トロサ・ハント症候群

上眼窩裂症候群、病的眼筋麻痺 - これらはすべて、上眼窩裂内の構造の病変であるトロサ・ハント症候群に他なりません。この病変は通常、眼窩血管（動脈および静脈）、神経線維（動眼神経、滑車神経、外転神経、三叉神経第1枝）、そして近傍の海綿静脈洞に影響を及ぼします。この疾患は比較的まれであり、病理診断が非常に困難な疾患に分類されます。[ 1 ]

疫学

トロス・ハント症候群は、それほど古くない、約70年前に発見されました。スペインの神経科医E.トロスによって研究されました。数年後、イギリスの眼科医W.ハントによって研究が補足されました。この医師・研究者の名前が、この症候群の名称の由来となっています。

トロサ・ハント症候群は男女ともにほぼ同数に発症します。病理は通常片側性で、左右どちらかに同頻度で発症します。両側性症候群の可能性はありますが、まれにしか発症しません。

患者の平均年齢は50歳です。一般的に、トロサ・ハント症候群は15歳から85歳の間で発症します。患者の多くは高齢者層に属し、複数の心血管疾患と加齢に伴う組織の変化が病気の発症を促します。

この疾患の最も一般的な症状は、典型的な片頭痛発作の発現です。片側に突然、脈打つような「撃つような」または「ねじれるような」頭痛が起こり、眼窩への放散痛を伴います。トロサ・ハント症候群は典型的な特異的症状を欠くため、その病態はしばしば「神経学的カメレオン」と呼ばれます。診断は複雑で、他の多くの疾患との鑑別が必要です。

トロサ・ハント症候群の患者は、地域や季節を問わず、世界各地で定期的に発見されています。発生率は人口100万人あたり0.3～1.5人です。[ 2 ]

原因 トロサ・ハント症候群

トロサ・ハント症候群の発症原因を調査する過程で、科学者たちは以下の事実を発見しました。

• ほとんどの場合、この病気は海綿静脈洞の外壁の免疫炎症によって引き起こされます。
• いくつかの症例では、原因は血管奇形、脳の腫瘍過程（原発性および続発性）、局所性頭蓋硬膜炎、眼窩筋炎、結節性動脈周囲炎、および海綿静脈洞の血栓形成であった。
• 患者の約 30% では障害の原因を特定できないため、特発性トロサ・ハント症候群と診断されました。

これらの想定される理由をさらに詳しく考えてみましょう。

• この症候群の自己免疫性発症は、低体温、最近の感染症、そして深刻なストレスと関連しています。自己免疫性疾患は、急性発症、再発性、グルココルチコステロイド療法の高い有効性が特徴です。この疾患は男性に最も多く発症します。
• 非代償性動脈性高血圧症では、血管奇形がしばしば発生します。女性に多く見られます。この病気は急性に発症し、痛みは中等度で、眼球突出や眼浮腫はほとんど見られません。
• トロサ・ハント症候群の発症につながる腫瘍過程のうち、最も一般的なものは原発性脳腫瘍、肺、気管支、前立腺に原発巣がある転移性腫瘍、または皮膚黒色腫の転移でした。
• 局所性頭蓋硬膜炎は、脳および髄膜の全般的な徴候を欠き、眼球突出を伴わない急性発症症候群です。診断は生検による形態学的検査によって確定されます。
• 眼窩筋炎は亜急性の発症を引き起こし、激しい痛み、眼球突出、顕著な眼浮腫、複視を伴います。
• 海綿静脈洞血栓症は全眼筋麻痺を引き起こします。診断は磁気共鳴画像法によって確定されます。
• 結節性動脈周囲炎は、発症から数か月後にトロサ・ハント症候群の発症を引き起こす可能性があります。

多くの場合、病態形成の根底には自己免疫メカニズムがあり、これは多くの専門家によって証明されています。自己免疫性は、特に以下の要因によって示されます。

• 再発コース;
• 消化器疾患;
• 脳脊髄液中のタンパク質-細胞解離および脳脊髄液と血清中の炎症性サイトカインレベルの上昇が起こる。[ 3 ]

危険因子

科学者たちはまだトロサ・ハント症候群の正確な原因を特定していません。しかし、この障害の発症に影響を与える特定の要因を特定することに成功しました。

• 自己免疫疾患全般に対する遺伝的素因。家族の一人が自己免疫疾患を患っている、または現在患っている場合、他の親族も同様の、あるいは同様の発症メカニズムを持つ他の病状を有する可能性があります。この要因は依然として仮説の域を出ず、更なる研究と証拠が必要です。
• 食習慣、環境条件、水質、産業上の危険などの環境要因。
• 深刻なストレス状況、頻繁なストレスおよび精神的感情的ショック、強力なホルモンの変化（妊娠、更年期などを含む）。
• 肝炎、ヘルペスウイルス感染症、サイトメガロウイルス感染症などの長期慢性感染症。
• 低体温、放射線、その他の強い刺激物や損傷要因。

病因

トロサ・ハント症候群の発症機序は完全には解明されていません。決定的な役割を担っているのは自己免疫反応です。多くの科学者は、ウイルスや微生物の感染、ストレスの多い状況、放射線は、単に誘発因子として作用するだけだと考えています。病原性微生物の体内への侵入とトロサ・ハント症候群の発症との関連を示す確固たる証拠はありません。しかしながら、肉芽腫の形成に寄与する自己免疫過程へのサイトメガロウイルスの関与が疑われています。[ 4 ]

病態は、海綿静脈洞の外壁、内頸動脈の海綿静脈洞下または海綿静脈洞上壁の領域に局所的な肉芽腫性炎症過程が出現し、狭窄を引き起こすことによって引き起こされます。また、体液性免疫および細胞性免疫の障害も重要な役割を果たします。この症候群の体液性免疫側は、プロテアーゼ-3、ミエロペルオキシダーゼ、およびエンドトキシンに結合する特異的膜タンパク質に対する抗好中球細胞質抗体の形成増加と関連しています。おそらく、細胞質抗体は既存の好中球を刺激し、その結果、好中球は「標的」臓器を攻撃します。特に、炎症過程は海綿静脈洞の外壁で発生します。

細胞の変化もトロサ・ハント症候群の発症に関与しています。これは、肉芽腫におけるTリンパ球、マクロファージ、および形質細胞の優位性によって証明されます。

非常に活性な内皮構造と抗炎症性サイトカインに関する情報があり、これは病気の進行が慢性化する傾向があることを示しています。

孤立した症例では、海綿静脈洞の外壁領域に局所的な壊死性変化が認められました。

症状 トロサ・ハント症候群

トロサ・ハント症候群の特徴的な症状は、患者にとって突然かつ予期せず現れます。主な症状は以下の通りと考えられています。

• 眼窩周辺の激しい痛み、非常に不快で、穴があくような痛みが前頭部から眉間、目、さらには頭全体に広がります。
• 痛みの発現後に発見される複視。視覚的に集中して物体を観察することが極めて困難になります。
• 眼球運動機能障害、いわゆる眼筋麻痺は、主に片側性です。病理学的過程の重症度と病変の範囲に応じて、症状の程度は様々です。
• 結膜浮腫。
• 眼球の前方変位（眼球突出、眼球が「突出する」状態）。
• 片眼の視軸が横に偏向する斜視は、片側神経損傷の典型的な症状です。
• 全般的な健康状態の悪化、体温のわずかな上昇、衰弱、イライラ。

臨床像は徐々に進行し、症状は変化し悪化しますが、現れた時と同じように突然消失することもあります。しかし、必要な治療を受けない場合、トロサ・ハント症候群は再発として再び現れます。

神経症状は、疼痛過程の局所的な局在によって引き起こされます。疼痛は、動眼神経幹付近を通る三叉神経第1枝の刺激によって生じ、眼窩、額、こめかみ、鼻の付け根などの部位に認められます。疼痛の強さは中等度から重度まで様々です。

非典型的な症状が現れる可能性があり、痛みがないことが特徴的です。これは、病変が第5対の耳石が海綿静脈洞に入る前に限局している場合に観察されます。

眼球運動障害は通常、直視時に複視として現れます。

疼痛が眼窩頂点部に限局している場合、視力検査の異常と併発する神経症状がしばしば認められます。その結果、視神経乳頭の浮腫または萎縮が起こり、中心暗点がしばしば観察されます。眼球突出（眼球の突出）や結膜浮腫（結膜浮腫）が生じる可能性があり、これらは眼球後組織の浸潤性変化と眼窩からの静脈流出障害によって引き起こされます。

最初の兆候

トロサ・ハント症候群はこれまで十分に研究されていないため、科学者たちはこの病態の発症メカニズムの解明に取り組んでいます。国際神経学会が定めた基準を考慮すると、脳MRIまたは生検で海綿静脈洞外壁に肉芽腫が検出された場合、トロサ・ハント症候群の診断は正当化されます。

この症候群の診断基準として認められている兆候のリストは次のとおりです。

• 片方の眼窩に「つまむような」または「ひねるような」痛みが生じ、その後、筋肉の麻痺（眼筋麻痺）が発症する。
• 動眼神経、三叉神経第1枝および動脈周囲神経叢の複合病変。
• 数日（または1～2週間）にわたる臨床像の悪化。
• 自然寛解の可能性（場合によっては欠陥が残存する）
• 数か月または数年後に症候群が再発する可能性。
• 全身状態は変化なし、頸動脈洞の外側に病変なし。
• コルチコステロイド療法による肯定的な効果の存在。

2003 年に提案された、同様の診断特徴リストがもう 1 つあります。このリストによると、トロサ ハント症候群は、海綿静脈洞、上眼窩裂、眼窩内の肉芽腫組織の増殖の結果であると考えられています。

• 眼窩領域の片側の痛みが 1 回以上発生し、数週間治療しなくても治まる。
• 麻痺の形での脳神経（III、IV、またはVI）の損傷、磁気共鳴画像法または生検によって確認された肉芽腫の存在。
• 疼痛症候群と同時、または疼痛症候群発症後14日以内に麻痺が出現すること。
• コルチコステロイド療法開始から3日以内に麻痺および疼痛症候群が消失する。

フォーム

トロサ・ハント症候群では、左側と右側がほぼ同じ頻度で影響を受けるため、病状は左側性または右側性に分けられます。

この病気は通常片側性です。両側性病変が観察されるのは極めてまれなケースのみです。

病気の臨床像は以下の段階を経て進行します。

• 急性または亜急性で、最近のウイルス感染症、低体温、血圧の急激な上昇の後に、時には明らかな理由なく起こる。
• 症状が徐々に増加し、周期的に悪化する慢性再発性疾患です。

さらに、トロサ・ハント症候群には次のような特徴がある場合があります。

• 上眼窩裂を通過するすべての神経が損傷され、完全に消失する。
• 不完全で、さまざまな組み合わせで神経 VI、IV、III 対および V 対の I 枝の病理学的プロセスに関与します。

副鼻腔に関しては、トロサ・ハント症候群の前部型、中部型、後部型を区別することができます。

合併症とその結果

トロサ・ハント症候群は、激しい痛みを伴い、睡眠不足、感情面および精神面の障害を引き起こします。患者はイライラし、情緒不安定になります。必要な治療が行われない場合、これらの症状に加えて神経症が発現する可能性があります。抑うつ状態、神経衰弱、心気症などが発症します。労働能力は著しく低下し、患者は引きこもり状態になります。

トロサ・ハント症候群の特徴は、自己免疫疾患によく見られる再発性疾患です。寛解期間の長さは大きく異なり、無症状期間の記録では最長11年が報告されています。治療後は再発のリスクが大幅に低下します。たとえ増悪が起こったとしても、その程度は軽度です。

診断 トロサ・ハント症候群

トロサ・ハント症候群の症状は他の一般的な疾患の症状と非常に類似しているため、医師がすぐに診断を下すことはしばしば困難です。多くの場合、神経科医、眼科医、内分泌科医、腫瘍科医、脳神経外科医など、複数の専門医による追加診察が必要になります。

第一段階では、悪性疾患、動脈瘤、髄膜炎などを除外する必要があります。

トロサ・ハント症候群は、ほとんどの場合、除外診断によって診断されます。患者は、他の可能性の高い疾患を除外するために、一連の検査を受けます。以下の検査が必要です。

• 詳細な血液画像;
• 甲状腺のホルモン機能の研究。
• 血液中の総タンパク質レベルの研究（タンパク質代謝の質を評価するため）
• 脳脊髄液分析。
• 機器診断では、次の診断手順を実行します。
• 脳および眼窩領域の磁気共鳴画像（造影剤ありおよびなし）
• 磁気共鳴血管造影検査
• デジタルサブトラクション血管造影（静脈サブトラクション血管造影）
• 造影剤ありとなしのコンピューターによる脳および眼窩断層撮影。

ガドリニウム造影MRIはTHSの評価に最適な検査法であり、上眼窩裂から眼窩頂点に至る眼窩上皮の異常な拡大および造影効果を証明できる。T1強調画像およびT2強調画像で報告されているMRI所見は、極めて多様で非特異的である。MRIは診断において重要な役割を果たし、眼窩上皮腫に伴う他の一般的な病変を除外するのに役立ち、本疾患の組織病理学的確定診断を得る唯一の方法であるSC生検などの侵襲的な高リスク処置の必要性を回避する。[ 5 ]

これらの検査は、海綿静脈洞、上眼窩裂、または眼窩頂点における炎症過程の痕跡を特定するのに役立ちます。脳神経麻痺がない場合、断面画像において眼窩領域の炎症痕跡が認められる場合、予後はより良性であると考えられます。

トロサ・ハント症候群の疑いがある患者の中には、癌の可能性を除外するために生検を受けるよう勧められる人もいます。

差動診断

臨床実践では、多くの身体的および神経学的病理において同様の症状が存在する可能性があることが示されています。

• 髄膜または海綿静脈洞の外壁に影響を与える微生物、ウイルス、真菌の炎症プロセスにおいて;
• 脳および眼窩内の腫瘍過程 - 例えば、下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫、神経鞘腫、蝶形骨翼の髄膜腫、脳転移または眼窩転移。
• 血管奇形、特に静脈動脈瘤、頸動脈海綿静脈洞瘻など、また内頸動脈の枝の解離の場合。
• 血栓症、海綿静脈洞の嚢胞形成、リンパ腫の場合;
• サルコイドーシス、眼窩筋炎（眼の筋肉）、ウェゲナー肉芽腫症（多発血管炎性肉芽腫症）、眼性片頭痛、および一部の血液病変に使用されます。

鑑別診断では、調査、診察、臨床検査、機器による研究の結果に基づいて、上記のすべての疾患を発症する可能性を検討します。

多くの場合、トロサ・ハント症候群は以下の病状と区別する必要があります。

• 血栓による海綿静脈洞の閉塞;
• ロション・デュヴィニョー症候群;
• 後蝶形骨間隙症候群（ジャコット症候群）
• 三叉神経傍レーダー症候群;
• 頭蓋多発神経障害。

処理 トロサ・ハント症候群

トロサ・ハント症候群は、コルチコステロイドホルモン剤を用いた免疫抑制療法に良好な反応を示します。これらの薬剤は、免疫系の攻撃的な反応と、それが体組織に及ぼす損傷を抑制することができます。

最も一般的に処方される薬剤は、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン、コルチゾン、または既知の自己免疫疾患の治療において良好な効果を示した代替薬剤です。ステロイドの有効性は、抗酸化メカニズム、および/または高用量投与による患部の浮腫およびそれに続く虚血の軽減能力に関連していると考えられます。[ 6 ]

コルチコステロイドに加えて、鎮痛剤と抗けいれん剤の使用が適切です。複合マルチビタミン製剤の服用は必須です。

医師の指示と勧告をすべて厳守すれば、トロサ・ハント症候群の痛みを伴う症状はすぐに緩和されます。患者は2日目か3日目頃には健康状態の顕著な改善に気づきます。ほとんどの場合、労働能力は維持されます。[ 7 ]

ホルモン薬の最適な投与量と服用頻度は、個々の患者ごとに決定されます。プラセボ対照試験の実施が非常に困難であることから、一般的に受け入れられている治療計画は存在しません。このことが、この症候群の有病率の低さに関係しています。多くの場合、高用量のコルチコステロイドが推奨されますが、比較的少量の薬剤（例えば、プレドニゾロンを1日あたり0.5 mg / kg未満で使用するなど）で効果があった症例もあります。現在、トロサ・ハント症候群で使用されるプレドニゾロンの平均量は、1日あたり1～2 mg / kgです。

おおよその治療計画：

• メチルプレドニゾロン（ソルメドロン1000）を等張塩化ナトリウム溶液250mlとパナンジン（10.0）とともに5日間毎日点滴静脈内投与する。
• 細胞代謝の正常化のためのミルドロネート500 mgを10日間毎日静脈内ジェット注射する。
• 神経筋線維に沿ったインパルス伝達を改善するニューロミジン、1日3回20mgを経口投与。
• 神経インパルスの伝達およびベンゾジアゼピン受容体の刺激に対する阻害効果を高めるためにクロナゼパム 2 mg を経口投与するか、または就寝前にトリレプタル 150 mg を経口投与します。

高用量のプレドニゾロンを用いたグルココルチコステロイド療法の長期コースを処方することは可能である。[ 8 ]

防止

トロサ・ハント症候群の発症を事前に予防することはできません。少なくとも、この疾患の原因がまだ明確に特定されていないことがその理由です。前頭部や眼窩の頻繁な痛み、複視、眼筋の衰弱など、痛みを伴う症状が認められた場合は、できるだけ早く適切な専門医に連絡し、詳細な診断を受ける必要があります。

二次予防は、すでにトロサ・ハント症候群と診断された患者の再発を予防することを目的としています。予防措置の重要なポイントは以下のとおりです。

• 定期的な医療相談、診断手順、専門外来モニタリング。
• 定期的なコルチコステロイド療法;
• 免疫システムを強化し、適切な状態を維持します。

病気の人は皆、ストレスの多い状況を避け、体内の炎症プロセスを速やかに治療するよう努めるべきです。

予測

トロサ・ハント症候群の予後は良好と考えられています。コルチコステロイド療法への反応は良好で、自然寛解例も多く見られますが、一部の患者では損傷した眼筋の機能障害という形で後遺症が残ります。治療せずに放置すると、その後再発します。治療を受けた患者でも、約35%の症例で再発が認められます。[ 9 ]

治療コースの終了後、通常は労働能力が回復します。しかし、これは正しく診断された疾患に当てはまり、症候群の「仮面」の下で発症する他の病態には当てはまりません。[ 10 ]

障害が認められるのは稀な症例に限られます。頻繁な増悪が認められる場合にのみ、第3グループの障害に分類されます。困難な症例では、患者は視覚負荷を伴わない軽作業に転属されます。トロサ・ハント症候群が持続性再発性の場合は、眼球運動機能障害と複視のため、車両の運転は推奨されません。