網膜剥離 - 予防的治療

網膜裂孔

網膜剥離が発生しやすい状況では、どんな裂孔でも危険とみなされますが、特に危険な裂孔もあります。予防治療の対象となる患者を選択する際の主な基準は、裂孔の種類とその他の特徴です。

休憩の種類

• 破裂は動的硝子体網膜牽引を伴うため、穴よりも危険です。
• 大きな破裂は、網膜下腔へのアクセスが増加するため、小さな破裂よりも危険です。
• 症状のある破裂は、動的硝子体網膜牽引を伴うため、偶発的に検出される破裂よりも危険です。
• 網膜液の移動が速いため、上方網膜裂孔は下方網膜裂孔よりも危険です。
• 赤道断裂は鋸歯状線領域の断裂よりも危険で、網膜剥離を伴うこともよくあります。
• 非臨床性網膜剥離は、ごく微量のSRH（網膜色素変性症）に囲まれた網膜裂孔を伴います。場合によっては、SRHが拡大し、非常に短期間で網膜剥離が「臨床的」になることがあります。
• 裂傷の周囲の色素沈着は、網膜剥離を発症するリスクが低い状態で、長期間にわたって進行していることを示しています。

その他の機能

1. 無水晶体症は網膜剥離の危険因子であり、特に手術中に硝子体が喪失した場合はその危険性が高まります。白内障手術後の網膜周辺部の小さな円孔は比較的安全ですが、場合によっては網膜剥離を引き起こす可能性があります。
2. 近視は網膜剥離の主な危険因子です。近視性網膜裂孔は、非近視性網膜裂孔よりも注意深い観察が必要です。
3. 破裂した片方の眼は、特にもう片方の眼の視力喪失の原因が網膜剥離であった場合には、注意深く監視される必要があります。
4. 遺伝が影響を及ぼすこともあり、裂傷や変性変化のある患者で家族に網膜剥離の症例がある場合は、特に注意深く観察する必要があります。
5. 網膜剥離のリスクが高い全身性疾患には、マルファン症候群、スティックラー症候群、エーラス・ダンロス症候群などがあります。これらの患者は網膜剥離の予後が不良であるため、網膜裂孔や網膜ジストロフィーがある場合は予防的治療が適応となります。

臨床例

• 広範囲の赤道面U字型裂孔が亜臨床的網膜剥離を伴い、上耳側象限に限局している場合、臨床的網膜剥離への進行リスクが非常に高いため、予防的治療を速やかに開始することが推奨されます。裂孔が上耳側象限に位置しているため、SRHが早期に黄斑部へ漏出する可能性があります。
• 症状のある急性後部硝子体剥離のある眼では、上側頭象限の広範囲のU字型裂孔は臨床的な網膜剥離に進行するリスクが高いため、直ちに治療を行う必要がある。
• 血管を横切る「キャップ」を伴う破裂の場合、横切る血管の硝子体網膜の継続的な動的牽引により再発性硝子体出血を引き起こす可能性があるため、治療が必要です。
• 下側頭葉に遊離した「蓋」を伴う破裂が偶然発見された場合、硝子体網膜牽引がないため、極めて安全です。他の危険因子がない場合、予防的治療は必要ありません。
• 偶然発見された下部のU字型の裂傷や色素に囲まれた裂傷は、リスクの低い長期的変化として分類されます。
• 変性網膜分離症は、たとえ両層に裂孔があっても治療を必要としません。この変化は感覚網膜の深刻な欠陥ですが、「分離」腔内の液体は通常粘性があり、網膜下腔へ移動することはほとんどありません。
• 鋸歯状線付近の2つの小さな無症状の孔は治療を必要としません。硝子体基部に位置するため、網膜剥離のリスクは極めて低いです。このような変化は世界人口の約5%に認められます。
• 網膜分離症の内層に小さな穴が開いても、硝子体腔と網膜下腔の間につながりがないため、網膜剥離のリスクは極めて低くなります。

網膜剥離を起こしやすい周辺網膜ジストロフィー

関連する破裂がない場合、格子状ジストロフィーおよび蝸牛線状ジストロフィーは、1 つ以上の危険因子を伴わない限り、予防的治療を必要としません。

• 最も一般的な症状は、もう一方の眼の網膜剥離です。
• 無水晶体眼または偽水晶体眼、特に後部レーザー嚢切開術が必要な場合。
• 高度近視、特に顕著な「格子状」ジストロフィーを伴う場合。
• 家族内に網膜剥離の既往歴がある。
• 網膜剥離の発症につながることが知られている全身性疾患（マルファン症候群、スティックラー症候群、エーラスダンロス症候群）。

治療方法

方法の選択

予防的治療法としては、凍結療法、細隙灯レーザー凝固術、レーザー凝固術と間接眼底検査および強膜圧迫法の併用などがあります。多くの場合、個人の希望や経験、そして利用可能な機器に応じて選択されます。さらに、以下の要素も考慮されます。

ジストロフィーの局在

• 赤道ジストロフィーの場合、レーザー凝固術と凍結療法の両方を行うことができます。
• 赤道後部ジストロフィーの場合、結膜切開がない場合にはレーザー凝固術のみが適応となります。
• 「鋸歯状」線付近のジストロフィーでは、凍結療法または倒像眼底検査システムを用いたレーザー凝固療法と圧迫療法の併用が適応となります。このような症例では、細隙灯システムを用いたレーザー凝固療法はより困難であり、U字型断裂の基部への治療が不十分となる可能性があります。

培地の透明性。培地が濁っていると、凍結療法は実施しやすくなります。

瞳孔の大きさ。瞳孔が小さいほど、凍結療法は実施しやすくなります。

凍結療法

技術

• 麻酔は、ジストロフィーの象限に、アメトカイン溶液に浸した綿棒またはリグノカインの結膜下注射によって行われます。
• 赤道後部ジストロフィーの場合、先端が必要な領域に到達しやすくするために、小さな結膜切開を行う必要がある場合があります。
• 間接眼底検査では、ハンドピースの先端で強膜を軽く圧迫します。
• ジストロフィーの焦点は凍結凝固剤の 1 列に限定され、網膜が青白くなると効果が完了します。
• 凍結チップは完全に解凍された後にのみ取り外されます。早期に取り外すと脈絡膜破裂や脈絡膜出血を引き起こす可能性があります。
• 結膜浮腫の発生を防ぐため、4時間眼帯を装着し、1週間は激しい運動を控えるよう指示されます。約2日間、患部は浮腫により青白くなります。5日後には色素沈着が現れ始めます。最初は軽度ですが、後に顕著になり、様々な程度の網脈絡膜萎縮を伴います。

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起こりうる合併症

• 結膜浮腫と眼瞼浮腫はよくある無害な合併症です。
• 凍結凝固術中に外眼筋が損傷すると、一時的な複視が発生します。
• 広範囲に及ぶ暴露により、ビトライトが発生する場合があります。
• 黄斑症はまれです。

失敗の理由

予防が失敗する主な理由: 不適切な治療、新たな破裂の形成。

不適切な治療は次のような理由により起こる可能性があります。

• 二列レーザー凝固術において、特にU字型断裂の根元における断裂の制限が不十分であることが、最も一般的な失敗原因です。断裂の最末端部がレーザー凝固術でアクセスできない場合は、凍結療法が必要となります。
• 広範囲の破裂や裂傷を凝固させる際に、凝固剤を十分に密着させて配置しなかった。
• 広範囲の U 字型裂孔を伴う動的硝子体網膜牽引の不十分な切除と組織片挿入、および無臨床的網膜剥離のある眼における組織片使用の試みの失敗。

以下のゾーンで新たなギャップが形成される可能性があります:

• 凝固ゾーンの内側またはその近くで、特に「格子状」ジストロフィーの領域で、投与量を超えた場合によく発生します。
• 網膜ジストロフィーを適切に治療しても破裂の危険性があり、それが予防的治療の限界の 1 つであるにもかかわらず、網膜は「正常」に見えます。

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予防を必要としない違反

危険ではなく、予防的治療を必要としない次のような末梢網膜ジストロフィーについて知っておくことが重要です。

• 小嚢胞変性症 - 灰白色の背景に境界が不明瞭な小さな泡が現れ、網膜が厚くなり透明度が低下したように見える。
• 「スノーフレーク」 - 眼底の周辺部に散在する、光沢のある黄白色の斑点。スノーフレーク型ジストロフィーのみが検出された部位は安全であり、治療の必要はありません。

しかし、前述のように、雪片状ジストロフィーは格子状ジストロフィー、蝸牛状ジストロフィー、または後天性網膜分離症を伴うことが多いため、臨床的に重要であると考えられています。

• 敷石状ジストロフィーは、局所的な脈絡網膜萎縮の明確な黄白色の病巣を特徴とし、一部のデータによると、通常、眼の 25% に見られます。
• 蜂巣変性または網状変性 - 赤道まで広がることもある血管周囲の色素沈着の微細ネットワークを特徴とする加齢性変化。
• ドルーゼンまたはコロイド体は、小さな淡い塊として表され、端に色素沈着が見られる場合もあります。
• 口囲色素変性症は、歯状線に沿った色素沈着の帯を特徴とする加齢に伴う変化です。