怪我の治療

治療には、創傷ケア、局所麻酔、診察、外科的デブリードマン、縫合が含まれます。組織は細心の注意を払って取り扱う必要があります。

傷のトイレ

傷口とその周囲の皮膚を洗浄します。傷口の皮下組織は非常に繊細なので、刺激物（例：高濃度ヨウ素溶液、クロルヘキシジン、過酸化水素）を使用したり、強く擦ったりしないでください。

創傷縁の毛を除去することは衛生上重要ではありませんが、毛深い部位（頭部）では、治療が容易になるため、創傷へのアクセスが容易になります。必要に応じて、毛を剃るのではなく、ハサミで切ることをお勧めします。刃は皮膚に微小な損傷を与え、皮膚表面から微生物が侵入する入り口となり、感染のリスクを高める可能性があります。創傷を洗浄する前に毛を切ることで、創傷に入り込んだ毛を洗い流すことができます。眉毛は絶対に剃ってはいけません。毛と皮膚の境界は、創傷縁を最適に一致させるために必要なためです。

創傷洗浄はそれほど痛みを伴いませんが、創傷がひどく汚染されている場合を除いて、通常は局所麻酔を最初に行います。汚染がひどい場合は、麻酔前に流水と石鹸で創傷をすすぎます。水道水は清潔で、典型的な創傷病原体を含まず、この方法で使用しても感染リスクが高まる可能性は低いです。その後、創傷を加圧した液体で洗い流し、柔らかいスポンジでこすり洗いすることもあります。ブラシや粗い素材は使用しないでください。20ゲージの針またはカテーテルを装着した20mlまたは35mlの注射器で、洗浄に十分な水流を作り出すことができます。滅菌済みの0.9%塩化ナトリウム溶液は非常に効果的ですが、専用の洗浄液は高価で、追加の効果も疑問視されています。微生物汚染の可能性が高い場合（例：咬傷、古い傷、創傷内の「有機物」）、ポビドンヨード溶液を0.9%塩化ナトリウム溶液に1:10の割合で加えることができます。この濃度は効果的で、組織を刺激しません。必要な量は傷によって異なります。目に見える汚染物質が除去されるまで洗浄を続けますが、通常は100～300ml必要です（傷が大きい場合は、より多くの量が必要になります）。

縫合する前に傷口の周囲の皮膚をポビドンヨード溶液で処理すると皮膚の汚染は軽減されますが、溶液が傷口に入り込まないようにする必要があります。

局所麻酔

通常は局所注射麻酔が使用されますが、場合によっては表面麻酔が効果的なこともあります。

標準的な注射麻酔薬には、アミド系麻酔薬である0.5%、1%、2%のリドカインと、0.25%、0.5%のブピバカインがあります。エステル系には、プロカイン、テトラカイン、ベンゾカインが含まれます。最も一般的に使用されているのはリドカインです。ブピバカインは作用発現が遅く（リドカインがほぼ即座に作用するのに対し、数分かかる）、作用持続時間が大幅に長くなっています（リドカインの30～60分に対し、2～4時間）。両薬剤の作用持続時間は、血管収縮剤として1:100,000の濃度のエピネフリンを加えることで延長されます。血管収縮薬は創傷防御を弱める可能性があるため、通常は灌流の良好な部位（顔面、頭皮など）にのみ使用されます。組織の虚血を避けるため、下肢や体の他の末端部（鼻、耳、指、陰茎など）には使用しないでください。

リドカインの最大投与量は3～5mg/kg（1%溶液 = 1g/100ml = 10mg/ml）、ブピバカインの最大投与量は2.5mg/kgです。エピネフリンを併用すると、リドカインの許容投与量は7mg/kg、ブピバカインの許容投与量は3.5mg/kgまで増加します。

局所麻酔の副作用には、アレルギー反応（発疹、ときにアナフィラキシー）、アドレナリンの交感神経刺激作用（動悸や頻脈など）などがあります。真のアレルギー反応はまれで、特にアミド系の麻酔薬ではまれです。ほとんどの場合、患者の訴えは恐怖や迷走神経反応によるものです。さらに、複数回投与の麻酔薬が入ったバイアルに添加される防腐剤であるメチルパラベンに対してもアレルギー反応がよく起こります。アレルギーの原因となる薬剤がわかっている場合は、異なるクラスの薬剤（アミド系ではなくエステル系など）に置き換えることができます。アレルゲンが不明な場合は、防腐剤を含まないリドカイン 0.1 ml を皮下注射してテストを行い（単回投与バイアル/アンプルから）、30 分後に反応がなければ薬剤を使用することができます。

表面麻酔は注射を必要とせず、完全に無痛であるため、痛みを恐れる子供や大人にとって最も便利です。通常、以下の 2 つの混合液のいずれかが使用されます。TAS は、0.5% テトラカイン溶液、1:2000 希釈のエピネフリン、および 11.8% コカイン溶液で構成されます。LET は、2～4% リドカイン、1:2000 希釈のエピネフリン、および 0.5～2% テトラカイン溶液で構成されます。傷口と同じ大きさのガーゼ パッドまたはボールを数ミリリットルの溶液に浸し、30 分間傷口に置きます。ほとんどの場合、これで十分な麻酔効果が得られます。場合によっては、麻酔薬の追加注射が必要になります。血管収縮薬が含まれているため、これらの溶液は主に顔と頭皮に使用され、耳介、鼻翼、および四肢の末端部への使用は避けられます。ごく稀に、コカインが粘膜から吸収され、死亡に至るケースがありますので、目や唇の近くには使用しないでください。LET法の方が安全だと考えられています。

検査

異物の有無や腱損傷の可能性を確認するため、創傷は深部まで検査します。異物は、鈍い鉗子の先端で創傷を注意深く触診した際に、特徴的な叩くような音で確認するのが最も効果的です。太い動脈に近い深い創傷は、手術室で外科医による診察が必要です。

傷の外科的治療

外科治療では、メスとハサミを用いて、壊死した組織や明らかに生存不可能な組織、そして創傷部に密着した汚染物質（例：グリース、塗料）を除去します。複雑な形状の創傷を治療する場合、創傷を直線状にする必要はありません。浸軟創や裂傷創の場合は、創縁を切除します。通常は1～2mm程度で十分です。創傷部が陥入している場合は、創縁が垂直になるように治療することもあります。

縫い

創傷縫合の必要性は、創傷部位、受傷からの経過時間、原因、汚染の程度、患者のリスク要因によって異なります。ほとんどの創傷は直ちに縫合（一次縫合）できます。これは、受傷後6～8時間以内（顔面および頭皮の場合は18～24時間以内）で、感染の兆候がない清潔な創傷に適用されます。

その他の創傷は、数日後に縫合することができます（一次遅延縫合）。これは、特に炎症の初期兆候がある6～8時間以上経過した創傷、および特に有機物による著しい汚染のあるあらゆる年齢の創傷に適用されます。治癒障害のリスクが高い患者では、一次遅延縫合を行う可能性は低くなります。入院後、他の創傷と同様に（場合によってはより徹底的に）、麻酔、検査、外科的治療が行われ、その後、創傷はウェットティッシュで緩くタンポンで保護されます。ドレッシングは少なくとも1日に1回交換し、3～5日後に縫合の可否を判断します。感染の兆候がない場合、標準的な方法で創傷を縫合します。創傷の縁が癒着することはほぼ避けられないため、最初からガイド縫合で閉鎖することは効果がなく、受け入れられません。

縫合すべきでない傷の種類もあります。猫に噛まれた傷、手足に噛まれた傷、刺し傷、銃創などです。

材料と方法

従来、外傷創の修復には縫合糸が用いられてきましたが、現在では一部の創傷には金属ホッチキス、粘着テープ、液状組織接着剤も使用されています。どの材料を選択しても、創傷管理は変わりません。しかし、よくある間違いとして、局所麻酔を必要としない非侵襲的な創傷閉鎖（粘着テープ）を計画しているため、治療中にデブリードマンを行わずに創傷を検査してしまうことが挙げられます。

ステープルは装着が簡単で迅速であり、皮膚への異物混入も最小限に抑えられ、縫合よりも感染リスクが低いという利点があります。しかし、ステープルは主に、皮膚の張りが弱い部位における、直線的で均一な、垂直な切開に適しており、美容上のメリットは限定的です。ステープルを効果的に使用するには、通常2人の医師の協力が必要です。1人がピンセットを使って創傷の縁を合わせ、外側に折り曲げ、もう1人の外科医がステープラーを使って作業を行います。よくあるミスとして、創傷の縁を正しく折り曲げないことが挙げられます。

米国で使用されている組織接着剤には、オクチルシアノアクリレートが含まれています。この接着剤は1分以内に硬化し、強力で無毒、かつ防水性があります。抗菌作用もあります。しかし、この接着剤を創傷部に注入してはいけません。感染性合併症の可能性は低く、ほとんどの場合、良好な美容結果が得られます。組織接着剤は、単純な通常の創傷には適していますが、張力のある創傷には適していません。創傷清拭、皮下縫合、または局所麻酔下での検査が必要な創傷では、疼痛軽減や処置時間短縮といった利点は最小限に抑えられます。ホッチキスと同様に、創縁を合わせる作業員と接着剤を塗布する作業員の2人が必要です。創傷部を最も強固に接着するには、3～4層の接着剤が必要です。接着剤は1週間以内に自然に除去されます。誤って余分な接着剤を塗布した場合は、ワセリンベースの軟膏、または目や開放創から離れた部位ではアセトンで除去します。

粘着テープは、感染リスクを極めて低く抑えながら、創縁を接合する最も迅速な方法と言えるでしょう。組織接着剤と同様の臨床状況で使用できますが、同様の制限があります。粘着テープのもう一つの難点は、創縁が内側に折れ曲がる傾向があるため、皮膚が動きやすい部位（例えば、手の甲）で使用する場合です。粘着テープは、ギプスで固定された四肢の創傷（従来の縫合糸の抜糸が不可能なため）に特に有効です。テープを使用する前に、皮膚を乾燥させてください。多くの医師は、接着効果を高めるために安息香酸チンキを使用します。粘着テープは患者自身で剥がすことができます。

この縫合糸は、不規則な形状の複雑な傷、皮膚の欠損、傷口の張力がある傷、皮下縫合が必要な場合に最適です。

縫合糸は感染の入り口となる可能性があり、皮膚の下にかなりの量の異物が存在するため、最も感染しやすい部位です。縫合糸は一般的に、モノフィラメント縫合糸、編組縫合糸、非吸収縫合糸に分類されます。それぞれの特性と用途は異なり、一般的に吸収性縫合糸は皮下縫合に使用され、非吸収性縫合糸は皮膚創傷の縁を接合するために使用されます。編組縫合糸はモノフィラメント縫合糸よりも感染リスクがわずかに高いと考えられていますが、柔らかく、結びやすく、結び目もしっかりと保持されます。

怪我のアフターケア

破傷風予防は適応があれば行うべきである。抗菌薬軟膏の有用性は必ずしも明らかではないが、おそらく害はなく、有用であると考える臨床医もいる。いずれにしても、組織接着剤や粘着テープと併用してはならない。抗菌薬による全身予防は、一部の咬傷、腱、骨、関節の創傷、口腔内の創傷、およびひどく汚染された創傷を除いては適応とならない。抗菌薬が必要な場合は、できるだけ早く投与すべきであり、初回投与は非経口投与が望ましい。損傷部位を過度に動かすと治癒が妨げられる。手および指の創傷は綿ガーゼで固定する。下肢の創傷（軽微な損傷を除く）のある患者は数日間安静にすべきであるが、松葉杖を使用しても構わない。

傷口は清潔で乾燥している必要があります。48時間後に包帯を外し、傷口を診察します。小さな清潔な傷口であれば、信頼できる患者自身が診察できますが、患者が信頼できず、傷がひどい場合は、医師による診察が必要です。

感染症は創傷の2～5％に合併症を引き起こします。最初の症状は、しばしば持続的な疼痛の増加で、最初の徴候は発赤と腫脹です。皮膚の微生物叢に有効な抗生物質の全身投与を開始します。通常、セファレキシン500mgを1日4回経口投与します（経口感染症の場合はペニシリン系抗生物質500mgを1日4回経口投与）。5～7日後に感染症が発症した場合は、残存異物の可能性を考慮する必要があります。

48 時間後、よく治癒している傷口からは、水または半分に薄めた過酸化水素で残っている分泌物を丁寧に洗い流し、開いたままにすることができます (顔の傷口の場合は、これをより早く、より頻繁に行うことができ、最初から包帯なしで治療します)。

シャワーで傷口を短時間湿らせるのは安全ですが、長時間濡らすことは避けてください。組織接着剤を除く縫合材は、場所に応じて一定期間内に除去します。顔面の場合、縫合糸や注射の跡が目立たないように、3～5日目に抜糸します。顔面の傷口を粘着テープで整復することを好む医師もいます。このテープは通常、数日間貼付したままにします。体幹と上肢の縫合糸とホッチキスは、7～10日目に除去します。肘関節、膝関節の伸筋面およびそれ以下の部位の縫合糸は、10～12日間はそのままにしておきます。

擦過傷は、表皮を貫通しない皮膚病変です。擦過傷の診察、デブリードマン、治療は創傷と同様です。擦過傷は麻酔が困難です。しかし、大量の土、小石、ガラス片は特に問題となりやすく、稀ではありません。治療には局所麻酔または静脈内鎮静法が必要となる場合があります。徹底的なデブリードマンの後、抗生物質軟膏（例：バシトラシン）と非粘着性ガーゼドレッシングを施す場合があります。創傷に固執することなく、創傷の乾燥（上皮再生を遅らせるため）を防ぐことを目的とした、市販のドレッシング材を使用する場合もあります。

筋骨格系の損傷には、骨折、関節脱臼、捻挫、靭帯、筋肉、腱の損傷などがあります。損傷は開放性（皮膚の創傷を伴う）または閉鎖性があります。損傷によっては急速な出血、時には内出血を引き起こすことがあります。脂肪塞栓症は、長管骨骨折の生命を脅かす合併症ですが、予防可能です。骨折は脊髄を含む神経の損傷を引き起こす可能性があります。

四肢損傷において、四肢の生存能力を脅かしたり、四肢の永続的な機能障害を引き起こしたりする合併症はまれです。四肢に対する最も深刻な脅威は、血液供給を遮断する損傷、主に動脈、時には静脈への直接的な外傷です。閉鎖性損傷は、膝関節後方脱臼、股関節脱臼、および転位を伴う上腕骨顆上骨折などで動脈破裂による虚血を引き起こすことがあります。損傷によっては、コンパートメント症候群（筋膜腔内の組織圧の上昇により血液供給および組織灌流が阻害される）を引き起こす場合があります。穿通性損傷は末梢神経に重度の損傷を与える可能性があります。鈍的、閉鎖性外傷は、神経麻痺（末梢神経の挫傷）または軸索切断（神経の圧迫）というより重篤な損傷につながる可能性があります。脱臼（関節を形成する骨の関節面が完全に分離すること）は、特に解剖学的関係の修復（骨片の整復または脱臼の除去）が遅れた場合、血管障害や神経障害を伴うことがあります。開放性損傷は感染症を引き起こす可能性があります。閉鎖性骨折や合併症のない骨折、部分的な靭帯損傷、捻挫、腱断裂は、重篤な合併症につながる可能性が非常に低いです。

出血性ショックの治療が行われます。損傷した動脈は、良好な側副血行路を有する部位の小動脈枝を除き、外科的に修復されます。重度の神経損傷も外科的に治療されます。神経麻痺および軸索断裂の初期治療は通常、観察、支持療法、そして場合によっては理学療法で構成されます。

最も見逃されやすい損害を特定する

症状	検査結果	ダメージ
肩の痛み	肘屈曲時の受動外旋の制限	肩関節後方脱臼
	肩関節を90°まで能動的に外転させることができず、中程度の抵抗で腕をこの位置に維持できない	回旋腱板断裂
	胸鎖関節部の触診時の痛み	胸鎖関節損傷
手首の痛みや腫れ	「解剖学的嗅ぎタバコ入れ」の突起部分の触診時の痛み（橈骨の茎状突起、母指の長伸筋の腱、短伸筋の腱、および母指を外転させる長筋によって制限される）	舟状骨骨折
	月状窩（第3中手骨の基部）の痛みと第3指の軸荷重時の痛み	月状骨骨折
股関節の痛み	下肢の外旋、関節の受動的な回転による疼痛、股関節の自動的な屈曲の制限	大腿骨内側骨折
小児または青年の膝の痛み	膝を曲げた状態で股関節を他動的に回旋すると痛みが生じる	股関節損傷（すべり症、レッグ・カルベ・ペルテス病）
膝関節の痛みや腫れ	膝関節の自動伸展不全	大腿四頭筋損傷、膝蓋骨骨折

ほとんどの損傷、特に著しく不安定な損傷は、不安定骨折のさらなる軟部組織損傷を防ぎ、疼痛を軽減するために、すぐに副子（非剛性で非円周性の器具による固定）で固定する。長管骨骨折の患者では、副子固定により脂肪塞栓症を予防できる場合がある。疼痛は通常、オピオイド鎮痛薬で治療する。根治的治療には整復が含まれることが多く、通常は鎮痛剤または鎮静剤が必要となる。可能な場合は非観血的整復（皮膚切開なし）を行い、そうでない場合は観血的整復（皮膚切開あり）を行う。骨折の非観血的整復後には通常はギプス固定を行うが、脱臼によっては副子または三角巾のみで済む場合もある。観血的整復では通常、さまざまな器具（例、ピン、ネジ、プレート、創外固定器）を使用する。

局所治療

軟部組織損傷の患者には、筋骨格系の損傷の有無にかかわらず、安静、氷、圧迫、挙上を含む治療が最も適切です。安静はさらなる損傷を防ぎ、治癒を早めます。損傷後の最初の 24～48 時間は、腫れや痛みを軽減するために、ビニール袋に入れた氷をタオルで包み、1 回につき 15 ～ 20 分、できるだけ頻繁に当ててください。副木または弾性包帯、またはジョーンズ圧迫包帯 (布で区切られた数枚の弾性包帯) で圧迫すると、腫れや痛みを軽減するのに役立ちます。損傷後 2 日間は損傷した手足を心臓より高い位置に挙上すると、重力によって浮腫液が排出され、これも腫れを軽減します。48 時間経過後は、1 回につき 15 ～ 20 分の間欠的に熱を加えること (例、温熱パッド) により、痛みを軽減し、治癒を早めることができます。

固定

固定は、治癒が非常に速い場合を除き、さらなる損傷を防ぎ、治癒を促進します。損傷部位の近位および遠位の関節を固定する必要があります。

通常は石膏ギプスを使用します。まれに、ギプス下の腫れによりコンパートメント症候群を引き起こすことがあります。著しい腫れが疑われる場合は、ギプスの中央と側面（二枚貝状）に沿って全長にわたって切開します。石膏ギプスを装着する患者には、ギプスに関する指示書（例：ギプスを乾燥した状態に保つ、ギプスの下に異物を入れない、ギプスの下から不快な臭いがする場合や体温が上昇した場合は感染の兆候である可能性があるので医師の診察を受ける）を渡す必要があります。衛生規則を遵守する必要があります。石膏ギプスは乾燥した状態に保つ必要があります。

副木は、一部の安定した損傷を固定するために使用できます。副木を使用することで、患者は氷を当てたり、より自由に動けるようになり、コンパートメント症候群のリスクもありません。

骨折（例：一部の骨盤骨折）では、安静による固定が必要となる場合がありますが、深部静脈血栓症や尿路感染症などの問題を引き起こす可能性があります。個々の関節の固定もまた、拘縮や筋萎縮などの問題を引き起こす可能性があります。可能な限り早期の運動療法が有用であり、場合によっては発症後数日間から開始することも可能です。このアプローチは拘縮や筋萎縮のリスクを最小限に抑え、機能回復を早めます。