性顆粒（特に腹膜炎の発症時）、ESRの上昇。
2. 一般的な尿検査：少量のタンパク質が現れる場合があります。
3. 生化学的血液検査：血液中のビリルビンおよびアラニンアミノトランスフェラーゼ値の上昇（特に穿孔が肝臓に覆われている場合）、ガンマグロブリンおよびベータグロブリン値の上昇の可能性。
4. 腹膜炎や乏尿が進行すると、血液中の尿素濃度が上昇することがあります。
5. ECG - 胸部および標準誘導における T 波の振幅の減少、ST 間隔のラインからの下方へのシフトの可能性、期外収縮性不整脈の形で心筋の拡散性（ジストロフィー）変化を明らかにします。
6. 単純透視検査または腹部X線検査により、横隔膜の下の右側に三日月形のガスが存在することが明らかになります。
7. 腹部臓器の超音波検査では、腹部領域に炎症性浸潤があり、覆われた穿孔があるか、または後腹膜領域に炎症性浸潤があり、この領域に穿孔があることが明らかになります。