外部濾過と緑内障

外濾過は、濾過クッションの壁に小さな穴が開くことで発生し、そこから眼内液が流出し、クッションの外表面と内腔が直接繋がることにより起こります。外濾過の発生リスク因子の一つとして、術中に代謝拮抗薬を使用することが挙げられます。

外濾過の発生メカニズム：虚血性濾過パッドが伸張し、巨大な瘢痕組織に囲まれることで、房水の流れが限界を超えて制限される。濾過パッドは局所的に拡張する。組織が最大閾値を超えて伸張すると、牽引孔が形成される。

外濾過の有無は、眼球表面にフルオレセインを塗布し、青色コバルトフィルターを装着した細隙灯下で観察することで最もよく判定できます。ザイデル試験が陽性の場合、眼内液が開口部から流出する際に、フルオレセインが緑黄色に変化します。外濾過の有無は、眼球を軽く押すことでしか確認できない場合もあります。

外濾過は感染性合併症や眼内炎のリスクを高めるため、早期発見と治療が不可欠です。手術中の外濾過のリスクを低減するためには、慎重な手術操作が非常に重要です。特に、線維柱帯切除術、結膜縫合、時間、適用範囲、代謝拮抗薬の洗浄には細心の注意を払う必要があります。また、縫合糸のレーザー溶解には注意が必要です。

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外部濾過の処理

保存的治療

修復プロセスを改善する方法の利点は、患者を外科的介入から保護できることです。欠点としては、効果がない場合は濾過が再発する可能性があることが挙げられます。これらの治療法は外科手術ではありませんが、それぞれにリスク要因があります。

• 18mmソフトコンタクトレンズを2週間使用。
• ブチリルメタクリレート接着剤とシリコンディスクを使用します。
• 濾過パッドに自己血を導入します。
• 圧迫縫合の適用。

外科的治療

以下のオプションが可能です。

• 結膜整復術は非常に効果的な治療法であることが示されています。遅発性外濾過症の患者に対し結膜整復術を受けた患者は、より保守的な治療を受けた患者よりも最終結果が良好で、重篤な眼内感染症の発生率も低かったことが示されています。
• 遊離結膜移植。遊離結膜自家移植は、濾過パッドを縮小し、その機能を回復させる安全かつ効果的な方法です。

再手術後、術後眼圧をコントロールするために薬物療法または手術が必要になる場合があることを患者は認識しておく必要があります。羊膜。羊膜移植は、利用可能な結膜組織が限られていると外科医が判断した場合（例えば、菲薄化や瘢痕化のため）、または既に眼瞼下垂がある程度認められる場合に、代替治療選択肢となります。以下に説明する手法は、Budenzらの手法とは若干異なります。この手法では、移植片を折り畳み、基底層を外側に、間質層を内側に残します。

羊膜縫合の技術。

• 虚血濾過パッドを囲む結膜が剥離します。
• 古い虚血濾過パッドを除去します。
• ドナーの羊膜を採取し、それを折り畳みます。
• 移植片の前端は、9-0 ナイロンを使用して角膜輪部の角膜部分に角で縫合されます。
• 羊膜の後端は、結膜の分離した前部の下に配置されます。
• 移植片は、連続 8-0 Vicryl 縫合糸を使用して患者の自由結膜の前端にしっかりと縫合されます。
• 輪部領域では、9-0 ナイロン圧縮縫合糸が移植片の前端に配置されます。
• フルオレセインストリップを使用して、領域全体の外部濾過を検査します。
• 前方圧迫縫合は1か月後に除去できます。

この技術のバリエーションは、遊離結膜移植にも使用でき、標的領域から組織を除去するステップのみを追加し、遊離移植片を折り畳まないようにします。Badens らは、羊膜移植の研究では、緑内障濾過パッドの矯正のための結膜移植に代わる効果的な方法を提示していません。羊膜移植片の生存期間に関する累積データは、6 か月で 81%、1 年で 74%、2 年で 46% でした。観察期間全体を通じて、移植された結膜の全生存率は 100% でした。Badens らは、この研究で、羊膜移植は標準的な結膜移植よりも効果が低いことを発見しました。しかし、その結果は、特定の状況では羊膜の使用が成功する可能性があることを示しており、特定の状況下で体外濾過を治療する代替方法が存在することを示唆しています。さらに、羊膜移植が失敗した場合でも、常に結膜移植という選択肢があります。手術手技の修正も可能であり、最終結果に影響を与えます。後者の主張は、Badensらのデータと比較するためのランダム化臨床試験による証明、そしてもちろん、時間の経過による検証を必要とします。