全般性不安障害

全般性不安障害は、複数の出来事や活動について、6ヶ月以上にわたりほぼ毎日、過度の心配や不安を感じる症状です。原因は不明ですが、アルコール依存症、うつ病、パニック障害の患者によく見られます。診断は病歴と身体診察に基づきます。治療は心理療法、薬物療法、またはその両方で行われます。

疫学

全般性不安障害（GAD）は非常に一般的な疾患で、毎年人口の約3%が罹患しています。女性は男性の2倍の頻度で罹患します。GADは小児期または青年期に発症することが多いですが、他の年齢でも発症することがあります。

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全般性不安障害の症状

不安の直接的な引き金は、他の精神障害（パニック発作の予期、人前での不安、汚染への恐怖など）ほど明確に定義されておらず、患者は多くのことを心配し、不安は時間とともに変動します。一般的な懸念事項としては、仕事上の約束、金銭、健康、安全、車の修理、日常的な責任などがあります。『精神障害の診断と統計のマニュアル第4版』（DSM-IV）の基準を満たすには、患者は落ち着きのなさ、疲労、集中困難、易刺激性、筋緊張、睡眠障害のうち3つ以上の症状を有する必要があります。経過は通常、変動性または慢性であり、ストレスの時期に悪化します。GAD患者のほとんどには、うつ病エピソード、限局性恐怖症、社会恐怖症、パニック障害など、1つ以上の併存する精神障害もあります。

全般性不安障害の臨床症状と診断

A. 数多くの出来事や活動（仕事や学校など）について、少なくとも 6 か月間にわたってほとんどの時間にわたって過度の心配や不安（不安な予感）が続くこと。

B. 不安は自発的にコントロールするのが難しい。

B. 不安や心配には、以下の 6 つの症状のうち少なくとも 3 つが伴います (少なくとも一部の症状は過去 6 か月間のほとんどの期間に渡って現れています)。

1. 不安、緊張感、精神崩壊寸前。
2. 急速な疲労。
3. 集中力が低下する。
4. イライラ。
5. 筋肉の緊張。
6. 睡眠障害（寝つきが悪く、睡眠を維持するのが難しい、眠りが浅い、睡眠の質に満足できない）。

注意: 子供の場合は症状の 1 つだけが現れる場合があります。

D. 不安や心配の焦点は、他の障害に特徴的な動機に限定されません。例えば、不安や心配は、パニック発作の存在（パニック障害の場合）、人前で気まずい状況に陥る可能性（社会恐怖症の場合）、感染症の可能性（強迫性障害の場合）、家を離れていること（分離不安障害の場合）、体重増加（神経性無食欲症の場合）、多くの身体的愁訴の存在（身体化障害の場合）、危険な病気を発症する可能性（心気症の場合）、精神的外傷性出来事の状況（心的外傷後ストレス障害の場合）など、特定の状況にのみ関連しているわけではありません。

D. 不安、落ち着きのなさ、身体症状が臨床的に重大な不快感を引き起こしたり、患者の社会的、職業的、またはその他の重要な領域での生活を妨げたりします。

E. 障害は、外因性物質（依存性物質や薬物を含む）や一般的な疾患（例えば、甲状腺機能低下症）の直接的な生理作用によって引き起こされるものではなく、感情障害、精神病性障害の発生にのみ観察されるものではなく、一般的な発達障害に関連するものでもありません。

全般性不安障害の経過

全般性不安障害の症状は、一般開業医の診察を受ける患者によく見られます。典型的には、漠然とした身体的症状（疲労、筋肉痛や緊張、軽度の睡眠障害など）を呈します。前向き疫学研究のデータが不足しているため、この疾患の経過について確実なことは言えません。しかし、後ろ向き疫学研究によると、ほとんどの患者は診断される前から何年も症状を抱えていたことから、全般性不安障害は慢性疾患であることが示唆されています。

全般性不安障害の鑑別診断

他の不安障害と同様に、全般性不安障害は、精神疾患、身体疾患、内分泌疾患、代謝疾患、神経疾患と鑑別する必要があります。さらに、診断を確定する際には、パニック障害、恐怖症、強迫性障害、心的外傷後ストレス障害といった他の不安障害との併発の可能性も念頭に置く必要があります。全般性不安障害の診断は、併存する不安障害がなく、一連の症状がすべて認められた場合に下されます。しかし、他の不安障害が存在する状況下で全般性不安障害を診断するには、不安や心配が他の障害に特徴的な状況や話題の範囲に限定されないことを確認する必要があります。したがって、正しい診断には、他の不安障害を除外するか、他の不安障害が存在する状況下で全般性不安障害の症状を特定することが含まれます。全般性不安障害の患者はしばしば重度のうつ病を発症するため、うつ病も除外し、全般性不安障害と適切に鑑別する必要があります。うつ病とは異なり、全般性不安障害では、不安や心配は情動障害と関連していません。

病態生理学。不安障害の中でも、全般性不安障害は最も研究が進んでいません。この情報不足は、過去15年間でこの疾患に対する見方が劇的に変化したことが一因です。この間、全般性不安障害の境界は徐々に狭まり、パニック障害の境界は拡大しました。病態生理学データの不足は、孤立性の全般性不安障害の治療のために精神科医に紹介される患者が稀であるという事実によっても説明されます。全般性不安障害の患者は通常、情動障害と不安障害を併発しており、孤立性の全般性不安障害の患者が疫学研究で特定されることはほとんどありません。そのため、多くの病態生理学研究は、むしろ、全般性不安障害との併発が特に多いパニック障害やうつ病などの併発性情動障害や不安障害と全般性不安障害を区別するためのデータを得ることを目的としています。

系譜学的研究。一連の双子研究および系譜学的研究により、全般性不安障害、パニック障害、および大うつ病の間には相違点が明らかになった。これらの研究結果は、パニック障害は全般性不安障害やうつ病とは異なる形で家族内で伝染することを示唆しているが、後者2つの疾患間の相違点は明確ではない。成人女性の双子を対象とした研究データに基づき、研究者らは全般性不安障害と大うつ病は共通の遺伝的基盤を有しており、それが環境要因の影響下でいずれかの疾患として発現すると示唆した。また、研究者らはセロトニン再取り込みトランスポーターの多型性と神経症傾向の程度との間に関連があることも明らかにした。神経症傾向は、大うつ病および全般性不安障害の症状と密接に関連している。小児を対象とした長期前向き研究の結果もこの見解を裏付けた。小児の全般性不安障害と成人の大うつ病との関連は、小児のうつ病と成人の全般性不安障害、小児と成人の全般性不安障害、小児と成人の大うつ病との関連に劣らず密接であることが判明した。

パニック障害との違い。パニック障害と全般性不安障害における神経生物学的変化を比較した研究は数多くあります。これら2つの状態の間には多くの相違点が特定されていますが、どちらも精神的に健康な人の状態とは同一のパラメータにおいて異なります。例えば、乳酸投与または二酸化炭素吸入に対する不安誘発反応の比較研究では、全般性不安障害ではこの反応が健康な人と比較して増強されていることが示され、パニック障害は全般性不安障害とは呼吸困難がより顕著な点のみが異なります。したがって、全般性不安障害患者における反応は、身体症状を伴う高レベルの不安を特徴としていましたが、呼吸機能障害とは関連していませんでした。さらに、全般性不安障害患者では、パニック障害や大うつ病と同様に、クロニジンに対する成長ホルモン分泌曲線の平滑化、心拍間隔の変動性の変化、セロトニン作動性神経系の活動指標の変化が明らかになりました。

診断

全般性不安障害は、本人を不安にさせる現実の出来事や状況について、頻繁または持続的に生じる恐怖や心配を特徴としますが、その恐怖や心配は明らかに過剰です。例えば、学生は試験を恐れることがよくありますが、十分な知識を持ち、常に高い成績を収めているにもかかわらず、不合格の可能性を常に心配している学生は、全般性不安障害の可能性があります。全般性不安障害の患者は、自分の恐怖が過剰であることに気づいていないかもしれませんが、重度の不安は不快感を引き起こします。全般性不安障害と診断するには、上記の症状が少なくとも6ヶ月間頻繁に観察され、不安が制御不能であり、6つの身体的または認知的症状のうち少なくとも3つが検出される必要があります。これらの症状には、落ち着きのなさ、急速な疲労感、筋肉の緊張、不眠症が含まれます。不安による恐怖は、多くの不安障害に共通する症状であることに留意する必要があります。したがって、パニック障害の患者はパニック発作について、社会恐怖症の患者は社会との接触の可能性について、強迫性障害の患者は強迫的な考えや感覚について不安を感じます。全般性不安障害における不安は、他の不安障害よりも全般的な性質を帯びています。全般性不安障害は小児にも認められます。小児におけるこの疾患の診断には、診断基準に規定されている6つの身体症状または認知症状のうち1つでも認められれば十分です。

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全般性不安障害の治療

抗うつ薬には選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）（例、パロキセチン、開始用量20mg、1日1回）、セロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（例、ベンラファキシン徐放性、開始用量37.5mg、1日1回）、三環系抗うつ薬（例、イミプラミン、開始用量10mg、1日1回）などがあり、これらは効果的ですが、少なくとも数週間使用した後にのみ効果が現れます。ベンゾジアゼピン系薬剤も低用量から中等用量であれば効果的であることが多いですが、長期使用は通常、身体依存につながります。治療戦略の1つとして、最初にベンゾジアゼピン系薬剤と抗うつ薬を併用する方法があります。抗うつ薬の効果が現れたら、ベンゾジアゼピン系薬剤を徐々に減量します。

ブスピロンも、1日2～3回、5mgの初期投与で効果を発揮します。ただし、効果が現れ始めるまでには少なくとも2週間は服用する必要があります。

心理療法は、多くの場合認知行動療法であり、支持療法と問題解決型のいずれかになります。リラクゼーションとバイオフィードバックは、ある程度の効果がある可能性がありますが、その有効性を裏付ける研究は限られています。