小児の不安障害

ある程度の不安は、子どもの発達において正常な側面です。例えば、1～2歳児の多くは、特に見知らぬ場所で母親と離れることを恐れます。暗闇、怪物、虫、クモへの恐怖は、3～4歳児によく見られます。内気な子どもは、新しい状況に初めて直面すると、恐怖や拒絶反応を示すことがあります。怪我や死への恐怖は、年齢の高い子どもによく見られます。年長児や青年は、クラスで本を紹介する際に不安を感じることがよくあります。このような問題は、障害の兆候とみなすべきではありません。しかし、これらの正常な不安の兆候が著しくなり、正常な機能が著しく損なわれたり、子どもが重度のストレスを経験したりする場合は、不安障害の可能性を考慮する必要があります。

疫学

小児期の様々な時期に、約10～15%の子供が不安障害（例：全般性不安障害、分離不安、社会恐怖症、強迫性障害、限局性恐怖症、急性ストレス障害および心的外傷後ストレス障害）に悩まされます。すべての不安障害に共通するのは、恐怖、心配、不安といった状態が子供の生活を著しく乱し、その原因となった状況とは釣り合いが取れないほど強いことです。

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原因 子供の不安障害

不安障害の原因は遺伝的基盤に基づいていますが、心理社会的経験によって大きく変化します。遺伝様式は多遺伝子性で、現在までに特定されている遺伝子はごくわずかです。不安を抱える親は不安を抱える子供を持つ傾向があり、それが子供の問題を通常よりも悪化させる可能性があります。たとえ普通の子供であっても、不安を抱える親の前では冷静さを保つのが難しく、遺伝的に不安になりやすい子供にとっては、これはさらに大きな問題となります。不安障害の治療効果は、親の治療と子供の治療を併用することで得られる症例が30%に上ります。

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症状 子供の不安障害

おそらく最も一般的な症状は、登校拒否です。「登校拒否」という言葉は、現在では「学校恐怖症」という言葉に取って代わられています。学校に対する真の恐怖感は極めて稀です。登校拒否をする子どもの多くは、分離不安、社会恐怖症、パニック障害、あるいはこれらの組み合わせを抱えていると考えられます。特定の恐怖症を持つ子どもにも、登校拒否が見られることがあります。

子どもの中には、不安を直接訴える子もいます。例えば、「もう二度と会えないのが怖い」（分離不安）や「子供たちに笑われるのが怖い」（社会恐怖症）など、何かを心配しているという表現です。一方で、多くの子どもは不快感を身体的な訴えとして訴えます。例えば、「お腹が痛いから学校に行けない」などです。このような訴えは、子どもが本当のことを言っている場合が多いため、混乱を招くことがあります。不安障害のある子どもは、胃のむかつき、吐き気、頭痛などの症状を呈することがよくあります。

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診断 子供の不安障害

診断は特定の不安障害によって異なります。

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処理 子供の不安障害

小児の不安障害は、行動療法（不安誘発因子への曝露と反応妨害法）を用いて治療されますが、薬物療法と併用される場合もあります。行動療法では、小児を不安を誘発する状況に体系的に配置し、その強度を徐々に変化させます。小児が不安を誘発する状況に留まるように支援することで（反応妨害法）、治療は小児が徐々にそのような状況に影響を受けにくくなり、不安を軽減します。行動療法は、小児の発達に精通した経験豊富なセラピストが、これらの原則を個々の患者に合わせて調整することで、最も効果的です。

軽度の場合には、通常は行動療法だけで十分ですが、重度のケースや、小児行動療法を専門とする経験豊富なセラピストがいない場合は、薬物療法が必要になる場合があります。薬物療法が必要な場合、通常は選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が第一選択薬となります。

ほとんどの小児は、合併症なく SSRI 療法に耐えます。まれに、胃の不快感、下痢、または不眠症が起こることがあります。一部の小児では、興奮や脱抑制などの行動上の副作用が起こります。少数の小児は SSRI に耐えられませんが、その場合にはクロミプラミンやイミプラミンなどのセロトニン作動性三環系抗うつ薬が代替薬として受け入れられます。どちらも就寝前に経口で 25 mg の開始量から投与され、多くの場合これで十分です。より高用量が必要な場合は、血清中の薬物濃度と心電図をモニタリングする必要があります。血中濃度は 225 ng/mL を超えてはなりません。濃度が高いと、治療効果が比較的わずかにしか増加しないのに、副作用のリスクが高まることが多いためです。薬物の吸収と代謝には大きなばらつきがあるため、治療レベルを達成するために必要な用量も大きく異なります。場合によっては、副作用を軽減するために 2 回または 3 回に分割して投与する必要があります。

年長児および青年期に使用されるSSRI

準備	開始用量	維持量	コメント
シタロプラム	20mgを1回	1日1回40mg	エスシタロプラム類似体
エスシタロプラム	10mgを1回	1日1回20mg	SSRIの中で最も選択性の高い
フルオキセン	10mgを1回	1日1回40mg	半減期が長い。最も刺激の強いSSRI。一部の患者では薬物蓄積が起こる可能性がある。
フルボキサミン	50mgを1回	1日2回100mg	カフェインやその他のキサンチンのレベルが上昇する可能性がある
パロキセチン	10mgを1回	1日1回50mg	すべてのSSRIの中で最も顕著な鎮静効果があり、一部の患者では離脱症状が現れる可能性がある。
セルトラリン	25mgを1回	1日1回50mg	FDAが6歳未満の小児の強迫性障害の治療薬として承認

¹脱抑制や興奮などの行動面の副作用が現れることがあります。これらの副作用は通常、軽度から中等度です。行動面の副作用を管理するには、通常は用量を減らすか、類似の薬剤に変更するだけで十分です。まれに、攻撃性や自殺行動などの重度の副作用が現れることがあります。これらの副作用は特異体質であり、どの抗うつ薬を使用しても、また治療中のどの時期にも発生する可能性があります。したがって、これらの薬剤で治療を受ける小児および青年は、綿密な経過観察を受ける必要があります。

投与量の範囲は概算です。治療効果と副作用には大きなばらつきがあるため、必要な場合にのみ開始用量を超えてください。この表は、薬剤の使用に関する完全な情報に代わるものではありません。

予測

予後は、重症度、適切な治療の有無、そしてお子さんの回復力によって左右されます。多くの場合、お子さんは成人期以降も不安症状に苦しみます。しかし、早期に治療を受ければ、多くのお子さんが恐怖をコントロールする方法を学ぶことができます。

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