外性器および膣の手術

膣前庭の大きな腺の膿瘍の開口部

適応症: 急性炎症プロセス。

手技：小陰唇から内側へ、小陰唇と平行に縦切開を行い、排液を行います。術後は、清潔になるまで毎日過酸化水素で洗浄し、その後ガーゼ（トゥルンダ）を挿入します。

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膣前庭大腺嚢胞（大膣前庭腺核嚢胞）の除去

適応症: ボルトリン腺の再発性膿瘍、膿瘍開放後の瘻管、膣入口を変形させる嚢胞。

手技：小陰唇外側の腫瘍上部に5～6cmの楕円形の皮膚切開を入れます。鋭利切開と鈍的切開を用いて嚢胞を周囲組織から剥離し、摘出します。嚢胞床は浸漬腸線縫合糸で縫合します。皮膚切開部には結節状絹糸を使用します。

処女膜手術

適応症: 完全な癒着、または性交や月経出血を妨げる重度の硬直。

操作にはいくつかのオプションがあります。

1. メスを用いて処女膜の外側下部を切開し、切開創を処女膜基部まで延長する。創縁を伸展させ、血管を結紮する。切開創縁にそれぞれ別個のカットグット縫合糸を当て、縦方向に伸展させる。
2. 処女膜切除術（処女膜摘出術） - 十字型の切開を行い、創傷の角の間の縁を切除します。切除した処女膜の縁は、それぞれ別の腸間糸で縫合します。
3. 膣壁癒合術（膣壁縫合術）は、膣壁が突出している部分（膣壁）に十字型の切開を入れ、切開の縁をそれぞれ別の腸間糸で縫合することで、露出した創面が癒着するのを防ぎます。

膣壁の脱出および脱出と子宮の位置異常に対する手術

前膣壁縫合術（前膣壁縫合術）

適応症：膣前壁脱出、膣前壁脱出、膀胱瘤。

手法：腟鏡を使用して子宮頸部の膣部分を露出させます。子宮頸部の前縁をバレット鉗子または2つに分かれた鉗子で掴み、膣の入り口まで下ろします（脱出の場合は、膣前壁を生殖スリットから出します）。4つのコッヘル鉗子の間で切開を行います。切開は、尿道の外口から2cm下、子宮頸部の外口から2cm上、および切開した楕円形の皮弁の両側に2回、その下の緩い細胞組織の深さまで行います。粘膜は、鋭利な手段と鈍い手段によって、その下の膀胱筋膜から分離されます。次に、連続縫合、結節縫合、または巾着縫合を使用して、膀胱を浸漬して傍膀胱組織を接続し、膀胱床を強化します。膣粘膜の端は縦方向に連続した腸線縫合で繋がれています。

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膣会陰縫合術。膣会陰形成術

適応症: 膣後壁の脱出および脱出、直腸瘤。

手法：膣鏡を使用して膣を露出します。後膣壁の粘膜の三角形の皮弁を切り取ります。基部は膣粘膜と会陰の皮膚の境界にある後交連に沿って位置し、頂点は円蓋に近い正中線沿いにあります（切断された皮弁のサイズは、修復される会陰の高さと脱出の重症度によって異なります）。膣の入り口は2本の指が通る大きさである必要があります。粘膜の皮弁を切除した後、上角から傷の縫合を開始し、粘膜の端を連続縫合でつなぎます。次に、挙筋形成術に進みます。丸い太い針を使用し、最初に片側の挙筋の茎の下に挿入し、反対側の挙筋の茎の内側から外側に向かって穿刺してつかみます。2〜3本の同様の締め付け縫合を適用します。次に、膣創の縁を連続ガット縫合糸で皮膚の縁まで縫い合わせます。最終段階では、会陰部の筋肉と皮膚を結節縫合糸で縫合します。

正中膣縫合（正中膣縫合）

適応症：高齢期における子宮完全脱、膣子宮摘出術後の膣脱再発。この手術により、将来の性行為は不可能となります。

手技：両唇で子宮頸部を挟み、引き下げて、膣と子宮を外に出します。次に、子宮頸部を引き下げ、膣の前壁から長方形の皮弁を切除します。皮弁の境界は、上側が外尿道口の2cm下、下側が膣円蓋の領域にあります。皮弁の幅は膣の幅によって決まり、上部では皮弁はやや広くする必要があります。同じサイズと形状の皮弁を膣の後壁に沿って切り取ります。皮弁ははっきりと分離します。次に、前円蓋と後円蓋（子宮頸部の前後の横切開の端）から始めて、別々の腸線縫合糸で順番にリフレッシュした表面を互いに接続します。これにより、創傷面が接続され、内側に向き、子宮頸部が膣の奥深くまで入ります。右側と左側には、頸管分泌物の流出用の側方経路が残っています。

子宮の腹壁固定術（ventrofixatio uteri）

適応症：膣壁および子宮壁の脱出および脱出。膣および会陰手術の補助として用いられることが多い。高齢女性に適応。

手技：下正中開腹術。子宮を腹腔内から引き出し、創傷の下隅に引き寄せます。上隅から子宮下方を通して腹膜を連続ガット縫合で縫合します。下隅では、腹膜を子宮外面に縫合します。こうして、子宮体は腹壁と平行に腹膜上に置かれます。子宮前面はガット縫合で腹直筋に接合されます。腱膜は結節縫合で縫合します。

手術の効果を高め、再発を防ぐため（腹膜が引き伸ばされるため）、子宮底部を2～3本の絹糸で縫合します。この絹糸は腹膜、筋肉、腱膜を貫通し、その上で縫合糸が結紮されます。通常、腹膜と腱膜は縫合されます。

子宮下垂術（ventrosuspensio uteri）は、ドレリー・ギリアム法によれば円靭帯によって子宮を吊り下げる手術である。

適応症：子宮脱、子宮脱出、子宮後屈固定。

手技：腹腔を開きます。切開創の両側で、腹膜と腱膜をコッヘル鉗子で挟みます。切開創の端から2cm後退し、メスで腱膜に直径1cmまでの穴を開けます。子宮円靭帯を子宮から3～5cmの距離で1本ずつ挟み、対応する側の腱膜の開口部から靭帯のループを出します。靭帯のループは腱膜上で絹糸でつなぎ、別の縫合糸で腱膜に固定します。腹膜と腱膜は通常通り縫合します。

マンチェスター作戦

適応症: 子宮脱および部分脱、特に子宮頸管の延長および膀胱瘤の存在を伴うもの。

手技：子宮頸部を弾丸鉗子で掴み、膣口まで下ろします。尿道の外開口部から1.5～2cm下から、膀胱筋膜まで膣前壁に切開を入れます。膣前壁に三角形の皮弁の輪郭を描きます。次に、子宮頸部の周囲の粘膜に円形切開を入れます（前方、最後の横ひだの高さ）。膣前壁の粘膜を膀胱から分離し、子宮頸部から膀胱に走る結合組織線維をハサミで切開し、膀胱を鈍的および鋭的に上方に牽引し、膀胱を2～3本の腸糸縫合糸で移動させます。円形切開に沿って、膣円蓋を子宮頸部から上方に鈍的に分離します。延長した子宮頸管の外側表面にある基靭帯を露出させます。靭帯をクランプで掴み、剥離し、そこを通過する子宮動脈の枝とともに縫合します。子宮頸管と子宮の延長部分を円錐状に切断し、ヘガール拡張器No.10～11を用いて子宮頸管を予備的にブジーで固定します。切断した基靭帯を正中線まで引き上げ、膀胱の底部下で縫合することで、膀胱をさらに支えます。膣円蓋を切断した子宮頸管にU字縫合で取り付けます。子宮頸管の外側部分は、粘液と筋組織を捕らえながら、別々の腸線縫合糸で縫合します。

手術の最終段階は、標準的な手法を用いた膣会陰縫合術です。

子宮の膣摘出術（膣ごとの子宮摘出）

適応症: 子宮の完全な脱出。

手技：子宮頸部をムソット鉗子で掴み、子宮を膣の入り口まで下ろします。前膣円蓋と子宮頸部を覆う粘膜の境界で、膣壁を円形または三日月形の切開で剥離し、子宮頸口の方向にカフ状に分離します。膀胱を鋭利な器具と鈍い器具で子宮頸部から分離し、白っぽい色で識別される膀胱子宮襞に到達します。膀胱をリフトで前方に押し出し、膀胱子宮襞を開きます（前膣切開）。傍子宮頸部組織と基靭帯をクランプで掴み、交差させて腸線で結紮します。膀胱子宮襞の自由端を腸線縫合で膣の傷口の縁に接続します。子宮体は前膣切開部から引き出されます。引き出した後、子宮を左に引き込み、円形、固有靭帯、卵管の最初の部分にクランプを適用します。それらの間で、形成物を交差させ、腸線で結紮します。同様の操作を反対側でも行います。子宮を片側に引き、付属器の断端をもう一方の側に引きます。子宮の側面の組織を解放し、子宮動脈に垂直にクランプを適用し、交差させて結紮します（反対側でも同じことを行います）。子宮体部と子宮頸部を内側に引き寄せ、仙子宮靭帯を露出させ、クランプで挟み、交差させて結紮します。膣の外側円蓋、腹膜、後円蓋を交差させ、クランプで膣の入り口まで引きます。腹膜は巾着縫合で縫合する。円靭帯および付属器の断端は腹膜外で固定し、両側で互いに連結し、膣切開創の側縁にも連結する。基靭帯は重ね合わせて縫合する。膣壁切開創は結節縫合で縫合する。骨盤底筋群の不全を解消するため、この手術に膣会陰縫合術を併用することが推奨される。