網膜剥離-治療

網膜剥離の外科的治療は、網膜裂孔を塞ぎ、網膜を硝子体腔に引き込む硝子体網膜癒着を除去することを目的としています。

使用されるすべての外科的介入方法は、条件付きで 3 つのグループに分けられます。

網膜裂孔部に癒着性炎症を引き起こし、網膜をしっかりと固定することを目的とした、高温または低温（光凝固術、透熱凝固術、冷凍凝固術）、局所経瞳孔または経強膜効果。

強膜形成術（網膜裂孔の投影部にシリコンまたは生体インプラントを用いて、一時的なバルーン、または恒久的な局所的、円形、または複合的な強膜バックリングを施す手術）は、網膜とその下の膜との接触を回復させることを目的としています。外側から強膜にバックルを当てることで強膜を内側に押し込み、眼球の外嚢と脈絡膜を剥離・短縮した網膜に近づけます。

硝子体内手術は、眼腔内で行われる手術です。まず、硝子体切除術（変性した硝子体と硝子体網膜癒着の切除）が行われます。網膜を眼底の膜に押し付けるために、膨張ガス、パーフルオロ有機化合物、またはシリコーンオイルが注入されます。網膜切開術は、短縮・収縮した剥離網膜を剥離し、その後、凍結凝固またはエンドレーザー凝固を用いて網膜縁を矯正・固定する手術です。場合によっては、微細な網膜釘や磁石が使用されます。これらの手術はすべて、特殊なマニピュレーターを用いて内視鏡照明下で行われます。

網膜剥離手術の成功の前提条件は、適切なタイミングで行うことです。なぜなら、網膜剥離が長期化すると、網膜の視神経成分が壊死してしまうからです。このような場合、網膜が完全に癒着していても、視機能の回復や改善は期待できません。また、手術中は網膜裂孔を確実に遮断するために、常に注意深く眼底検査によるモニタリングが必要です。裂孔部において網膜とその下の膜が接触していない場合は、網膜下液の体外または体外排出と、上強膜手術と硝子体内手術の両方を組み合わせることが適応となります。

最新の技術水準で手術を実施した場合、92～97%の患者で網膜癒着が達成可能です。術後早期には、非ステロイド薬およびステロイド薬を用いた局所および全身抗炎症療法、出血がある場合は全身酵素療法が適応となります。その後は、眼の血行動態と微小循環を正常化する薬剤を含む治療コースを繰り返すことが推奨されます。網膜剥離の手術を受けた患者は、眼科医の監督下で手術を受け、身体的負担を避ける必要があります。

視力予後

網膜復位が成功した後の最終的な視覚機能を左右する主な要因は、黄斑障害の持続期間です。

• 黄斑部網膜剥離のほとんどの症例では、術前の視力が維持されます。
• 黄斑が侵されていない網膜剥離に対する外科的介入が 1 週間遅れても、その後の視力回復には影響しません。
• 黄斑が関与しない網膜剥離が 2 か月未満続く場合、視力の若干の低下が起こりますが、黄斑剥離の持続期間と最終的な視力の間には直接的な相関関係はありません。
• 黄斑部が侵されない網膜剥離が 2 か月以上続くと、視力の著しい低下が起こりますが、これは黄斑部が侵されている期間が原因と考えられます。

強膜バックリングの原理

強膜バックリングは、強膜を内側に押し込む手術です。エクスプラントは、強膜に直接縫合する材料です。主な目的は、網膜色素上皮細胞（RPE）を感覚網膜に繋ぎ、網膜裂孔を閉鎖することです。これにより、局所的な硝子体網膜癒着部位における動的硝子体網膜牽引力を軽減します。

局所的組織片

構成

• 放射状の組織片は角膜輪部に対して直角に配置されます。
• 円形の組織片を角膜輪部に平行に配置して、扇形の軸を形成します。

寸法: 網膜裂孔を適切に閉じるには、シャフトが正しい長さ、幅、高さで正確に配置されていることが重要です。

• a) 放射状隆起の幅は網膜破裂の幅（前端間の距離）に依存し、長さは破裂の長さ（基底と頂点間の距離）に依存します。通常、隆起の大きさは破裂の大きさの2倍です。扇形円形隆起の必要な幅と長さは、それぞれ破裂の長さと幅に依存します。
• b) 高さは次の相互に関連する要因によって決まります。
  • 外植片の直径が大きいほど、シャフトは高くなります。
  • 縫い目が離れるほど、シャフトが高くなります。
  • 縫い目がきつければ、シャフトは高くなります。
  • 眼圧が低いほど、眼軸は長くなります。

放射状充填の適応

• 魚口効果の可能性がほとんどない、大きな U 字型の破裂。
• 比較的後方に裂けるため、縫合が簡単です。

扇形円形充填の適応

• 1 つまたは 2 つの象限に局在する複数の破裂。
• 閉じやすい前方の裂傷。
• 幅広透析タイプの涙液。

環状組織片

寸法。最も一般的に使用されるテープは幅2mm（No.40）です。サーキュラージテープは比較的狭い歯槽頂部を形成するため、大きな裂傷を塞ぐために、ラジアルジョーや円形の強力なシリコンリムを併用することがよくあります。充填材を12mmに締め付けることで、2mmの歯槽頂部を得ることができます。サーキュラージ充填材によって形成された歯槽頂部は（局所充填材とは異なり）、永久的に形成されます。

適応症

• 3 つ以上の象限にまたがるギャップ。
• 3 つ以上の象限に及ぶ「格子状」または「カタツムリの軌跡」型の変性。
• 目に見える破裂のない広範囲の網膜剥離、特に中膜混濁を伴う。
• 地元での介入が失敗し、失敗の理由が不明のままとなった後。

強膜バックリング法

事前準備

1. 結膜はさみを使用して、網膜裂孔に対応する四分円内の狭窄嚢付近の結膜に円形の切開を入れます。
2. 対応する直筋の下に腱切開フックを挿入し、続いて小帯縫合を施します。
3. 強膜を検査して薄くなった部分や異常な渦静脈を検出します。これらの検出結果は、その後の縫合や網膜下液の排出に影響を与える可能性があります。
4. 5/0 ダクロン強膜縫合糸を、裂傷の頂点に対応するように計算された領域の上に配置します。
5. 縫合糸の先端を、できるだけ結び目に近いところで、曲がった蚊取り線香ピンセットで掴みます。
6. 倒像眼底検査では、ピンセットを回転させて強膜圧迫を行います。圧痕の位置が破裂部と一致しない場合は、正確な位置特定が達成されるまでこの手順を繰り返します。
7. クライオチップを使用して、硬化圧迫を慎重に行い、続いて破裂部の周囲に白色化領域（2 mm）が形成されるまで冷凍療法を行います。

局所的組織片縫合

1. 上記の基準に基づいて、適切なサイズの組織片が選択されます。
2. 測定コンパスを使用して縫合の位置を決定し、熱焼灼器で強膜に印を付けます。

注意：原則として、縫合糸間の距離は組織片の直径の 1.5 倍にする必要があります。

3. 組織片は「マットレス」縫合糸を使用して縫合されます。
4. 必要に応じて網膜下液を排出します。
5. シャフトに対するブレークの位置を確認し、必要に応じてシャフトの位置を変更します。
6. 縫合糸を組織片の上で締めます。

ドレナージ・エアー・クライオ・エクスプラント法

網膜下液量が少ない前部裂孔の場合、位置特定は比較的容易です。一方、水疱性網膜剥離では、特に裂孔が後赤道部に位置する場合、正確な位置特定は非常に困難です。このような症例では、この手法が最も適しています。

1. 網膜下液を排出して、網膜（つまり裂孔）とRPE を接触させます。
2. 排液による低血圧を防ぐために、硝子体腔内に空気を導入します。
3. この後、凍結凝固法を続けて行うことで、破裂部位を正確に特定することができます。
4. 組織片が導入される。

縫合術

1. 必要な直径のテープを選択します。
2. テープの一方の端を曲がった蚊の形のピンセットでつかみ、4つの直筋の下に置きます。
3. テープの端は、元の象限に従って Watzke スリーブに挿入されます。
4. テープの端を引っ張って締めると、ギザギザのラインの周りにきちんと収まります。
5. テープをゆっくりと押し戻し（約 4 mm）、各象限でサポートステッチで固定します。
6. 網膜下液を排出します。
7. 間接眼底検査の制御下で、テープはさらに締め付けられ、インデンテーションシャフトの必要な高さが達成されます。

注：理想的な高さは2mmとされています。これは、テープの円周を12mmに減らすことで実現できます。

8. 円形の陥没シャフトは、網膜裂孔がシャフトの前面に「位置する」ように作成されます（つまり、シャフトは裂孔のすぐ後ろに位置する必要があります）。
9. 必要に応じて、大きな U 字型の裂傷をブロックするためにバンドの下に放射状のスポンジを挿入したり、複数の裂傷をブロックするためにセルクラージュバンドを挿入したりして、シャフトが前方の硝子体の基部を確実に覆うようにします。

網膜下液排出

網膜下液を排出することで、感覚網膜と網膜色素上皮（RPE）の即時的な接触が確保されます。ほとんどの網膜剥離は排出なしで治療できますが、状況によっては排出が必要になります。しかし、排出には潜在的な合併症を伴う可能性があります（下記参照）。排出を行わないことでこれらの合併症を回避できる場合もありますが、その場合、感覚網膜とRPEの即時的な接触が達成されず、黄斑部が平坦化してしまうことがよくあります。5日以内に接触が達成されない場合、RPE密度の低下により、裂孔周囲の良好な縁が形成されません。これは網膜非癒着につながり、場合によっては術後に裂孔が二次的に「開口」することがあります。さらに、網膜下液を排出することで、内部タンポナーデ剤（空気またはガス）を用いて大きなブレブを形成することが可能になります。

適応症

• 特に赤道横断破裂の場合、水疱性流体分離を伴う破裂の位置特定が困難です。
• 網膜の不動性（例：PVR）。剥離した網膜が術後に再癒合できるほど十分に可動性があれば、排液なしで手術を成功させることができるためです。
• 古い網膜剥離では網膜下液が粘性があり、解消するまでに数か月かかることがあるため、たとえ排液なしでも裂孔を塞ぐことができる場合でも排液が必要です。
• 赤道裂孔を伴う下網膜剥離は、術後に患者が直立姿勢をとると残留網膜下液が下方に移動し、二次的な裂孔を引き起こす可能性があるため、慎重に排液する必要があります。

排水技術には標準規格はありません。以下に、最も一般的な2つの方法を説明します。

方法A

• 牽引縫合を緩め、眼瞼鏡を持ち上げて眼球への外圧を軽減します。
• 網膜下液レベルが最も高い領域のすぐ上に長さ 4 mm の放射状強膜切開を行い、切開部に脈絡膜を挿入します。
• 挿入された脈絡膜は、注射器の皮下針または針ホルダーの手術針を使用して接線に沿って穿孔されます。

方法B

• 穿孔は、皮下針を先端から 2 mm の距離で斜めに保持し、強膜、脈絡膜、網膜色素上皮細胞 (RPE) を直接通過する単一の素早い制御された動きで行われます。
• 排出領域の出血を防ぐため、中心動脈が閉塞し脈絡膜血管網が完全に青白くなるまで眼球に外部指圧迫を加えます。
• 圧迫を 5 分間行った後、眼底を検査します。出血が続く場合は、圧迫をさらに 2 分間繰り返します。

合併症

• 出血は通常、大きな脈絡膜血管の穿孔に伴って発生します。
• 排液がうまくいかない場合（針の先端が乾いている場合など）は、スリット内に眼内構造が挟まっていることが原因である可能性があります。
• 排液中の網膜穿孔により生じた医原性の裂傷形成。
• 網膜侵害は深刻な合併症であり、それ以上の治療が成功しない可能性がある。
• 「魚の口」効果は、強膜陥凹と網膜下液の排出後に逆説的に拡大するU字型裂孔に典型的に見られます。裂孔が網膜放射状襞と交通している場合があり、その場合、網膜放射状襞の閉塞が複雑になります。この場合の治療法は、放射状襞を新たに作成し、硝子体腔内に空気を導入することです。

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硝子体内空気注入

適応症

• 網膜下液ドレナージ後の急性低血圧。
• U字型骨折における魚口効果。
• 放射状網膜ひだ。

技術

• 針付きの注射器に5mlのろ過された空気を入れます。
• 眼球を固定し、毛様体の平坦な部分を通して角膜輪部から3.5 mmの距離に針を挿入します。
• コンデンサーレンズを使用しない同時倒像眼底検査では、針を硝子体腔の中心に向け、瞳孔領域でかろうじて見えるまで進めます。
• 1回の注射を慎重に行ってください。

潜在的な合併症

• 針が硝子体腔に深く挿入されすぎると、小さな気泡が形成され、眼底の視認性が失われます。
• 導入された空気の量を超過すると眼圧が上昇します。
• 針が前を向いていると、レンズが損傷する可能性があります。
• 過度な後方針方向による網膜損傷、

気体網膜復位術

気体網膜復位術は、硝子体内に膨張性ガスを注入することで網膜裂孔を塞ぎ、強膜陥凹を起こさずに網膜を復位させる外来手術です。六フッ化硫黄とパーフルオロプロパンが最も一般的に使用されます。

適応症は、網膜の上部周辺部の 2/3 に位置する 2 時間子午線内の小さな網膜裂孔または一群の裂孔を伴う、合併症のない網膜剥離です。

手術技術

• 破裂は凍結凝固によって阻止される。
• _{0.5 ml の 100% SF 6}または 0.3 ml の 100% パーフルオロプロパンを硝子体内に投与します。
• 手術後、患者は上昇するガス泡が上方の破裂部に接触するような姿勢を 5 ～ 7 日間取ります。
• 必要に応じて、破裂部の周囲に凍結凝固法またはレーザー凝固法を実施します。

網膜剥離 - 手術ミス

初期段階でのミス

ほとんどの場合、これらは手術前または手術後に起きたエラーによる閉塞されていない破裂の存在に関連しています。

術前の原因。網膜剥離の約50%は複数の裂孔を伴い、ほとんどの場合、それらは互いに90度の位置関係にあります。そのため、外科医は網膜剥離の形状に応じて、可能性のあるすべての裂孔を特定し、一次裂孔を特定するために詳細な検査を行う必要があります。中間層混濁や眼内レンズ（IOL）を使用している場合は、周辺部の検査が困難であり、網膜裂孔の特定が不可能になります。

注意: 周辺部に破断が検出されない場合、最後に考慮すべき選択肢は、真の黄斑円孔など、後極部の破断の存在です。

手術に関連する理由

• 作成されたインデンテーション シャフトの寸法が不十分、高さが正しくない、位置が正しくない、またはこれらの要因の組み合わせ。
• 網膜裂孔における魚口効果。交通性網膜ヒダが原因である可能性があります。
• 網膜下液の不注意な排出により医原性破裂を見逃した。

後期段階のエラー

手術が成功した後に網膜剥離が再発する原因としては、以下のことが考えられます。

PVRは最も一般的な原因です。PVRの発生率は、個々の症例や臨床的リスク因子（無水晶体、術前のPVR、広範囲網膜剥離、前部ぶどう膜炎、過剰な凍結療法量）に応じて、5～10%と推定されます。PVRに伴う牽引力により、以前の裂孔が再発したり、新たな裂孔が形成されたりすることがあります。PVRは通常、術後4～6週間で発症します。網膜復位が成功し、視力が一時的に改善した後、患者は突然かつ進行性の視力低下を経験します。これは数時間以内に発症する場合もあります。

注意：高リスク患者では、硝子体切除術中に 5-フルオロウラシルと低分子量ヘパリン溶液を硝子体内に追加投与することで、術後の PVR の可能性を減らすことができます。

1. PVR を伴わない古い網膜裂孔の再発は、脈絡網膜反応の不十分さやバックルに関連する晩期合併症によって発生する可能性があります。
2. 局所的な陥凹の後、硝子体網膜の牽引力が継続的に加わる網膜の領域に新たな裂孔が現れる場合があります。

手術後の合併症

摘出に関連する

• 局所感染はいつでも発生する可能性があり、充填が失敗する原因となり、まれに眼窩蜂窩織炎を引き起こすこともあります。
• 移植片の拒絶反応は、術後数週間から数ヶ月で現れることがあります。術後数ヶ月以内に移植片を除去すると、5～10%の症例で再発性網膜剥離のリスクが伴います。
• 皮膚の侵食は非常にまれです。

黄斑嚢胞

• 「セロファン」黄斑症は、黄斑からの病的な反射を特徴とし、黄斑周囲血管の変化とは関連がありません。正常な視力は維持される可能性があります。
• 黄斑ひだは、網膜上膜の濁りと血管の変化を特徴とします。この合併症は、網膜剥離の種類、大きさ、期間、あるいは手術の種類に左右されません。ほとんどの場合、視力は6/18以下です。
• 色素性黄斑症は、ほとんどの場合、過剰な量の凍結凝固療法の結果として発生します。
• 萎縮性黄斑症は、通常、手術中に脈絡膜から出血し、網膜下腔に血液が漏れ出すことで発生します。網膜下液を排出する手術では、針の通過によって網膜下腔に血液が入り込むため、萎縮性黄斑症がみられます。

複視

一過性の複視は術直後によく見られ、黄斑部の癒着を示唆する良好な予後兆候です。永続的な複視はまれであり、矯正手術やCIボルニナム毒素の注射が必要となる場合があります。複視を引き起こす主な要因は以下のとおりです。

• 直筋の下に挿入された大きな充填物です。ほとんどの場合、複視は数週間から数ヶ月で自然に治まり、一時的なプリズム眼鏡の使用を除いて特別な治療は必要ありません。ごくまれに、スポンジの除去が必要になる場合があります。
• 手術中に直筋（通常は上部または下部）の下に詰め物を入れようとした際に直筋が裂けること。
• 小帯縫合部の過度の張力の結果として筋腹が破裂する。
• 重度の結膜瘢痕化は、通常、繰り返しの手術に伴って発生し、眼球運動を機械的に制限します。
• 手術を受けた眼の術後視力低下の結果として生じる、著しい斜視の代償不全。

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