退形成性髄膜腫

くも膜内皮腫または未分化髄膜腫は、くも膜内皮組織に由来する腫瘍病理です。この腫瘍は比較的悪性度の高いカテゴリーに属し、WHO分類では悪性度IIIに分類されます。

未分化髄膜腫は、急速な増殖と周囲の健常組織への強烈な浸潤、そしてそれに伴う破壊を特徴とする。この腫瘍は悪性度が高く、わずか数ヶ月で増殖し、大きな体積に達する可能性がある。悪性化過程においては、明確な構造的細胞異型が認められる。[ 1 ]

疫学

未分化髄膜腫は、くも膜髄質の細胞から発生します。中枢神経系で最もよくみられる原発性腫瘍です。最も多く発生する部位は、頭蓋冠（凸状髄膜腫）、上矢状静脈洞（傍矢状静脈洞髄膜腫）、そして主骨翼部です。

頭蓋底の他の部分に腫瘍が見つかることはそれほど一般的ではありません。

• 前頭蓋窩または後頭蓋窩内;
• トルコ鞍の結節部の;
• 小脳テントの;
• 側脳室;
• 視神経鞘の。

髄膜腫の約6％は脊柱管内に局在します。

未分化髄膜腫は主に高齢者と中年層に発症します。小児ではまれにしか見られません。女性の方が男性よりもやや多く見られますが、これはホルモンバランスの頻繁な変化によるものです。[ 2 ]

原因 退形成性髄膜腫

科学者たちは未分化髄膜腫の明確な原因を解明できていません。おそらく、いくつかの誘因が疾患の発症と関連していると考えられます。例えば、以下のようなものが挙げられます。

• 放射線被曝（核、放射線被曝）。
• 遺伝的素因。
• 呼吸器系、粘膜、食品を通じて体内に侵入する可能性のある中毒、化学物質の悪影響。
• 外傷性頭部損傷、頭蓋脳損傷（主に遠隔的影響の形で）。

潜在的なリスクとしては、喫煙、慢性感染症、送電線の近くでの生活、不自然な食品を多く含む不適切な食事、頻繁なストレス、ネガティブな精神的感情的気分などが挙げられます。

考察すべきテーマの一つは、食品中の発がん物質です。マーガリンや水素添加油、ソーセージや半製品、スナック菓子やチップス、甘い炭酸飲料などがこれにあたります。これらの製品はすべて、特に植物性食品の消費量が少ない状況下では、取り返しのつかない害を引き起こします。これらの製品はすべて、特に植物性食品の消費量が少ない状況下では、取り返しのつかない害を引き起こします。

外因性因子には、電離放射線、湿度、大気汚染といった環境要因が常に含まれます。この場合、腫瘍の発生率との関連は直接的です。異型細胞が増殖し、制御不能に分裂し、未分化髄膜腫を形成します。[ 3 ]

危険因子

未分化髄膜腫を発症する可能性を高めるリスク要因を認識することが重要です。

• 高齢;
• 病歴における腫瘍病変（治療が成功した場合も含む）
• 血縁者の癌病変
• 喫煙、アルコール乱用;
• 代謝障害、頭部外傷;
• 特定の感染プロセス - たとえば、ヒトパピローマウイルス。
• 化学物質や毒性物質への暴露;
• 電離作用（紫外線を含む）。

未分化髄膜腫を含む中枢神経系腫瘍のリスクは、組織や臓器の移植における薬物療法によって引き起こされる免疫抑制、ならびに免疫系の重度の弱化やストレスの他のケースにおいて、繰り返し増加します。[ 4 ]

病因

一部の患者では、遺伝性疾患、特に神経線維腫症I型およびII型などの存在が、未分化髄膜腫の発生原因となっている可能性があります。こうした症候群の大部分は常染色体優性遺伝によって伝染しますが、遺伝性疾患の割合は5～6%以下です。残りの原発性未分化髄膜腫は散発性であり、明確な原因が特定されていません。

この腫瘍の進行過程において典型的となるのは、近くの健康な脳組織への浸透（発芽）を伴う拡散型の増殖です。

未分化髄膜腫の発生における誘発因子の問題は依然として重要です。遺伝的に決定される疾患の可能性は高いものの、遺伝がすべての症例に影響を及ぼすわけではありません。可能性のある突然変異は、染色体数の異常やDNA損傷として発現します。これらの変化は生体全体に影響を及ぼすのではなく、特定の局所の組織にのみ影響を及ぼします。後天性突然変異や生殖性突然変異は「がん因子」という概念に基づいていますが、必ずしも「遺伝」によって伝達されるわけではありません。

したがって、髄膜腫の発生機序は個別に検討する必要があります。病理学的過程の発症は、近親者に髄膜腫の既往歴がある場合に特に起こりやすくなります。家系内に中枢神経系の腫瘍がある場合、未分化髄膜腫のリスクは実に2倍になります。

症状 退形成性髄膜腫

未分化髄膜腫の症状は多様であり、主に病変の局在と広がりによって左右されます。臨床像を判定する上で最も重要なのは、神経学的徴候の評価です。

• 一般的な脳症状：
  • 頭痛;
  • 血圧上昇、水頭症。
• 局所神経症状：
  • 一部の機能の障害または喪失 - 特に運動機能および感覚機能の障害、脳神経機能障害、精神障害および言語障害、記憶障害など。
  • 発作。
• 内分泌障害（下垂体が関与している場合）。

経過によっては、無形成性髄膜腫は明白な症状を呈し、無症状となる場合もあります。最初の兆候は、てんかん様発作、水頭症性閉塞性発作、あるいは出血といった形で突然現れることが多いです。

この病気の最も一般的な初期症状：

• 頭痛（鈍痛、持続痛、悪化しやすい）
• 食事摂取に関係のない嘔吐、吐き気;
• めまい、前庭障害;
• 視覚障害、言語障害;
• 発作;
• 感覚の低下、手足の衰弱、麻痺または麻痺（多くの場合は片側）。

ステージ

髄膜腫のグレード分類：

1. 周囲の組織に芽生えない良性腫瘍。
2. 再発率が高く、比較的攻撃的で急速に成長する悪性病巣。
3. 再発率が高く、急速に成長し、周囲の脳組織に影響を与える悪性病巣。

変更分類:

• T1 - 直径最大 30 cm の腫瘍で、小脳虫部と第 4 脳室天井内に局在します。
• T2 - 腫瘍の直径が 30 mm を超え、隣接組織に芽生えているか、または第 4 脳室が部分的に満たされている。
• T3A - 直径 30 mm を超える病巣が脳導管領域またはルシュカ孔とマジャンディ孔に成長し、水頭症を引き起こします。
• T3B - 病巣が 30 mm を超え、脳幹にまで広がっています。
• T4 - 脳脊髄液流出経路の閉塞により水頭症が起こり、脳幹に腫瘍が突出している、30 mm を超える腫瘍。
• M0 - 転移なし。
• M1 - 顕微鏡検査により脳脊髄液中の腫瘍細胞が確認されます。
• M2 - 第三脳室と第四脳室の頸動脈下腔内の転移。
• M3 - 脊髄の脊髄下腔への転移。
• M4 - 中枢神経系を超えた転移。

フォーム

髄膜腫は組織学的に様々な種に分類されます。この原則に基づき、病理学的には以下の種類に分類されます。

• 髄膜皮腫性髄膜腫は、円形または楕円形の核と中程度のクロマチンを有するモザイク状の細胞から構成されます。腫瘍間質には小さな血管が広がり、薄い結合組織線維が細胞野を取り囲んでいます。構造は典型的で、扁平上皮癌細胞の層状構造を呈し、病巣中心部は石灰化しています。
• 線維性髄膜腫は、線維芽細胞様構造が平行に配列し、結合組織線維を含む束状に絡み合った構造を呈します。核は細長い形状をしています。
• 移行性腫瘍は、線維性髄膜腫と髄膜皮腫性髄膜腫の要素で構成されています。
• 砂腫性腫瘍には多数の砂腫が含まれます。
• 血管腫性髄膜腫には、よく発達した血管網が備わっています。
• 微小嚢胞性髄膜腫は、星状の腫瘍細胞に囲まれた複数の微小な嚢胞として現れます。
• 分泌性髄膜腫は、硝子封入体を形成する成分を分泌する傾向があるまれな腫瘍です。
• 化生性髄膜腫は、髄膜皮構造が他の種類の構造に変化することを伴います。

合併症とその結果

未分化髄膜腫の治療後の再発率は60～80%と推定されています。生存率は通常2年を超えません。

術後には、創傷部の化膿、髄膜炎、頭蓋骨の化膿性過程など、感染性・炎症性の合併症が発生する可能性があります。このような合併症には集中的な抗生物質療法が必要となり、場合によっては繰り返しの外科的介入が必要になります。[ 5 ]

術後初期に血液凝固障害や高血圧傾向のある患者では、手術部位に内出血が生じる可能性があります。[ 6 ]

その他の考えられる合併症としては、以下のものがあります。

• 未分化髄膜腫の再発（再発）
• 娘腫瘍病巣が他の組織や臓器に広がる（転移）。

診断 退形成性髄膜腫

脳の磁気共鳴画像法（MRI）は、中枢神経系原発性腫瘍の疑いがある場合の診断基準とされています。造影剤注入法、造影剤なしのT1モード、T2モード、T2 FLAIR法、造影剤ありのT1モード、3方向投影法、またはSPGRモードが用いられます。これらの検査法は、腫瘍の位置、大きさ、構造、隣接組織への浸潤、血管への進展などについて、最も包括的な情報を提供します。

未分化髄膜腫の最終診断の基本的な基準は、組織学的分析の結果です。悪性度の高い腫瘍過程の主な特徴は、細胞異型、多型性、細胞質容積の小ささ、高い有糸分裂活性、細胞要素の密集、血管内皮細胞の増殖、点状出血および組織壊死の領域、そして細胞間マトリックスの変化であると考えられています。

死亡リスクが顕著な重症例では、臨床所見と放射線学的所見に基づいて未分化髄膜腫の診断を下すことができます。[ 7 ]

血液検査（一般血液検査および生化学血液検査）は、標準的な診断手順の一環として処方されます。血液凝固能、貧血の可能性、炎症プロセスなどが評価されます。

• 拡張臨床血液検査。
• 血液生化学（尿素、クレアチニン、総タンパク質、アルブミン、総ビリルビン、乳酸脱水素酵素、アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼのレベル）。
• 血液凝固システム、止血の指標の研究。
• 腫瘍マーカーの血液検査（血漿AFP、絨毛性ゴナドトロピン、乳酸脱水素酵素活性）。

生体材料中のIDH1-IDH2遺伝子変異の分子遺伝学的解析とMGMT遺伝子のメチル化の評価が推奨されます。

ほとんどの場合、機器による診断が行われます。

• 造影CTスキャンで;
• 造影剤を使ったMRI。

未分化髄膜腫は時間の経過とともに急速に成長し、隣接する組織や構造に対してより攻撃的になり、患者の生命に直接脅威を与える可能性があるため、早期診断措置の利点を過小評価すべきではない。[ 8 ]

差動診断

鑑別診断は、腫瘍以外の病状、たとえば動脈または動静脈奇形のある患者の出血、偽腫瘍型の脱髄過程、脳の炎症性疾患（膿瘍、トキソプラズマ症など）に基づいて行われます。

さらに、中枢神経系への原発性腫瘍過程と転移を区別します。この目的のために、磁気共鳴画像法（MRI）が行われます。この検査では、未分化髄膜腫をかなり高い精度で同定し、他の類似病変との鑑別点を示します。

指示がある場合、主治医は造影剤使用または使用しない CT スキャン、CT 血管造影または MR 血管造影、磁気共鳴トラクトグラフィー、運動野および言語中枢の評価を伴う機能的 MRI、CT 灌流または MR 灌流を指示することがあります。

処理 退形成性髄膜腫

髄膜腫は必ずしも摘出に適した位置にあるとは限りません。重要な脳機能領域への損傷リスクが全くないか、最小限に抑えられている場合にのみ、手術が適応となります。

未分化髄膜腫は悪性腫瘍と良性腫瘍の両方の性質を持ちますが、悪性腫瘍とみなされます。病理学的過程において、脳組織は破壊され、圧迫され、転移が広がる可能性があります。この病気の進行を止めるために、主に外科的治療（最適な場合）と放射線外科的治療が用いられます。

手術の禁忌とみなされるのは以下の場合です:

• 患者の高齢。
• 腫瘍巣への適切なアクセスの欠如（例：腫瘍巣が海綿静脈洞内に成長すること）。

従来の放射線療法は、効果が低く、脳や脊髄の健常部への損傷の可能性が高いため、実際にはほとんど使用されていません。手術不能部位の病変を破壊したり、髄膜腫の再発リスクを軽減したりするために、放射線療法と外科的切除を併用する場合もあります。

サイバーナイフを用いた放射線療法は、直径35～40mmまでの髄膜腫を除去するための、最も最新かつ最小限の負担で治療できる治療法の一つと考えられています。電離放射線を腫瘍に照射することで、周囲の組織への損傷リスクを最小限に抑えます。

サイバーナイフのおかげで、未分化髄膜腫を安全に切除することが可能になりました。この手術は外来で行われ、入院は必要ありません。[ 9 ]

医薬品

個別化されたレジメンで化学療法を施行することが可能である。[ 10 ] 例えば：

• ロムスチン100 mg/m²、ビンクリスチン1.5 mg/m²、プロカルバジン70 mg/m²。
• 化学放射線治療の一環としてのテモゾロミド75～100 mg/m²
• テモゾロミド150～200 mg/m²、シスプラチンまたはカルボプラチン80 mg/m²。

再発性未分化髄膜腫には以下の治療法が適応されます。

• ベバシズマブ5～10 mg/kg（1日目、15日目）およびイリノテカン125～200 mg/m²（1日目、15日目）を28日ごとに投与する。
• ベバシズマブ5～10 mg/kg（1日目、15日目、29日目）およびロムスチン90 mg/m²（1日目）を6週間ごとに投与。
• ベバシズマブ5～10 mg/kg（1日目、15日目）およびロムスチン40 mg/m²（1日目、8日目、15日目、22日目）を6週間ごとに投与。
• ベバシズマブ5～10mg/kg（1日目、15日目）を28日ごとに投与。

補完療法も個別に処方されます。

• コルチコステロイド薬であるデキサメタゾン、プレドニゾロンは、症状の重症度に応じて投与されます（有効な最小投与量を処方します）。症状が改善した後は、徐々に減量し、完全に中止するまで続けます。コルチコステロイドと併用して、胃保護薬（プロトンポンプ阻害薬）の服用が推奨されます。重度の浮腫がある場合は、利尿薬（フロセミド）または浸透圧利尿薬（マンニトール）を追加処方します。
• 発作またはてんかん様症状がある場合は、抗てんかん薬が使用されます。バルプロ酸、レベチラセタム、ラモトリギンが推奨されます。化学療法と併用する場合、カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトインの使用は極めて望ましくありません。発作を予防するため、抗てんかん薬は使用されません。治療レジメンは個別に決定されます。
• 鎮痛剤は、脊髄または脊柱の損傷を受けた患者に処方されます。主にフェンタニルやトリメペリジンなどの麻薬性鎮痛剤が個別に投与されます。
• 止血の修正には、肺塞栓症を予防するため、カルシウムナドロパリン、ナトリウムダルテパリンなどの低分子量ヘパリンを術中に投与することが含まれます。血液凝固抑制薬（アスピリン、クロピドグレル）を常時服用している患者は、介入の1週間前までに低分子量ヘパリンに切り替え、手術前日に投与を中止し、術後48時間後に再開します。

外科的治療

この手術は、未分化髄膜腫の大きさを可能な限り縮小し、頭蓋内圧を正常化し、神経不全を軽減し、必要な形態学的物質を除去するために行われます。

切除と生検を行うために、患者は神経腫瘍学的介入の経験を持つ専門医がいる専門の脳神経外科部門またはクリニックに入院します。手術には顕微手術技術と手術用顕微鏡を使用する必要があります。

手術アクセスは、意図された外科的処置の投影において骨形成穿孔によって実行されます。

手術が解剖学的に皮質または運動経路の運動領域に近い場所、あるいは脳神経の核の近くで行われる予定の場合、術中の電気生理学的モニタリングが追加で含まれます。

診断後2週間以内に介入するのが最適です。そうしないと、神経学的症状が急速に悪化し、生命を脅かす状態に陥る可能性があります。

手術を可能な限り完全かつ根本的に行うために、神経ナビゲーション スイートと 5-アミノレブリン酸を使用した術中蛍光ナビゲーションが使用されます。

術後段階では、未分化髄膜腫を切除した患者は造影CT検査または磁気共鳴画像検査を受けます。

防止

中枢神経系がんの発生要因と予防法は、世界中の科学者によって絶えず研究されています。残念ながら、毎年何千人もの人が髄膜腫と診断されており、その多くは発見が遅れるため治癒できません。

あらゆるリスク要因を、個人の健康に対する責任という枠組みの中で認識することが重要です。栄養に関する推奨事項、悪い習慣の排除、紫外線対策の必要性などは、多くの人に無視されがちです。根本原因が証明され、論理的に説明されているにもかかわらず、人々はアルコールの乱用、喫煙、発がん性物質を多く含む製品の摂取を続けています。

最もシンプルで費用対効果の高い予防法は、何よりもまず健康的なライフスタイルを送ることです。これにより、未分化髄膜腫やその他の悪性腫瘍のリスクが大幅に低減し、すでにこの病気と闘っている多くの患者さんの生存率が向上します。

予測

病理学的結果は、未分化髄膜腫の発生部位と有病率によって異なります。多くの場合、腫瘍は再発や転移を起こし、疾患の予後を著しく悪化させます。このような腫瘍突起を完全に除去することは必ずしも可能ではありません。例えば、鎌状テント角、頭蓋底、海綿静脈洞の髄膜腫、錐体斜台病巣、多発性腫瘤などは切除が困難です。

症状が多様かつ不明瞭なため、迅速な診断が困難な場合が多くあります。高齢患者の場合、腫瘍の進行過程を加齢に伴う脳の変化と誤認することがあり、これが事態をさらに悪化させます。早期に問題を疑い、磁気共鳴画像法やコンピュータ断層撮影法などの診断手段に加え、腫瘍専門医、脳神経外科医、放射線治療医への相談を患者に勧めることが非常に重要です。

平均して、未分化髄膜腫の症例の70%が再発します。生存期間は1～2年に限られます。