唾液腺およびその排泄管の瘻孔：原因、症状、診断、治療

顎下腺瘻は平時では非常に稀である。

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顎下唾液腺瘻の原因は何ですか?

顎下唾液腺瘻は、通常、顎下領域への銃創の結果として発生します。

耳下腺およびその管の瘻は、腺の化膿、耳下腺咀嚼領域の蜂窩織炎、癌性または腫瘍性プロセス、膿瘍および浸潤の開口中を含む腺への偶発的な損傷により、平時でも比較的頻繁に観察されます。

耳下腺瘻は、銃創が反復性蜂窩織炎を合併している場合に特に多く発生します。このような耳下腺部位の創傷を長期に治療すると、創傷管の上皮化が起こり、そこに顔面皮膚の上皮と耳下腺自体が増殖します。この場合、耳下腺またはその管と関連して、強固に上皮化した瘻管が形成されます。

唾液腺瘻の症状

唾液腺瘻がある場合、患者は特に酸っぱい、塩辛い、または苦い食べ物を食べた際に、瘻孔から多かれ少なかれ激しい唾液分泌を訴えます。

食事以外では唾液の分泌が減少するか、完全に止まります。

特に冬場は患者を悩ませます（唾液が皮膚を冷やし、襟を濡らすためです）。患者は一年中包帯を巻いたり、分泌された唾液をハンカチで拭き取ったりせざるを得ません。瘻孔口周辺の皮膚には慢性皮膚炎が見られます。

客観的に見ると、傷ついた皮膚の部分に小さな瘻孔が見つかり、そこから透明でわずかに粘着性のある液体が放出されます。時には小さな薄片が混ざっていることもあります。

腺の炎症プロセスがまだ終わっていない場合、唾液は濁った色をしています。

瘻孔は頬部または咀嚼部に限局しますが、下顎角の後ろや顎下部に発生することもあります。瘻孔管の長さは10～18mmです。

耳下腺瘻には、唾液腺とその排泄管に瘻孔があります。排泄管の損傷は、最も難治性の瘻孔の形成につながり、治療が困難です。

耳下腺管瘻には完全瘻と不完全瘻があります。完全瘻は、管の末梢端が完全に閉塞していることを特徴としており、その結果、先端にオリーブの先端が付いた最も細いプローブやマンドリンでさえ（口から瘻孔へ）通過することができません。その結果、唾液はすべて排出されてしまいます。

耳下腺管の壁のみが損傷している場合は、唾液の一部が体外（皮膚上）に、一部が口腔内に漏れる不完全瘻が発生します。この場合、管の末梢端をプローブで探り、プローブの先端を外瘻開口部まで挿入することが可能です。

瘻孔の性質（腺部または管、完全または不完全）を判断するには、次のいずれかの方法を使用できます。

1. 口腔から耳下腺管または顎下腺管の口を検査します。唾液が少し流れている場合は瘻孔が不完全であり、逆の場合も同様です。
2. 最も細いアイプローブ、ポリアミド糸 (直径 0.2 mm)、または端に錫のオリーブをはんだ付けしたバラライカの弦を使用して、耳下腺管の口の方向に瘻管を探査するか、口から瘻孔の方向に探査します。
3. 瘻管および耳下腺管の造影唾液腺造影：管の末梢部が瘻管とつながっている場合、画像上で両者の間に造影剤の帯が観察されます。瘻管が腺の片方の葉とのみつながっている場合、唾液腺造影ではその葉のみの管の分岐網が描出されます。
4. メチレンブルー溶液（1～1.5 ml）を瘻孔に導入します。瘻孔が不完全な場合は、口の中に染料が現れます。
5. 食物刺激（ドライフード）または1%ピロカルピン溶液1mlの皮下注射に対する反射性唾液分泌の両側機能検査。不完全瘻孔の場合、クラスノゴルスキー嚢に集められる唾液の量は、健側が病側よりも多くなります。完全瘻孔の場合、病側唾液はクラスノゴルスキー嚢に全く入りません。

唾液腺瘻の診断

瘻孔が耳介の前に局在している場合は、通常 3 ～ 5 mm の深さで盲目的に終わる原始外耳道と区別する必要があります。そこからは唾液が分泌されません。

唾液腺瘻が耳下腺咀嚼部下部に限局する場合は、先天性の鰓裂側方瘻と鑑別されます。この瘻からも唾液は分泌されません。

造影X線検査の助けを借りて、記載されている先天異常と唾液腺との間に関連性がないことが明らかになりました。

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唾液腺瘻の治療

唾液腺瘻の治療は困難な課題です。瘻管の性質や部位の多様性、そして顔面神経の幹や枝を損傷する危険性があるため、根治的外科的介入を多数実施することが困難であることから、既存の治療法は60種類以上と非常に多く存在します。

唾液腺瘻の治療法の分類

グループI - 耳下腺唾液腺の機能を長期的または永続的に抑制または停止させる可能性のある「保存的」治療法。これには以下のものが含まれます。

1. 腺組織の破壊または萎縮につながる方法（腺への圧力の上昇、腺への滅菌油、硫酸、アルコールの注入、外頸動脈の結紮、耳下腺管の中心端の結紮、腺へのX線照射）。
2. 腺の機能を永久に停止させる方法（耳介側頭神経のねじり、三叉神経第3枝の卵円孔へのアルコール注入、上頸部交感神経節の除去、腺の神経除去とX線照射の組み合わせ）
3. 腺を除去する方法（完全摘出または部分摘出）
4. 食事前の唾液分泌を薬理学的に抑制する方法。

グループII - 瘻孔の除去を目的とした方法であり、唾液の口腔内への流出は目的としない。これには以下の方法が含まれる。

1. 瘻孔開口部を金板、絆創膏で機械的に無血閉鎖する方法、瘻孔をコロジオンで密封する方法、瘻孔周囲の組織にパラフィンを注入する方法。
2. 瘻管に熱または化学作用を与えて瘻管の腔を閉じる方法（温風と深部マッサージの組み合わせ、透熱凝固装置、熱針または熱焼灼器、モノ臭化酢酸、アルコール、ラピスラズリの結晶による瘻管の焼灼、薬物治療とX線療法の組み合わせなど）。
3. 外科的手段による瘻管の盲目的閉鎖の方法：
   • 瘻孔を削り取り、続いて皮膚縫合を施す。
   • 瘻孔を切除し、続いて腺、筋膜および皮膚を縫合する。
   • 筋膜の一部を用いて管または腺の欠損部を閉じ、筋膜の上と皮膚に盲縫合を施す。
   • 瘻管の切除、腺の損傷した領域への巾着縫合、皮膚への盲検縫合を伴う脚の筋膜弁による腺の損傷領域の閉鎖。
   • 瘻管の切除および、除去可能な金属縫合糸を浸漬した筋膜弁による瘻孔開口部の3層閉鎖。
   • 瘻孔の周囲に浸漬巾着縫合を施し、瘻孔上部の皮膚に盲縫合を施す（KP Sapozhkov による）。
   • 浸漬結紮糸による瘻管の結紮：
   • 瘻孔を切開し、盲目的縫合による皮弁で形成する。
   • Serre-AA Limberg 法に従ってプレート縫合と対三角形の皮膚フラップを使用して瘻管を切除するか、Burov 法に従って形成外科手術を行う。

グループ III - 腺の機能を維持し、唾液が口の中に確実に流出するように瘻孔を閉じる方法。

その中にはいくつかのサブグループが区別されます。

1. 唾液が口腔内に流出するための新しい経路（通路）の作成：
   • 熱い鉄またはトロカールで頬を穿刺し、管内にゴムチューブを残す。
   • 頬に絹糸を刺し、管内に残す。
   • ワイヤーループ、絹糸、ゴムバンドを使用して頬の頬骨（頬の軟部組織から）を圧迫しながら頬を二重に穿刺します。
   • 頬の軟部組織の厚みに管を形成し、唾液を外瘻から口と耳へと排出する。
   • プレート縫合で補強した多列シルクドレナージによる管のドレナージ。
   • 金属製または薄いゴム製の（ニップル）チューブを使用して口腔から創傷経路を排液する（AV Klementov による）。
2. 損傷した耳下腺管の完全性の回復：
   • ポリエチレンカテーテル上で管の両端を縫合する。
   • 糸または棒を使用して管の端部を予備的に拡張した後、管の断片を縫合する。
   • 銀線の上で管の部分を縫合する。
   • 管の末梢部分を移動させ、腸線糸を使用して中心部に縫合する。
   • 管の両端を血管縫合糸で縫合する。
3. プラスチック製の手段によるダクト周辺部の修復：
   • 失われた管の部分を顔面静脈の一部で置き換えること。
   • AS Yatsenko-Tiersch 法によれば、遊離皮膚移植により管の欠損部分を置換する。
   • Yu. I. Vernadskyによれば、頬を穿刺し、表皮移植で包まれた弾性ゴムチューブを創傷経路に挿入することにより、口腔への唾液の流出を回復させる。
   • 管の欠損部分を頬の皮膚で置き換えること。
   • GA ヴァシリエフによれば、頬の粘膜から切り取ったさまざまな形の皮弁で管の失われた部分を修復する。
4. 損傷した管の中央部分を縫合して頬の内側の表面まで露出させる。
   • 頬の粘膜の切開部に;
   • 咬筋自体の前縁領域と下顎枝の前にあるノッチを通して;
   • 咬筋自体の後縁と下顎の枝の間の頬の粘膜に;
   • 頬筋に鈍角の通路を形成し、この筋肉の隙間に管の中央部分を縫合する。
   • 管の近位端を頬の粘膜に縫合し、それを２つの半月状の皮弁に予備分割する。
5. 瘻孔口を頬の内面または口腔底まで導く方法：
   • 移動した瘻孔開口部を頬の内面に移植し、この位置で縫合して粘膜に固定する。
   • 瘻孔開口部を顎下管と縫合する。

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耳下腺管または耳下腺小葉の慢性不完全瘻の治療

このタイプの瘻孔の場合、保存的治療と外科的治療の両方が用いられます。

保守的な方法

腺の分泌機能の抑制は、0.1%硫酸アトロピン溶液を皮下注射（0.5 mLを1日2～3回）するか、ベラドンナチンキを経口投与（食前30分に5～8滴）することで達成されます。同時に、穏やかな食事療法も処方されます。

瘻孔へのアルコール注入、5%ヨウ素アルコール溶液の注入、または瘻孔の透熱凝固術。その結果、管の上皮が壊死し、瘻孔周囲に無菌性炎症が発生し、瘻孔壁が癒着します。瘻孔の焼灼は、アトロピンまたはベラドンナチンキの投与と併用する必要があります。

瘻孔の焼灼術。細い眼用プローブの先端を脱脂綿で包み、硝酸銀30%溶液で湿らせ、1回につき2～3回瘻孔管に挿入します。これを1日おきに1週間繰り返します。瘻孔管が非常に狭く、脱脂綿を巻いたプローブを挿入できない場合は、プローブの先端をアルコールランプで加熱し、硝酸銀棒に浸します。次に、瘻孔の腱膜開口部の周囲に巾着縫合を施し、ノッチに絹糸（No. 7またはNo. 8）を通します。次に、銀の薄い層で覆われたプローブの赤く熱した先端を（1回）管に挿入します。透析熱凝固装置の細いワイヤ電極を瘻孔管にできるだけ深く挿入し、電流を2～3秒間流します。

KPサポジコフの手術法

0.5% ノボカインまたはトリメカイン溶液による浸潤麻酔下で、瘻孔の口の周囲の皮膚に楕円形の切開を入れ、そこに細いボタン型プローブを挿入し、それをガイドとして使用して瘻孔管を最大深度まで隔離し、その後、手術の開始時に瘻孔管の切開中に形成された皮膚の楕円形の縁とともに、準備された瘻孔管の組織を切除します。

できた長方形の傷の端から上下に2～3cm後退して、腱膜まで皮膚を切開します。

鋭く曲がった針を用いて、絹糸（No.7またはNo.8）を用いた環状縫合糸を副鼻腔の腱膜開口部周囲の切痕に通し、しっかりと結びます。創傷部には腸線を用いた浸漬縫合糸を、皮膚には静脈（細い釣り糸）を用いた盲縫合糸を施します。腸線縫合と浸漬縫合には、長期使用に耐えるクロム酸系非吸収性腸線を使用することができます。これは、絹糸が化膿した場合、手術の効果が完全に消失してしまうためです。

新鮮不完全瘻の治療

腺管または腺の個々の葉の新鮮な外傷性不完全瘻の場合、AA Limberg (1938) 法または Serre-AA Limberg-Burov 法の 2 つの方法が推奨されます。

1. 瘻孔が比較的小さな傷跡に含まれており、そこから少量の唾液が排出される場合、最も単純な選択肢が使用されます。瘻孔管とともに傷跡を切除し、傷口の縁を動かし、プラスチック縫合糸 1 本と通常の結節縫合糸を皮膚に適用します。唾液の一時的な流出のために、傷跡の下部に縫合しない領域を残します。
2. 瘻孔が耳たぶの下の広い瘢痕部に位置し、対三角形の皮弁をスムーズに動かすことが困難な場合、瘻孔を伴う切除瘢痕部は三角形に似た形状になります。その結果生じた創面は、ブローフ法で混合した皮膚で覆われ、創の角には唾液の流出のための隙間が残されます。
3. 瘻孔が広範囲の瘢痕領域に局在する場合、その経路は瘢痕組織とともに切除され、2つの対向する三角形の皮膚フラップが45°の角度で形成され、唾液の一時的な流出のために傷の下部に小さな隙間が残されます。

したがって、AA Limberg 法または Serre-AA Limberg 法による手術の助けを借りて、好ましい創傷治癒を促進するような生物学的条件を作り出すことが試みられます。第 1 に、術後に唾液が一時的に外部に流出できるようにして、創傷表面の分離 (唾液の蓄積) を防止します。第 2 に、瘢痕組織を完全な深さまで切除し、周囲の正常組織 (特に皮膚) を腺の損傷部分の領域に移動します。第 3 に、術後に唾液分泌を抑制する薬剤を排除します。

記載した方法は、新鮮な外傷性瘻孔、口内への唾液の流出が著しく、手術部位に急性炎症現象がない場合に最も効果的です。

長期間の瘻孔の場合は、浸漬縫合と皮膚上の静脈を用いた盲縫合で手術を完了します。術後は唾液分泌を抑制する薬剤を処方する必要があります。

慢性完全耳下腺管瘻の治療

このタイプの唾液瘻では、特に大きな傷跡のある部分にある場合には、GA Vasiliev、AV Klementov、Yu. I. Vernadsky、SM Solomenny らによる管の形成再建法を使用する必要があります。

GAヴァシリエフの方法

浸潤麻酔下で、瘻管の開口部を耳下腺管の走行に沿って水平方向に円弧状の切開を加えます。手術創の前極が咬筋前縁より1cm前方に位置するようにします。瘻管と耳下腺管に細い眼用プローブを挿入して組織を剥離するのが最適です。

管の中央部分を周囲の組織から切り離し、瘻管が通っている皮膚の隣接部分を切除します。

口腔から頬粘膜にかけて、弓状切開により幅約1cmの舌状皮弁を形成します。この皮弁の基底部は、咀嚼筋の前縁の高さ、歯の咬合線より上になるようにします。皮弁の長さは瘻孔の位置によって異なります。

咬筋自体の前縁と頬の脂肪塊の間に切開（穿刺）を施し、そこから切開した皮弁を頬の傷口に出します。

準備した管の中央端を縦方向に35mm切開し、粘膜弁（P）を薄い猫糸で縫合する。この弁の上皮化面に沿って、細いゴム片（手袋から切り取ったもの）を残し、それを頬粘膜に猫糸で縫合する。

頬の粘膜の欠損部（皮弁が切り取られた部位）は、傷口の端を合わせて、裏返した皮弁が基部（ゴムストリップがある部分）であまりきつく引っ張られないように腸線縫合糸を適用して閉じられます。

外部の傷口を層状にしっかりと縫合し、手術を受けた患者の口腔内の微生物叢が感受性のある抗生物質の溶液を周囲の組織に注入します（感受性は術前に判定します）。

手術後の唾液腺の分泌機能を高めるために、1日3回、1％ピロカルピン溶液を8～10滴経口投与し、最初の3日間は食事の前に耳下腺を軽くマッサージして分泌物をなくすことをお勧めします。

ゴムストリップは、その周囲に上皮管がすでに形成されている12〜14日後に除去されます。

AVクレメントフ法

瘻管と隣接する瘢痕組織を楕円形の切開で切除します。細い（眼科用）メスを用いて口腔内の創傷深部に穿刺を行います。穿孔部にドレナージ用のゴムチューブ（ニップル）を挿入します。

外側の傷は、反対側にある三角形の皮膚の皮弁を動かすことで閉じられます。

ゴムチューブを口腔内の粘膜切開創の縁に2本の絹糸で固定し、創傷内に2週間留置します。この間に人工内瘻孔は上皮化し、その後チューブは抜去されます。

手術後数日間は、食事中にずれた皮弁の下に唾液が溜まることがあります。これを防ぐため、手術後は圧迫包帯を巻き、食事の15～20分前にベラドンナチンキ8～10滴または0.1%硫酸アトロピン溶液を経口投与することをお勧めします。唾液が溜まった場合は、手術部位にナプキンを当て、軽くマッサージしてください。

YIヴェルナツキーの方法

YI Vernadsky法はA.V. Klementov法と類似しています。違いは、第一に、患者の腹部または腕から採取した薄い表皮弁をゴム製のドレナージチューブに（接着剤を用いて）接着することです。この場合、弁の外側（上皮）面がゴムに面します。第二に、この目的のために、細い乳頭チューブではなく、内腔が4～5mmの、より太く硬いチューブを使用します。これにより、唾液がスムーズに口腔内に排出され、チューブに接着された皮膚弁の創傷面が創傷穿刺部にしっかりと密着します。第三に、唾液腺からの排出を観察するために、チューブの先端を口腔から出します。唾液が首や胸に付着するのを防ぐため、チューブの先端に綿ガーゼを装着します。唾液はガーゼに吸収され、そこから徐々に蒸発します。

14～16日後、チューブは抜去されます。この間、新たに形成された管は上皮化し、唾液が自由に通過できるようになります。

このような手術を受けた後、唾液の分泌を促進する薬や、逆に分泌を抑制する薬を処方する必要はありません。抗生物質の予防的投与（筋肉内投与）は必須です。

SM Solomennyiと共著者による方法

この方法は、表皮自家移植片の代わりに静脈自家移植片を使用して管を修復し、腺の排泄管の近位端の断端と端から端まで縫合する（非吸収性縫合材と非外傷性針を使用）という点で、Yu. I. Vernadsky の方法と異なります。

耳下腺管の新鮮な切創の治療

耳下腺管の切創の場合、カザンジャン・コンバース法を用いてその両端を縫合することができます。この方法では、創傷からの出血を止めた後、細い（No.24）ポリエチレンカテーテルを耳下腺管の口から挿入します。創傷から出ているカテーテルの先端を排泄管の近位断片に挿入し、管の断片を合わせて、非外傷性針に付けた細い絹糸で縫合します。その後、顔面の創傷を層ごとに縫合します。