網膜芽細胞腫はどのように治療するのですか？

網膜芽細胞腫は、早期に診断され、最新の治療法（密封小線源療法、光凝固療法、温熱化学療法、凍結療法、化学療法）を用いて治療すれば、最も治療効果の高い小児固形腫瘍の一つです。様々な文献によると、全生存率は90～95%です。生後10年以内の主な死亡原因（最大50%）は、網膜芽細胞腫と同時または異時的に頭蓋内腫瘍が発生すること、中枢神経系を越えて制御不能な腫瘍転移、および悪性腫瘍の再発です。

網膜芽細胞腫の治療法の選択は、病変の大きさ、位置、数、医療機関の経験と能力、そしてもう片方の眼への転移リスクによって異なります。片眼性腫瘍の小児患者の多くは、かなり進行した段階で診断され、患眼の視力を維持できないことがよくあります。そのため、眼球摘出術が治療の選択肢となることがよくあります。早期に診断された場合は、視力維持のために光凝固術、凍結療法、放射線療法などの代替治療法が用いられることがあります。

両側性病変の治療は、主に両側の病変の広がりによって異なります。病変が広範囲に広がり、視力の維持が不可能な場合は、両眼の眼球摘出が推奨されることがあります。多くの場合、より影響を受けている方の眼球のみが摘出されますが、視力がある程度維持されている場合は、眼球摘出は中止され、病状は保存的に治療されます。病状が進行した患者であっても、最初に放射線治療を行うことで腫瘍が退縮し、視力が部分的に維持される可能性があります。眼球外への転移が検出された場合は、他の治療法が用いられます。眼窩、脳、骨髄への転移は予後不良を示唆します。このような患者には、化学療法と眼窩または中枢神経系への放射線照射が必要です。

眼球摘出術では、腫瘍が視神経や眼球膜にどの程度浸潤しているかを判断する必要があります。転移のリスクは、視神経と強膜への浸潤の程度によって異なります。このような患者には化学療法が必要であり、場合によっては眼窩への放射線照射も必要です。眼球摘出術の重要な技術的ポイントは、眼球とともに視神経を十分な長さで切除することです。義眼は術後6週間ほどで装着可能です。美容上の欠陥は、小さな小児の場合、眼球摘出後に眼窩の正常な成長が遅くなることに起因します。これは眼窩骨への放射線照射後にも同様に起こります。

凍結療法と光凝固療法は、放射線療法に比べて合併症が少なく、繰り返し治療が可能な点が利点です。これらの治療法の欠点は、腫瘍が大きい場合には効果がないことです。さらに、網膜に瘢痕が残り、放射線療法よりも視力低下が深刻になる可能性があります（視神経の出口部が影響を受ける場合は、特別な注意が必要です）。

放射線療法は、従来、視神経が関与し、病変が複数ある大きな腫瘍に使用されています。視神経乳頭から 3 mm 以上離れた場所にある、直径 15 mm 未満、厚さ 10 mm 未満の片側性孤立性腫瘍は、コバルト ( ⁶⁰ Co)、イリジウム ( ¹⁹² Ig)、またはヨウ素 ( ¹²⁵ I) を使用した放射性プレートで、周囲の組織を巻き込むことなく局所的に治療できます。網膜芽細胞腫は放射線感受性腫瘍に分類されます。放射線照射の目的は、視力を維持しながら十分な局所制御を行うことです。推奨線量: 4.5～6 週間で分割モードで 40～50 Gy。視神経が関与している場合や眼窩内への腫瘍の増殖がある場合は、5～6 週間で 50～54 Gy の線量で眼窩領域全体に放射線療法を行う必要があります。松果体関与の三側性網膜芽細胞腫がある場合は、頭蓋脊髄照射が推奨されます。

網膜芽細胞腫の治療の適応

手順	表示
眼球摘出	視力を維持する方法はない
	新生血管緑内障
	保存的治療では腫瘍を制御できない
	保存的治療後の網膜検査が不可能
凍結療法	前部網膜の小さな原発性または再発性腫瘍
	放射線照射後の軽度の再発
光凝固術	後部網膜の小さな原発性または再発性腫瘍
	放射線網膜症における網膜新生血管

近年、側方照射法を用いて副作用を軽減し、造血幹細胞の自家移植を伴う強力な化学療法を導入することに大きな注目が集まっています。標準的な化学療法レジメンでは、化学療法薬の眼内移行性が低下し、腫瘍が膜糖タンパク質p170を発現してすぐに耐性を獲得するため、顕著な効果は示されていません。網膜芽細胞腫の併用治療に使用される薬剤には、ビンクリスチン、白金製剤、シクロホスファミド、エトポシド、ドキソルビシンなどがあります。患者の90%では治療効果が限られているため、腫瘍の制御は主に局所療法によって達成されます。

再発や転移が起こった場合、予後は極めて不良です。

網膜芽細胞腫患者の生存率は90%に達するため、治療の主な焦点は視機能の維持と合併症の軽減にあります。変異RB遺伝子の保因者の早期発見と直接的な置換は有望です。

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