胃潰瘍および十二指腸潰瘍からの出血

消化性潰瘍は、患者の約10人に1人が出血を合併します。研究データによると、消化性潰瘍患者の10～15%に明らかな出血が見られ、グレガーゼン反応でのみ検出され、臨床的には症状が明らかでない隠れた出血は、病気の増悪に伴って発生します。十二指腸潰瘍は胃潰瘍よりも4～5倍多く出血します。出血はしばしばこの病気の最初の兆候となります。

出血の発生機序は、潰瘍部の血管が損傷し、出血が始まることです。小血管が損傷した場合、出血はごくわずかで、臨床症状は現れず、グレガーセン反応によってのみ検出されます。

潰瘍からの明らかな出血は、主に次の 3 つの症候群によって特徴付けられます。

• 血の混じった嘔吐;
• タール状の便;
• 急性失血の症状。

血性嘔吐は胃潰瘍からの出血で最も典型的であり、十二指腸潰瘍では非常にまれです。後者の場合、十二指腸の内容物が血液とともに胃に吐き出されるため、血性嘔吐が観察されます。血性嘔吐の胃内容物は通常、コーヒーかすのような（濃い茶色）外観を呈しますが、これは出血した血液中のヘモグロビンが塩酸の影響を受けて濃い色の塩酸ヘマチンに変化するためです。血性嘔吐は出血直後に起こる場合もあれば、出血からしばらく経ってから起こる場合もあります。出血が急速に進行し、出血量が多い場合は、真っ赤な血を吐くこともあります。

タール状の便、メレナ（黒色便）は十二指腸潰瘍からの出血の最も重要な兆候であり、通常、80～200 mlを超える血液の損失後に観察されます。

メレナは、便が液状またはどろどろした粘稠度を持ち、黒色を呈するのが特徴です。腸内細菌叢の影響により、流出した血液中のヘモグロビンから黒色硫化鉄が生成されます。メレナを伴う典型的な便は、タール状の黒色で、形がなく（液状でどろどろ）、光沢があり、粘着性があります。メレナと偽メレナ（ブルーベリー、ビスマス、バードチェリー、ブラックベリー、鉄剤の摂取に関連する黒色の有孔便）を区別する必要があります。偽メレナは、真のメレナとは異なり、粘稠度と形状が正常です。

胃潰瘍からの大量出血でも、下血がみられることがあります。この場合、血液は「コーヒーかす」のような形で胃から噴出するだけでなく、十二指腸に流入することもあります。

出血が激しい場合には、便がタール状ではなく、緋色になる場合があることに注意する必要があります。

十二指腸潰瘍からの出血の場合、黒いタール状の便は出血時ではなく、数時間後、あるいは1日後に現れることを強調しておく必要があります。下血は通常、1回の出血後3～5日間続きます。

潰瘍性出血の特徴的な兆候は、痛み症候群（バーグマン症状）が突然消失することです。

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急性失血の一般的な症状

急性出血の一般的な症状の重症度は、出血量と出血速度によって異なります。出血速度が速く、出血量が多いほど、一般的な症状はより顕著になります。

循環血液量（CBV）は、女性で体表面積1m²あたり2.4 l、男性で体表面積1m²あたり2.8 l ^、または体重1kgあたり男性70 ml、女性65 mlです。体重70kgの成人の平均CBVは5 lで、そのうち2 lは細胞成分（赤血球、白血球、血小板）、3 lは血漿です。

BCC の約 10% (400～500 ml) の失血では、一般的な症状 (ショック、血圧低下、意識障害、その他の症状) は発生しないか、一般的な障害 (軽い吐き気、悪寒、口の中の乾燥と塩辛い味、全身の衰弱、わずかな血圧低下傾向) が弱く現れます。

BCC の約 10 ～ 15% の失血は、体内に蓄積された血液を血流に放出することで、十分かつ迅速に補填されます。

体細胞容積（BCC）の約15～25%（700～1300ml）の出血により、第I期出血性ショック（代償性可逆性ショック）が発生します。この段階のショックは、交感神経副腎系の活性化、カテコラミンの大量放出、末梢血管収縮によって十分に代償されます。この段階では、以下の症状が出現します。

• 患者は意識があり、落ち着いているが、時には多少興奮（焦燥）している。
• 皮膚は青白く、手足は冷たい。
• 腕の皮下静脈が虚脱状態にある。
• 脈拍は1分あたり90～100に加速され、充填は弱くなります。
• 血圧は正常を維持するか、低下する傾向があります。
• 乏尿が観察されると、排泄される尿の量が半分に減少します（標準値は1～1.2 ml/分または60～70 ml/時）。

失血量はBCC（1300～1800ml）の約25～45%です。このような失血量では、代償不全の可逆性出血性ショックが発生します。この場合、交感神経副腎系の活性化と高い末梢抵抗により、失血による心拍出量の急激な減少を補うことができず、全身血圧の低下と以下の症状の発現につながります。

• 皮膚の蒼白が顕著に表れている。
• 目に見える粘膜（唇、鼻）のチアノーゼ。
• 呼吸困難;
• 頻脈、心音の鈍化;
• 脈拍は非常に弱く、脈拍数は1分間に120～140回までです。
• 収縮期血圧が100 mmHg未満、脈圧が低い。
• 乏尿（利尿量20ml/時未満）
• 意識は保たれているが、患者は落ち着きがなく興奮している。

呼吸困難は、脳血流の悪化に加え、肺循環の血管透過性の低下と血液シャントによる肺への血液過剰により、様々な程度の「ショック肺」を発症することで引き起こされます。ショック肺の症状は24～48時間かけて徐々に進行し、呼吸困難に加えて、咳嗽、肺における散発的な乾性喘鳴、そして重症（末期）では肺水腫の像が認められます。

体細胞容積（BCC）の50%以上（2000～2500ml）の出血は、重度の出血性ショック（一部の研究者は代償不全性、不可逆性と呼ぶ）を引き起こします。後者の用語はやや恣意的です。なぜなら、この段階でも、適切なタイミングで適切な治療を行うことで患者の状態が改善する可能性があるからです。

主な臨床症状：

• 患者は意識を失っている。
• 皮膚は非常に青白く、冷たく粘り気のある汗で覆われている。
• 呼吸困難;
• 脈は糸状で、その頻度は1分間に140回以上です。
• 収縮期血圧が測定されない場合があります。
• 乏尿が特徴です。

胃潰瘍または十二指腸潰瘍からの急性出血における臨床検査値および機器データ

1. 全血球算定。出血後貧血が発生します。しかし、急性出血は血管床の容積を減少させるため、貧血の程度は出血量を示す指標ではありません。大量出血の最初の数時間は、ヘモグロビンと赤血球数の中程度の減少が観察されることがあります。出血が止血されてから1～2日後に、正色素性貧血または低色素性貧血が発生します（血液希釈（BCCの容積を増加させるために間質腔から血管床への体液の移動）による）。白血球数と血小板数の減少も考えられます。
2. 心電図：洞性頻脈が認められ、時に様々なタイプの期外収縮がみられる。心筋のびまん性変化は、等間隔から下方へのST間隔の減少、および胸部誘導および標準誘導におけるT波振幅の有意な減少という形で特徴的である。高齢者では、心筋の虚血性変化の兆候として、陰性対称性T波が現れることがある。
3. 重度の出血性ショックの胸部X線写真では、肺水腫の像（肺組織の透明度の低下、浸潤巣の出現、および「蝶」の形をした肺根の黒ずみ）が明らかになります。
4. 胃十二指腸線維化内視鏡検査（FGDS）。潰瘍出血が疑われる場合、特に潰瘍出血が存在する場合は、診断および治療のために緊急にFGDSを実施する必要があります。FGDS中に出血血管が検出された場合は、可能であれば、ジアテルモ凝固法およびレーザー凝固法を用いて凝固し、出血を止める必要があります。

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出血量の判定

出血量の測定には様々な方法が提案されていますが、そのほとんどはBCCとの関係で出血量を評価するものです。

アルゴバーショック指数の計算

アルガバーショック指数は、脈拍数と収縮期血圧の比率です。

アルゴバーショック指数を用いた出血量の判定

ショック指数指標	出血量
0.8以下	10% BCC
0.9～1.2	20% BCC
1.3～1.4	30% BCC
1.5以上	40% BCC
約0.6～0.5	正常BCC

Bryusov PG (1986)による出血量の測定

この方法は、次の指標の定義に基づいています。

• 患者の全般的な状態。
• 血圧値;
• 脈拍数;
• ヘモグロビン値とヘマトクリット値。

出血の重症度には4つの段階があります。

軽度の出血：

• BCCの赤字は20%を超えない。
• 患者の状態は良好である。
• 脱力感やめまいが起こることがあります。
• 脈拍数は1分間に最大90回。
• 血圧は正常またはわずかに低下する傾向がある。
• ヘモグロビン含有量が100g/lを超える;
• ヘマトクリット値が0.30を超える。

中程度の出血量：

• BCC欠損は20～30％以内
• 患者の状態は中等度である。
• 顕著な全身の衰弱、めまい、目の前の黒ずみが認められる。
• 脈拍数は1分間に最大100回。
• 中等度の動脈性低血圧;
• ヘモグロビン含有量100～70g/l
• ヘマトクリット0.30～0.35。

重度の出血：

• BCC欠損30～40%
• 患者の状態は深刻である。
• 重度の脱力感、重度のめまい、息切れ、心臓部の痛みの可能性（主に高齢者および冠状動脈疾患の患者）。
• 脈拍数 1分あたり100～150回;
• 収縮期血圧は60mmHgまで低下します。
• ヘモグロビン含有量70～50g/l
• ヘマトクリット値が0.25未満。

極めて重度の出血：

• BCCの赤字は40％を超える。
• 患者の状態は極めて深刻である。
• 患者は意識を失い、冷や汗をかき、皮膚は青白く、粘膜はチアノーゼ状になり、息切れが起こります。
• 脈拍と血圧は測定されません。
• ヘモグロビン50g/l未満
• ヘマトクリット値が0.25～0.20未満。

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GA Barashkov (1956) による出血量の測定

GA Barashkov の方法は、相対密度が 1.034 kg/l から 1.075 kg/l までの一連の硫酸銅溶液を使用して血液の相対密度を測定することに基づいています。

ヘパリン添加静脈血を硫酸銅溶液の入ったバイアルに一滴落とします。血液の密度が溶液の密度より低い場合、一滴はすぐに浮き、高い場合は沈みます。血液が3～4秒間浮いた状態が続く場合、密度が一致していることを示します。

胃潰瘍および十二指腸潰瘍からの出血は、他の病因による食道、胃、腸からの出血と区別する必要があります。