うつ病：治療

うつ病の治療法

うつ病の患者を治療するには、いくつかのアプローチがあります。これは、アカウントに次の要因を取る必要があります。歴史の中で大うつ病エピソードの存在または不在、エピソードの重症度、家族や友人、併存精神や身体的障害、自殺の意図からの支援の患者の程度。

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うつ病治療の開始

有効な治療の鍵は、特に双極性障害、このように現れることができ、他の条件を排除し、大うつ病エピソードの正確な診断です。初期状態は、評価尺度を使用して定量化するのに便利です。このベックうつ病インベントリ、患者の状態に医師自らが評価された患者が記入アンケートを表す尺度キャロルうつ病スケール自己Zungうつ病だけでなく、臨床評価尺度：うつ病尺度ハミルトンうつ病尺度モンゴメリアスベルグ。これらのスケールを使用すると、あなたは、治療の有効性を定量化することを可能にすると、フルeuthymiaの状態を判断するのに役立ちます - 治療の究極の目標を。

読む：抗うつ薬について知っておくべき8つのこと

薬物療法はうつ病の治療の主な方法ですが、心理療法と併用することもできます。抗うつ薬は、重度または軽度うつ病に適応する。現在、かなり安全で使い易い薬剤が幅広く選択されています。治療は新世代の薬剤から始めることが推奨されていますが、MAOとTCAの阻害剤は、第一選択薬の非効率性の場合には予備のままです。

特定の薬剤を割り当てる前に、診断の必ずうつ病の可能性体細胞または神経学的原因を排除、患者自身、彼の家族や彼に近い人との診断と治療の選択肢を議論する必要があります。感情障害を有する各患者は、自殺念慮の有無を調べるべきである。この例では、患者が尋ねたことができます：「？それはあなたの事はあなたが自殺または自傷を負わたいという願望を持っていることを悪くしていることが起こるん」患者の繰り返しの検査の頻度は、うつ病エピソードの重症度と治療の有効性に依存します。

以下の要因が抗うつ薬の選択に影響します。

1. 患者またはその親族における以前の治療の有効性に関する既往のデータ。薬物または薬物のクラスが効果的だった場合、治療はそれらから始めるべきである。維持療法の決定は、以前のエピソードの数と重症度に応じて行う必要があります。
2. 準備の安全性。現代の抗うつ薬がはるかに安全ですが、TCAのとMAOIに比べて過剰摂取の場合には数を誤って伝え抗うつ薬だけでなく、副作用のリスクを高めることができます合併症の有無を選択するとき、あなたは薬物相互作用の可能性を検討すべきです。
3. 副作用のスペクトル。新世代の医薬品のほとんどは、リスクと有効性のバランスが最も優れています。可能な副作用および利用可能な治療選択肢を患者に知らせることが重要である。
4. コンプライアンス。新世代のほとんどすべての抗鬱剤は、1日2回以上、ほとんどの場合1日1回以上服用されています。利便性と耐容性の良さから、現代の抗うつ薬に対するコンプライアンスは伝統的な薬物よりもかなり高い。
5. 薬のコスト。治療費は高額に見えるかもしれませんが（用量に応じて1ヶ月あたり60〜90ドルになることもあります）、それでも処方がない場合や一般的なTCAの患者の遵守が低い場合に避けられない費用よりも少なくなります。より安価であるが、より多くの場合副作用を引き起こす。
6. 血液中の薬物濃度を制御する可能性と必要性。これは、新世代の抗うつ薬が決定されるべき血漿中の治療濃度の薬物を有するので、より古い世代のいくつかのTCAにのみ適用される。
7. 行動のメカニズム。抗うつ薬の薬理学的効果は、最初の薬剤だけでなく、その後の薬剤も選択する際に重要である。

多くの患者、特に随伴性の不安障害を有する患者および高齢者では、その使用説明書で推奨されているより低い用量で治療を開始すると、薬物の忍容性を改善することができる。治療開始時のセロトニン再取り込み阻害薬の忍容性は、薬物を食事と共に服用することによって改善することができる。

治療を開始するには、いわゆる「スタート」パッケージを使用するのが便利です。これはサンプルであり、無料で提供されます。これは、患者が、耐え難い副作用のために適切でない可能性のある薬物を購入する必要性から解放する。薬物が部分的な効果しか有さない場合、重篤な副作用がない場合、その投与量は治療範囲の上限に持ち込むことができる。

典型的には、外来治療では、ほとんどの場合、薬剤の有効性を評価するには4-6週間の治療で十分である。抗うつ薬に対する患者の個々の反応は大きく異なり、残念ながら、その効果が速くなるか遅くなるかを事前に決定することは不可能である。科学者たちは、患者が6週間の治療（ - 抗うつ薬の臨床試験での治療の標準期間6週間）の改善の可能性とは何か、最初の週以内に治療に反応しないかどうかを判断するために、大うつ病を治療するための医薬品の登録試験のメタ解析を行いました。この研究グループでは、5週目に改善が起こらなかった場合、6週目の改善の確率はプラセボを投与した対照群よりも高くないことが示された。

他の研究者も同様の結果を得ている。大うつ病におけるフルオキセチンの効能の公開試験では、治療の第2週、第4週および第6週の効果が、治療の第8週後の改善の程度を予測できるかどうかを決定する試みがなされた。

抗うつ薬が6〜8週間有効でない場合は、以下の方法が好ましい。

1. 以前の薬理学的特性とは異なる別の抗鬱剤（MAO阻害剤ではない）を試してください。
2. 元の抗うつ薬であるリチウムまたは甲状腺ホルモンを加える。
3. 2番目の抗うつ薬を追加してください。

他のガイドラインも同様の勧告を示しており、効果の欠如は治療の変更を必要とすると仮定している。APAの勧告によると、治療がうまくいかない場合は、他の薬理学的特性を持つ別の抗うつ薬に切り替えるか、最初の第2抗うつ薬を加えるべきです。現行の療法を増やすか、または薬剤を交換するかの決定は、患者の特徴、以前の治療の有効性および医師の経験に応じて行われる。

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うつ病の治療期間

大うつ病の最初のエピソードの後、抗うつ薬での治療は通常6〜12ヶ月間続けなければならず、その後薬物は徐々に4〜12週間またはそれ以上（薬物の種類および使用する用量に依存する）で撤回される。継続治療の段階では、同じ投与量が使用され、これは治療開始時に有効であった。大うつ病の3回以上のエピソードまたは2回の重度のエピソードの後、延長された維持療法が示され、これはまた、抗うつ薬の有効量の投与を規定する。

効果がない場合、まず治療が適切であることを確認する必要があります。併存障害（不安、精神分裂性物質への依存）、認識できない双極性障害、または一般的な（身体的または神経学的）疾患の可能性に特に注意を払い、診断に再び戻る必要があります。大うつ病の最初のエピソードを持つ高齢の患者では、感情的症状の第一の原因であり得る体性疾患または医原性状態（例えば、薬物療法の合併症）を注意深く排除することが必要である。治療の無効は、所定の治療計画に従わない患者のコンプライアンスが低いこと、または薬物の不適切な使用（低用量または短すぎる治療期間）に起因する可能性もある。

上記で推奨されたように、最初に選択された治療法が効果的でない場合、それは新しい治療法に置き換えられるか、または追加の資金を追加することによって強化される。最初の症例では、1つの抗うつ薬の代わりに、別のものが割り当てられ、同じクラスまたは別のクラスに属するか、またはECTが実施される。最初に処方された治療法の効果を強化するには、その薬物を別の作用機序と結び付けることが必要である。

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うつ病療法の変化

抗うつ薬を交換するときは、まず同じクラスまたは家族の薬剤を選択すべきかどうかを決定する必要があります。1つのTCAを別のTCAに置き換えることは、10〜30％のケースで成功する。TCAから複素環式抗うつ剤（より頻繁に高用量のトラゾドンまたはブスピロン）に切り替えると、20〜50％の症例が改善される。TCAの治療に失敗した後のMAO阻害剤の選択は、患者の65％の改善をもたらす。MAO阻害剤をセロトニン再取り込み阻害剤（またはその逆）で置き換える場合、その持続時間は調製物の半溶出時間に依存する適切な洗浄期間が必要である。TCA耐性患者におけるECTの伝導、またはSSRIとTCAの置換は、症例の50〜70％の改善をもたらす。1つのSSRIを置換する効果のプラセボ対照研究は他者によって行われなかったが、公開試験では26〜88％の症例で効果が得られた。

セロトニン再取り込み阻害剤の中断により、「セロトニン離脱症候群」の一種が発生する可能性がある。それは倦怠感、胃腸障害、不安、過敏症、時には腕と脚を通る電流の感覚として現れます。この症候群は、薬物の突然の中断または1回または複数回の用量の不注意による（不注意による）発症を伴い得る。シンドロームを発症する確率は、半排除期間に反比例する。したがって、半減期の長い薬剤（例えば、フルオキセチン）よりも、短い半減期の薬剤（例えば、パロキセチンまたはベンラファキシン）で起こることがよくあります。SSRIを別のものに交換するのは通常3〜4日以内に行われますが、「セロトニン離脱症候群」の兆候が現れてゆっくりと生成されます。異なる作用機序を持つ薬物でSSRIを置換する場合、新薬が「セロトニン離脱症候群」の発症を妨げないので、移行は常に徐々に行われるべきである。

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うつ病の治療のための助け

治療または不完全な効果に対する耐性により、療法は様々な手段によって強化することができる。抗うつ薬の効果を高めるために、リチウム薬、甲状腺ホルモン（T3）、ブスピロン、刺激薬、ピンドロールを加えることができます。SSRIの効果が不十分な場合は、TCAが追加されます。最も研究された2つの補助剤 - リチウムとT3の薬物。

TCAへのリチウム薬物の添加は、40〜60％の症例において成功している。改善は2〜42日以内に起こり得るが、ほとんどの患者において、治療の有効性は3〜4週間後に判断することができる。最近の二重盲検プラセボ対照試験では、その評価ハミルトンうつ病スケールによって、50未満減少フルオキセチン（20 mg /日）、またはロフェプラミン（70-210 mg /日）での処置の6週間後に62人の患者に添加リチウムの有効性を評価％。患者は、0.6-1.0meq / lのレベルで血漿中のリチウム濃度を維持する用量のリチウム薬物を処方された。10週間後、改善が抗うつ薬、リチウム製剤を服用している患者の29の15（52％）、そしてわずか8プラセボと抗うつ剤で処置された32（25％）の患者で認められました。

高齢の患者では、リチウムはアジュバント療法としての効果が若い患者よりも少ないと思われる。Zimmer et al。（1991）4週間ノルトリプチリン療法と59〜89歳の15人の患者におけるアジュバントとしてリチウム製剤の有効性を評価したいずれかの無効証明した（n = 14）または所与のパーシャルレスポンス（N = 2）。研究の過程では、患者の20％で勃起不全の回復が認められ、症例の47％が部分的に改善した。

リチウム製剤による補助療法の有効性の予測因子は、双極性障害、重度のうつ病、若年の患者、リチウムの指定後の急速な改善である。リチウム療法に反応した患者では、うつ病の再発の可能性は、リチウム耐性患者よりも低い。

リチウムでの処理は、通常、300〜600mg /日の用量で開始され、その後、プラズマ中のリチウム濃度が0.6〜1.0meq / lのレベルに維持されるように補正される。活性物質の徐放を伴うリチウム製剤は、しばしば副作用を引き起こす。リチウム薬の選定に先立ち、後に双極性障害の議論で論じるように、実験室試験が必要とされる。

特に、甲状腺ホルモンの可能性はTCAに添加された時点で研究されています。しかし、SSRIとMAO阻害剤の効果を高めることができるという報告もある。アジュバント療法としてのT3の効能は、オープンおよび二重盲検の対照試験で証明されています。TCAにT3を加えると、症例の50〜60％が改善されます。T3ははるかに効果的であるため、大うつ病の補助療法として、T 4ではなくT 3を使用することが強調されるべきである。甲状腺機能低下症のためのT4の承認は、うつ病の治療のためのT 3の使用を妨げるものではない。研究では、うつ病と5 7人の患者のうち50％以上減少したハミルトンうつ病尺度によって15-50 mg /日評価の用量でT 3を添加した後、抗うつ薬による治療の5週間以内に応答しません。補助治療T3は、一般的に、十分に許容される。T3の治療は、通常、12.5-25μg/日の用量で始まり、重度の不安を伴い、初期用量を低くするべきである。治療用量は25〜50mcg /日の範囲である。治療の背景には、甲状腺の機能をモニターする必要がありますが、T3の用量は甲状腺刺激ホルモンの分泌が抑制されないように選択する必要があります。

支持療法として、多くの他の薬物も薬物耐性患者に使用されている。それらのほとんどは、小規模の公開試験でしか試験されなかった。

5-HT1D受容体の部分アゴニストであるブスピロンは、一般化された不安障害に使用される。ブスピロンの研究では、大うつ病患者25例におけるアジュバント5週間の治療SSRI（フルオキセチンまたはフルボキサミン）と同様に、抗うつ薬との二つ以上の以前の治療に応答しないとしました。20-50 mg /日の用量での治療計画におけるブスピロンの添加は、32％の患者の36％であった（規模臨床全般印象に）完全または部分的な減少をもたらしました。

ピンドロール（Pindolol） - 高血圧症の治療に使用されるベータアドレナリン受容体アンタゴニスト。さらに、それは5-HT1A受容体を効果的に阻止する。研究者らは、抗うつ薬治療に6週間反応しなかった8人の患者に対して、ピンドロール2.5mgを1日3回割り当てた。8人の患者のうち5人が1週間以内に急速な改善を示し、Hamilton Depressionスコアが7以下に低下しました。しかし、混合物中のラセミ体の割合が異なるため、異なる会社の調製物は異なる活性を有することが考慮されるべきである。

助剤として使用される他の薬物のうち、SSRI、TCAおよびMAO阻害剤と組み合わせて使用される精神刺激薬（メチルフェニデート、アンフェタミン、デキシドリンなど）が注目されるべきである。しかし、MAO阻害剤に精神刺激薬を添加する場合、血圧を上昇させる危険性を考慮して注意を払うべきである。TCRIをSSRIに添加する際には、一方でTCAとパロキセチン、セルトラリンまたはフルオキセチンとの相互作用の可能性を考慮する必要があります。このような組み合わせにより、血液中のTCA濃度の有意な増加が可能である。SSRIの効果を高めるためのブプロピオンの使用に関するデータもあります。で双極性障害IIタイプ（BPAR II） 、大うつ病のエピソードの間に効果的な手段を追加することnormotimicheskoe。

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